降低腹部手術患者圍術期非計劃性低體溫發生率*

——許 倩 許瑞華* 馮金華 范美齡

1 主題選定

圈員結合臨床實際，積極提出相關主題，從重要性(22%)、迫切性(22%)、圈能力(21%)、上級重視程度(16%)、達成性(19%)五方面，依照“5-3-1”評分法，對提出主題進行評分，選出得分最高的“降低腹部手術患者圍術期非計劃性低體溫發生率”為本次活動主題。

名詞定義：(1)非計劃性低體溫(Inadvertent Perioperative Hypothermia，IPH)。即患者在院期間意外發生的對機體有害的體溫下降(36℃以下)，不包括治療性低體溫或在發生惡性高熱時對患者進行的降溫。(2)圍術期。指從患者決定接受手術治療開始直至手術治療后基本康復的全過程。根據IPH發生高危時段，在本活動中將時間界定為術晨至術后24 h。(3)核心體溫。即機體深部重要臟器溫度，本活動中指使用無線體溫傳感器測量的腋窩溫度。

衡量指標：腹部手術患者圍術期IPH發生率=腹部手術患者圍術期IPH發生例數÷腹部手術患者總例數×100%。

選題背景：國外有研究報道，圍術期非計劃性低體溫發生率為25%～72%，甚至高達90%[1]。國內研究顯示，IPH發生率約為44.3%[2]；在非低溫治療手術類型中，腹部手術圍術期IPH發生率高達50%以上，明顯高于婦產科、骨科等[3-4]。多項文獻報道稱，術前、術中、術后均有IPH發生風險，可導致麻醉復蘇延遲、傷口感染、心功能紊亂、凝血功能異常、寒戰等多種不良結局，甚至增加患者死亡率[2,5]。美國、英國、德國等均已發布適宜本國國情的IPH防護指南，我國尚無成熟的IPH防護指南[3-4]。因此，有必要探究適合我國國情的腹部手術患者圍術期IPH防護方案，以規范推進臨床實踐，提升醫療護理服務質量。

2 活動計劃擬定

圈員繪制甘特圖，遵循PDCA規范制定活動計劃表。其中，P階段所占時長為29.6%，D階段所占時長為40.8%，C階段所占時長為18.5%，A階段所占時長為11.1%。

3 現況把握

3.1 相關流程分析

按照傳統體溫監測與管理流程繪制流程圖，找出圍術期體溫監測、圍術期保溫策略實施及保溫設備使用三大查檢重點。見圖1。

圖1 體溫監測與管理流程分析

3.2 現況查檢

結合文獻和前期調查發現，IPH未識別、保溫措施單一、醫護知識缺乏、體溫監測方案不合理、禁食時間長和患者焦慮等是腹部手術患者圍術期IPH發生的相關因素，據此制定查檢表進行現場查檢。納入標準：(1)腹部手術；(2)無溝通障礙。排除標準：(1)雙側腋下皮膚破損；(2)敷貼過敏；(3)行雙上肢截肢術；(4)合并精神疾病；(5)惡病質。

圈員共查檢科室腹部手術患者220人，其中95人發生IPH，發生率為43.18%。其中，IPH未識別、保溫措施單一和醫護知識缺乏累計百分比為79.20%，依據“80/20”原則，為本期活動改善重點。

4 目標設定

從工作年限、學歷、體溫質控護士以及品管圈經驗值四方面，對圈能力進行測算，得出本期圈能力為86.36%。根據計算公式[6]，目標值=現況值-(現況值×改善重點×圈能力)=43.18%-(43.18%×79.20%×86.36%)=13.65%。即，通過活動改善，將腹部手術圍術期IPH發生率由43.18%降低至13.65%。

5 解析

5.1 原因分析

圈員采用頭腦風暴法，分別從人、物、環、法四方面，對IPH未識別、保溫措施單一及醫護知識缺乏進行解析，繪制魚骨圖，見圖2、圖3、圖4。

圖2 IPH未識別的原因分析

圖3 保溫措施單一的原因分析

圖4 醫護知識缺乏的原因分析

5.2 要因分析

圈員通過“5-3-1”評分法對上述魚骨圖中所有末端原因進行要因圈選。圈員共10人，總分50分，根據“80/20”原則，40分及以上為要因。

經評價，共選出6條要因：(1)無標準化體溫監測方案；(2)無個體化保溫策略；(3)術中輸液量≥2 000mL；(4)臥床時間≥8 h；(5)術中沖洗液溫度<38℃；(6)保溫設備使用不規范。

5.3 真因驗證

圈員依據選定要因設計查檢方案，遵循“三現”原則，進行現場查檢。調查體溫管理流程與體溫記錄單等資料發現，當前尚無標準化體溫監測方案。查看術前及術后臥床時間發現，8%的患者連續臥床時間≥8 h。查看麻醉記錄和手術轉運交接單發現，術中輸液量≥2 000 mL患者占44%。查看沖洗液溫度發現，20%的術中沖洗液溫度<38℃。現場查檢手術室、復蘇室及轉運途徑，92%的腹部手術患者采用非個體化保溫策略。查看手術轉運各環節現場保溫設備使用情況發現，保溫設備使用不規范率為88%。針對查檢結果，確定無標準化體溫監測方案、無個體化保溫策略及保溫設備使用不規范三項(累計百分比為79.55%)為真因。

6 對策擬定

圈員按照5W1H法，針對真因廣泛擬定對策。共10人進行評分，總分150分，根據“80/20”原則，120分及以上為采納對策，見表1。

表1 對策擬定表

共遴選出11條有效對策，依據對策共性與個性，整合為三大對策群組予以實施：(1)引入無創連續體溫監測工具；(2)構建智能鏈式體溫監測方案；(3)制定圍術期保溫策略。

7 對策實施與檢討

對策一：引入無創連續體溫監測工具

對策實施：(1)引入無線體溫傳感器。改善前，體溫監測工具為水銀體溫計或電子體溫計，為點式測量，耗時長，患者依從性差，且記錄不連續。無線體溫傳感器采用6萬例數據訓練AI，利用專利算法深度擬合核心溫度[7]，采用隔熱材料減少體表溫度流失，中央站監護儀直接顯示，連續體溫曲線數據完全可視化，并可及時預警異常體溫。(2)體溫監測部位選擇。通過預試驗遴選體溫監測部位，將頸動脈、腋窩及腹股溝三組結果進行比較，結果顯示，腋窩溫度監測準確性、舒適度均較好，在3 339個數據對照點中與食管溫度均差僅為(0.14±0.26)℃，因此，選擇腋窩作為體溫監測部位。(3)在體溫數據傳輸方式選擇上，WiFi傳輸具有成本低、精度高等優點，但存在信號盲點；藍牙傳輸不僅價格低廉、易部署，還可有效彌補WiFi信號盲點。通過對比二者傳輸優劣勢，選擇低功耗藍牙+WiFi傳輸相結合的體溫數據傳輸系統，其還具有抗干擾、抗電刀、抗除顫等優勢，適宜進行病房體溫監測。

效果：患者拒測體溫次數發生率由18.7%降低至5.2%。

對策二：制定智能鏈式體溫監測方案

對策實施：(1)構建病房、手術室、復蘇室多學科團隊，在手術室、復蘇室、病房安裝體溫監測與數據接收及傳輸終端，使患者在圍術期不同場所均能得到專業、全面的體溫監測服務。(2)根據醫護人員需求開展多學科培訓，并完善患者宣教資料，保障無線體溫監測設備在各環節都能正常運行。

效果：患者體溫單記錄完整性提升至96.8%，IPH未識別率由31.50%降低至8.23%。

對策三：制定圍術期保溫策略

對策實施：(1)術前預保溫策略。①根據指南推薦，術前2 h～3 h

給予碳水化合物，有助于機體能量儲存，降低體溫調節中樞應激反應。②術前0.5 h預熱手術床至42℃并持續保溫。(2)術中個體化保溫。①研發“充氣保暖手術衣”，采用可拆卸式魔術粘貼扣制成。患者進入手術室后，解開手術部位和輸液部位粘貼扣，保證其余部位保暖完好。根據實時無線體溫監測預警，當溫度低于36.3℃時及時給予智能充氣加溫，維持患者體溫在37℃左右。②改良術中保溫策略，加溫腹腔沖洗液、輸液液體和術中紗布至38℃～43℃。(3)術后持續保溫。①復蘇室采用暖風機與充氣保溫毯聯合保溫，轉運途中采用棉被保溫。②回病房后采用棉被覆蓋保溫，將室溫調節至24℃～26℃。③術后指導患者早期床上活動，病情允許時協助患者盡早下床活動。④術后在營養師與醫護人員的協作下盡早開始經口進食，及時補充機體能量。

效果：針對患者保溫措施落實率提升至91.23%，保溫設備使用規范率提升至98.20%。

8 效果確認

(1)有形成果。調查數據顯示，腹部患者手術圍術期IPH發生率從43.18%降低至8.51%。同時，患者寒戰發生率從18.56%降低至14.24%，傷口感染發生率從14.53%降低至10.17%，麻醉復蘇時長從130 min縮短至90 min，住院天數從7.5 d縮短至5.6 d。

(2)無形成果。全體圈員在品管圈手法運用、責任榮譽、腦力開發、問題解決、活動信心、溝通協調、專業知識及團隊精神等方面均得到提升,尤其是品管圈手法運用和溝通協調能力得以大幅度提升。

9 標準化

將保溫方案標準化流程、體溫監測標準化流程納入標準化作業書，并在全院推廣實施。

統計數據顯示，2020年7月腹部手術患者圍術期IPH發生率為8.28%，2020年8月為8.17%，2020年9月為8.11%，效果維持良好。

10 檢討與改進

活動檢討與改進見表2。

表2 活動檢討與改進

下一期活動主題：提高肝葉切除患者術后VTE防控措施落實率。