如何將全面預算績效管理融入公立醫院績效考核*

——農定國 陳 航 滕立源 蔡媛青 王文娟* 樊 榮

公立醫院績效考核是衡量醫院運營狀況、評價醫院綜合發展水平、推進實現醫院戰略目標的有效途徑。《中共中央 國務院關于全面實施預算績效管理的意見》(中發〔2018〕34號)提出，將全面實施預算績效管理作為關鍵點和突破口，建立事前、事中、事后績效管理閉環系統。國務院辦公廳印發的《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》(國辦發〔2019〕4號)提出，公立醫院要強化績效考核，實現預算與績效管理一體化，提高醫療服務水平和運行效率。如何貫徹醫院主管部門指導性文件精神，將財政預算的要求融入績效考核，是公立醫院面臨的新課題。自2011年7月起，北京市醫院管理中心(以下簡稱“中心”)逐漸開始探索將預算管理思想融入公立醫院績效考核。本研究基于AGIL模型分析中心推進績效考核與全面預算績效管理結合的路徑，以期為我國公立醫院推動全面預算績效管理提供借鑒。

1 理論框架

AGIL模型常被用于分析社會系統，它包含4個功能：適應(Adaption)、實現目標(Goal Attainment)、整合(Integration)和潛在模式維持(Latency Pattern Maintenance)。當這些功能正常運作時，系統才能發揮其應有的效用[1-2]。本研究將中心績效考核工作視為行進中的系統，基于AGIL理論建立公立醫院考核模型(圖1)。

圖1 全面預算績效管理與績效考核融合的AGIL模型

適應(Adaption)指從外部環境中獲得有效資源，以滿足持續發展需求。在此維度上，公立醫院實現全面預算績效管理關鍵在于績效指標設計及資源優化配置。在指標設計層面，一方面，應注重適應全面預算績效管理的要求，實現績效考核指標精細化管理和全口徑預算[3-4]；另一方面，在考核過程中應堅持屬地化管理，指標設計應適應現況。在資源優化配置層面，應將預算指標的考核結果作為依據，提高公立醫院醫療資源的配置效率。

目標達成(Goal Attainment)指確立既定目標并積極調動內部資源、采取措施以集中實現。全面預算績效管理的目標是使財政預算資金在期限內獲得產出和效果[5]，在與全面預算績效管理相融合的醫院績效考核中，應結合醫院發展戰略，明確總體績效目標，科學編制預算，實施績效監控，開展績效評價等[6]。

整合(Integration)指協調內外部各種關系、資源，通過開展有效合作確保系統最大效能的發揮。公立醫院應協調多種主體關系，包括市委、市政府、財政部門、第三方機構、社會力量等，同時整合醫院內部各部門力量積極推進預算融入績效考核。

潛在模式維持(Latency Pattern Maintenance)指通過建立規范的制度或統一的文化，以維持穩定的社會價值觀，確保系統有序運行。公立醫院應積極建設全面預算績效管理與績效考核文化。通過建立相關規章制度，加強激勵約束等機制，在醫院特色活動中宣傳全面預算管理相關文化，強化全員預算編制認知，提升績效管理意識。

2 管理實踐

自2012年至2019年，中心在對北京市22家公立醫院考核的過程中積極探索，將預算管理思想和內容融入到績效考核工作中。

2.1 適應

《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》(國辦發〔2019〕4號)明確了三級公立醫院績效考核指標體系，包括醫療質量、運營效率、持續發展、滿意度評價4個維度。“十四五”規劃綱要指出，要加快優質醫療資源擴容和區域均衡布局，提高醫療資源配置效率。中心績效處依據指示，設計公立醫院指標，推進績效考核開展。同時，《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》(國辦發〔2019〕4號)指出，推進預算與績效管理一體化。中心適應政策環境，依據不同醫院實際，調整績效指標，在績效處主導績效考核工作基礎上，財務處參與指標設計環節，將財政資金執行進度、使用效益評價、費用控制等納入體系。在推進預算管理基礎上，將考核結果作為醫院調整預算資金投入、實現資源有效配置的重要依據。以北京市地壇醫院2019年主要考核指標設計為例，績效管理二級指標中包含運營效率、成本管控等，運營效率下的三級指標包含財政資金使用效率、財政資金支出進度等。

2.2 目標達成

首先，中心在設定公立醫院績效管理目標時，充分考慮公立醫院發展戰略，兼顧中心與公立醫院的目標，開展事前績效評估和預算分析，對醫療設備、實驗室設備、總務后勤設備等分類組織專家論證，通過成本核算確定預算資金投入，并將分析結果作為制定績效考核目標的依據，以確定高質量、低成本的績效目標，提升績效考核的準確性。其次，在實現績效目標的過程中，公立醫院通過預算管理確定月、季度資金配置狀況及使用額度，安排合理的項目實施進度，為事中績效考核提供依據。第三，在事后績效評價時，結合預算管理思想與醫院總體戰略，公立醫院考核評價實際成本和結果，對照績效目標開展問責。最后，為了加強目標管理的運行效率，公立醫院建立信息公開、抽查考核、外部監督、獎懲掛鉤等機制，實施過程監控，增進約束激勵效果。績效考核貫穿在實現目標的全過程中，將全面預算績效管理融入其中，使績效目標設定、績效監控實施、績效成果考核更加科學、高效、準確。

2.3 整合

中心協同多部門，整合內外部資源推進績效考核與全面預算績效管理的融合，逐步形成了由中心統籌領導、財政部門組織協調、各醫院主責落實、第三方機構協同參與、社會公眾予以監督的協同推進機制[7]。以市委、市政府為首要推動者，市財政部門負責組織，公立醫院內部管理層予以實施，第三方機構及專業人員可參與目標制定、預算編制、績效考核等多個環節，審計部門負責體制內監督，社會公眾為體制外監督力量。一方面，中心推動公立醫院開展部門預算用于分析績效自評工作，實現全部門覆蓋的績效考核結果公開機制；另一方面，積極配合財政部門、審計部門等，針對公立醫院績效考核工作開展及時、規范、有效地抽查與考核，同時，聘請第三方機構參與預算績效評價。

2.4 潛在模式維持

中心在結合公立醫院發展戰略基礎上，采取諸多舉措營造公立醫院全面預算績效管理文化氛圍，培養醫護工作者全面預算績效管理意識。推進績效目標與績效評價報告“雙公開”模式，實現績效信息公開透明；落實預算分析及績效結果的應用，發揮激勵作用，將結果與績效考核獎勵資金、預算資金安排、加強和改進財政管理等工作緊密結合。例如，財政部門將績效考評結果與預算、補助和薪酬獎金掛鉤，組織部門將結果作為選拔任用的參考等。在公立醫院文化活動中推廣全面預算績效管理思想，依據職能、部門要求，對醫院工作者進行不同形式的培訓，鼓勵員工參與文化學習。

3 討論

本研究從適應、目標達成、整合和潛在模式維持4個視角出發，總結中心推進全面預算績效管理結合績效考核經驗的路徑。然而，由于醫院管理的專業性與技術性較強，公立醫院全面預算績效管理結合績效考核仍面臨著一系列挑戰。

3.1 強化績效考核主體協同

公立醫院將全面預算績效管理融入績效考核涉及多個上級主管部門的協調配合。目前，在醫院管理中心內部，公立醫院績效考核由組織和人力資源處主要負責，全面預算績效管理由財務處主導推進，兩個部門既需要高效配合，又應明確權責劃分。然而，組織和人力資源處與財務處間的協同仍存在較大提升空間，在考核指標設定、考核結果運用、預算編制等方面需要進一步加強協作。另外，公立醫院績效考核的上級主管部門包含醫院管理中心和省(市)衛生健康委員會，同時，還需回應財政部門推進全面預算績效管理的要求。公立醫院主管部門在公立醫院績效考核中的協同還存在諸多問題，未來如何提升協同水平仍有待研究。

3.2 提升第三方機構專業水平

第三方機構參與全面預算績效管理是加強預算管理、提高財政資金使用效率的有效手段。長久以來，衛生部門主要負責我國公立醫院評價，缺乏專業、獨立的第三方機構組織參與考核[8]。財政部發布的《關于委托第三方機構參與預算績效管理的指導意見》(財預〔2021〕6 號)提出，第三方機構參與績效管理的主要工作內容包括事前績效評估和績效目標審核、績效評價或評價結果復核、績效指標和標準體系制定等。然而，公立醫院績效考核與預算管理具有較強的專業性，引入第三方機構可能會面臨以下問題：一是第三方機構人員難以深入了解醫院運營狀況，不能提供具有針對性的指導意見；二是第三方機構與協作部門間權責界限不清晰；三是第三方機構在專業性、公平性等方面水平參差不齊，難以評估；四是第三方機構參與管理成效不顯著，缺乏完善的法律和制度保障。在國外公立醫院績效考核中，第三方機構是主要參與機構。例如，美國設立極具權威性的醫療機構聯合評審委員會(JCAH)，負責醫療機構評審[9]；澳大利亞建立衛生服務標準委員會(ACHS)，政府授權該委員會對國內醫院進行有關考評與監督[10]。如何促進第三方機構執業水平提升，將全面預算績效管理融入公立醫院績效考核亟需理論和實踐的探索。

3.3 加強醫院內部運營管理

當前，公立醫院收支規模不斷擴大，預算資金資產、成本管理等經濟活動及人、財、物技術等資源配置活動愈加復雜，亟需堅持公益性方向，加快補齊內部運營管理短板，實現公立醫院精細化管理。為落實《國務院辦公廳關于建立現代醫院管理制度的指導意見》(國辦發〔2017〕67號)有關要求，進一步提高醫院運營管理科學化、信息化、規范化、精細化水平，國家衛生健康委員會出臺《關于加強公立醫院運營管理的指導意見》(國衛財務發〔2020〕27號)。同時，為了應對公立醫院長期存在的“重技術、輕管理”現象，《關于加快推進三級公立醫院建立總會計師制度的意見》(國衛財務發〔2017〕31號)《關于加強公立醫院黨的建設工作的意見》(中辦發〔2018〕35號)等文件先后出臺。推進院長職業化及完善總會計師制度是提升醫院管理者綜合素質的重要舉措，有助于促進醫院內部運營管理精細化。然而，院長職業化及總會計師制度的實施均處于探索階段，如何在政策文件的指導下推進多項舉措，需要公立醫院管理者、上級主管部門及有關專家共同研究和探索。