降低泌尿系統疾病患者圍術期VTE發生率*

——屈曉玲 王 穎 楊 婷 周雁榮

1 主題選定

圈員從領導重視程度、圈能力、重要性、本期達成性四個維度，按照“5-3-1”評分法，對所有備選主題進行評價，得分第一順位“降低泌尿系統疾病患者圍術期VTE發生率”被選定為本期活動主題。

名詞定義：(1)VTE(Venous Thrombosis Embolism, 靜脈血栓栓塞癥)。指血液在靜脈內不正常凝結，使血管完全或不完全阻塞，包括肺血栓栓塞癥(Pulmonary Embolism, PE)和深靜脈血栓形成(Deep Vein Thrombosis，DVT)[1]。(2)圍術期。即圍繞手術的全過程，具體是指從確定手術治療時起直到與此次手術有關治療基本結束為止，時間為術前5 d～7 d至術后7 d～12 d[2]。

衡量指標：泌尿系統疾病患者圍術期VTE發生率=泌尿系統疾病患者圍術期發生VTE人數÷泌尿系統疾病手術患者總人數×100%。

選題背景：VTE是外科手術特別是腫瘤術后常見并發癥。血液高凝狀態、靜脈血流緩慢或瘀滯、血管內皮損傷是VTE形成的三大要素[1,3]。這三種因素均可發生于泌尿外科患者。有研究顯示，泌尿外科患者圍術期癥狀性VTE發生率達1%～5%[4-5]，其中，前列腺癌根治切除術患者VTE發生率為0.5%～1.5%，膀胱癌根治切除術患者VTE發生率高達4.9%～5.4%[6-8]。VTE發生不僅嚴重影響泌尿外科患者臨床結局，而且會導致患者住院時間延長，經濟負擔增加，術后康復滿意度下降。因此，做好泌尿外科患者圍術期VTE預防，具有重要意義。近年來，已有組織機構發布VTE防治相關指南，用于指導臨床實踐[9-10]。華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院泌尿外科對于VTE評估主要采用Caprini評估表，實施VTE預防措施主要包括基礎預防、物理預防和藥物預防，但相關措施落實情況參差不齊，尚未形成規范化流程，多學科協作不緊密，VTE預防工作也未常態化，圍術期患者VTE規范化管理亟待改善。

2 活動計劃擬定

活動時間為2019年4月-11月。圈員依據活動步驟，擬定活動計劃甘特圖，其中，P階段所占時長為31.04%，D階段所占時長為41.38%，C階段所占時長為17.24%，A階段所占時長為10.34%。

3 現況把握

3.1 相關流程分析(圖1)

圖1 改善前泌尿系統疾病患者圍術期VTE預防作業流程

3.2 現況查檢

圈員從電子病案室調取2019年1月1日-4月1日泌尿外科病房收治患者病歷，提取雙下肢彩超結果相關信息。共計抽取533份病歷，發生深靜脈血栓14例，發生肺栓塞1例，VTE發生率為2.81%，膀胱癌根治患者圍術期VTE發生率為4.50%，前列腺癌根治患者圍術期VTE發生率為1.09%。

為進一步了解問題發生癥結，圈員依據“三現”原則，于2019年5月7日-14日對泌尿外科病房進行查檢，查檢項目包括術前管理、術中管理、術后管理。查檢數據表明，根據“80/20”原則，“預防措施未落實”“風險評估不規范”二者累計百分比達77.17%，是本次活動改善重點。

4 目標設定

經評價，本期活動圈能力為72%。按照計算公式[11]，目標值=現況值-(現況值×改善重點×圈能力)=2.81%-(2.81%×77.17%×72%)=1.25%。即：泌尿系統疾病患者圍術期VTE發生率降低至1.25%。

5 解析

5.1 原因分析(圖2、圖3)

圖2 VTE預防措施未落實的原因分析

圖3 VTE風險評估不規范的原因分析

5.2 要因圈選

圈員依據“優5分、可3分、差1分”對所有末端因素進行評價,共10人，總分50分，依據“80/20”原則，40分及以上為選定要因。

“VTE預防措施未落實”的要因為：醫護人員知識缺乏，患方知識缺乏，患方依從性差，缺乏有效監督機制，多學科合作不緊密，宣教方法單一。

“VTE風險評估不規范”的要因為：醫護人員知識缺乏，Caprini風險評估結果不準確，Caprini風險評估不及時，質控結果未反饋與追蹤。

5.3 真因驗證

針對以上要因制定真因驗證查檢表，根據“三現”原則進行查檢。共查檢患者40人，其中，Caprini風險評估結果不準確、患方知識缺乏、患方依從性差、醫護人員知識缺乏、多學科合作不緊密累計百分比為79.78%，根據“80/20”原則，為真因。

6 對策擬定與整合

圈員召開頭腦風暴會議，針對真因廣泛擬定對策，并根據可行性(32.50%)、經濟性(37.50%)、效益性(30.00%)對每條擬定對策進行打分。圈員10人，圈外人員4人，滿分70分，依據“80/20”原則，≥56分為采納對策。見表1。

表1 對策擬定表

7 對策實施與檢討

依據采納對策，構建SMOOTH模式圖(圖4)，并逐一實施。

圖4 SMOOTH 模式圖

對策一：S-推動學科合作，共謀血栓防控

對策實施：(1)設置血栓防治員專崗職位，負責VTE管理及協調工作。(2)組建“醫、護、技、管、信”五位一體VTE多學科合作團隊，包括院內VTE防治管理小組及工作組。管理小組由分管院長任組長，醫務處、護理部及相關職能科室負責人為組員，主要負責從行政管理層面確保VTE防治工作順利執行。管理小組下設4個工作組，包括醫療組、護理組、醫技組和信息組。團隊間互聯互通，完善會診和轉診制度，建立規范化、標準化培訓體系與院內VTE質控體系。(3)制定多學科VTE防治暫行規定，通過專家討論、修訂后下發，明確各專科職責，完善各學科合作管理制度體系，制定快速診斷綠色通道流程、危急值一鍵啟動流程和肺栓塞患者“一路通”轉運流程。(4)定期開展多學科合作交流活動。活動期間，組織手術室、血管外科及護理部進行VTE多學科查房三次，邀請醫務處、護理部、信息科等相關人員開展聯席會議兩次，開展跨專科業務學習兩次。

效果：(1)暢通了VTE快速篩查綠色通道，將靜脈血栓納入危急值一鍵啟動應急管理；構建了多學科會診平臺，暢通了會診交流渠道。(2)共申請醫療會診35次，疑難及特殊個案會診申請率由20%提高至88%。(3)泌尿外科VTE疑似患者篩查時間由6 h縮短至1 h。(4)MDT團隊急會診達標率由65%上升至92%。

對策二：M-基于循證證據，規范標準流程

對策實施：(1)檢索國內外文獻，深入剖析現行VTE預防流程，明確各環節問題，討論并重新修訂流程。通過分析VTE相關指南，擬定標準化VTE預防流程，形成預防靜脈血栓栓塞癥規范化管理指引草案。邀請來自血管外科、超聲影像科、藥學部、循證醫學等領域專家對流程及草案進行評價、論證、修訂。(2)將修訂流程用于臨床，再次完善。(3)制定具有專科特色的Caprini評估細則,并展開全員培訓。 (4)在科室發布新的VTE預防流程，全員培訓。

效果：(1)泌尿外科臨床一線醫護人員對新流程認可率達100%，知曉率達100%。(2)護士采用Caprini評估表對患者進行風險評估準確率達100%。

對策三：O-強化專項改善，實施精準預防

對策實施：(1)多學科合作，推進VTE預防專項改進。手術室根據病房提交的“VTE預防交接表”，對VTE中高風險患者，結合術前雙下肢動靜脈彩超結果及相關血液檢查指標，落實術中“三體管理”(體溫管理、體位管理及體液管理)，降低術中血栓發生風險。手術結束后，由醫生在復蘇室對VTE中高度可能性患者行臨床篩查，將結果上傳至病房。同時，與麻醉科合作，采取多模式鎮痛；與藥學部合作，組織醫護人員培訓，規范抗凝藥物使用。(2)征求護士及患者意見，結合臨床需求，制作基礎預防清單、基礎預防工具包、彈力襪穿脫工具包等，并投入臨床使用。同時，對醫護人員進行培訓。(3)根據“預防靜脈血栓栓塞癥規范化管理指引”開展飲水計劃、早期活動計劃等，采用App打卡形式督促患者落實。同時，引進激勵機制，鼓勵患者落實相應計劃，并根據反饋適時調整。(4)現場觀察，對患者VTE措施執行情況進行考核，并及時反饋。

效果：(1)泌尿外科手術患者術中“三體管理”落實率達100%；中高風險患者術中物理落實率由20.1%上升至43.2%，基礎預防落實率由40.5%上升至98.6%。(2)患者術后早期下床活動時間由48.72 h縮短至15.6 h。(3)泌尿外科醫護人員抗凝藥物規范使用培訓率為100%，培訓知識達標(80分以上)率達90%。

對策四：O-實時質控反饋，科學有效預防

對策實施：(1)每季度對VTE典型案例進行深度剖析，以PPT形式進行個案匯報，組織所有醫務人員學習，并展開根本原因分析。(2)制定VTE質量評價敏感指標，包括過程指標及結局指標，實時、動態監控。(3)運用五級質控管理法，實現VTE質量持續改進。病區VTE專員每日進行專科自查；專科護士長組織分管病區每月開展病區間互查；VTE專業組核心成員每季度對各專科展開抽查；總護士長每季度對各專科展開督查；醫務處及護理部每季度對臨床展開全面質控。

效果：(1)醫護人員培訓率達100%，泌尿外科臨床一線醫護人員VTE知識知曉率為100%。(2)中高危患者物理預防率由22.4%上升至42.1%，藥物預防率由18.2%上升至39.8%。

對策五：T-全民培訓宣教，強化防控意識

對策實施：(1)采用三階梯培訓法，通過線上+線下對醫護人員進行分層培訓。(2)設計無栓文化墻、抗栓交流站等，營造“無栓病區”文化氛圍。定期舉辦醫護人員VTE預防主題活動，如辯論賽、講座、情景演示、知識競賽等，推廣血栓知識，構建組織文化。(3)制作VTE科教宣傳片，開通微信公眾號。(4)開發和運用血栓決策輔助工具，幫助患者主動參與個體化VTE預防目標計劃制定，提高患者積極性與依從性。(5)每月組織“防栓能手”“抗栓之星”患者評選和“分享你的抗栓故事”等活動，幫助病友交流VTE預防經驗，增強同伴支持。(6)考核與反饋。線上，采用問卷星對醫護人員進行考核，了解VTE相關知識掌握情況；線下，專人現場督查醫護人員Caprini評估、預防措施是否執行到位。

效果：(1)各病區“預防靜脈血栓栓塞癥規范化管理指引”定點放置，醫護人員培訓率達100%，達標(≥80分)率達100%，優秀(≥95分)率達91%。泌尿外科臨床一線醫護人員VTE規范化管理指引相關知識知曉率達100%。(2)患者VTE預防相關知識宣教率為100%，知曉率達92.5%。(3)患者VTE預防相關措施執行率為89%。

對策六：H-構建信息平臺，助力血栓防治

對策實施：(1)將Caprini評估表嵌入HIS系統，通過信息系統抓取病歷信息，自動完成患者VTE風險評估，醫護人員負責審核及復評。對于高危患者(≥5分)，系統提示VTE預警標識，并發送提醒短信。(2)信息科開發輔助醫療決策系統，將出血風險評估量表植入HIS系統，通過出血風險和VTE風險共同決定預防措施強度；開發VTE防治專屬醫囑套餐，并將合理用藥系統嵌入HIS系統，指導醫囑開具及抗凝用藥；將VTE抗凝治療知情同意書導入HIS系統，與患者共同決策。(3)信息科通過醫囑固化，實時監控Caprini評估率、物理預防率、藥物預防率、治療率等數據，明確改善重點。(4)搭建疑難病例討論平臺、多學科聯合會診平臺并試用，構建一體化診療服務模式。

效果：(1)護士評估患者VTE風險及時率由60%上升至100%，評估準確率由65%上升至95%。(2)VTE中高風險患者出血風險評估率達100%。(3)VTE質控小組成員反映信息系統應用在一定程度上提高了質控效率，且數據客觀，更具說服力。 (4)Caprini風險評估覆蓋率由82%上升至100%。(5)泌尿外科、血管外科、超聲科醫護人員對信息化交流平臺評價較高，均認為其在很大程度上方便了多學科交流。

8 效果確認

(1)有形成果。2019年9月28日-10月5日，圈員共計調查患者625例，發生深靜脈血栓7例，發生肺栓塞0例，VTE發生率為1.12%。目標達成率為108.33%，進步率為60.14%。膀胱癌根治患者圍術期VTE發生率從4.50%降低為2.64%，前列腺癌根治患者圍術期VTE發生率從1.09%降低為0.51%。

(2)優化了流程，見圖5。

圖5 優化后泌尿系統疾病患者圍術期VTE預防作業流程

(3)無形成果。通過活動開展，圈員在溝通協調、責任榮譽、積極性、和諧程度等方面均較活動前有一定提升。

9 標準化

(1)流程標準化。將泌尿系統疾病患者圍術期標準化VTE預防流程納入標準化作業書。

(2)質控標準化。形成泌尿外科圍術期患者VTE預防質量追蹤表、多學科合作預防VTE質量追蹤表，并納入標準化作業書。

10 檢討與改進

活動檢討與改進見表2。

表2 活動檢討與改進

下一期活動主題：提高前列腺癌患者根治術后凱格爾運動依從性。