中醫(yī)康復(fù)臨床實(shí)踐指南·腰痛（腰椎間盤(pán)突出癥）

中醫(yī)康復(fù)臨床實(shí)踐指南·腰痛（腰椎間盤(pán)突出癥）制定工作組

章 薇*，婁必丹，李金香，羅 容，石文英，盧小葉，潘 江，唐錦忠

湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙410007

1 范 圍

本指南規(guī)定了腰椎間盤(pán)突出癥的中西醫(yī)臨床診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)、康復(fù)評(píng)定、康復(fù)治療方法等。

本指南適用于我國(guó)各級(jí)各類(lèi)康復(fù)機(jī)構(gòu)、各級(jí)中醫(yī)醫(yī)院或綜合醫(yī)院的中醫(yī)骨傷科、中西醫(yī)結(jié)合骨科、針灸科、推拿科和康復(fù)科等。

2 術(shù)語(yǔ)和定義

下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本指南。見(jiàn)表1。

表1 指南常見(jiàn)術(shù)語(yǔ)Table 1 Common terms of the guide

3 診 斷

3.1 病史

常有感受風(fēng)寒濕外邪、筋骨勞損及跌仆閃挫等病史。

3.2 癥狀體征

3.2.1 癥狀 根據(jù)患者年齡和病程、突出椎間盤(pán)的位置和大小、對(duì)神經(jīng)的壓迫及神經(jīng)的炎癥反應(yīng)程度不同，腰椎間盤(pán)突出癥常見(jiàn)的癥狀有：①放射性神經(jīng)根性痛；②受累神經(jīng)根支配的肌肉無(wú)力和／或神經(jīng)支配區(qū)感覺(jué)異常；③可伴有急性或慢性腰背部疼痛，腰部活動(dòng)受限或代償性側(cè)凸；④兒童及青少年腰椎間盤(pán)突出癥患者常表現(xiàn)為腘繩肌緊張；⑤馬尾綜合征。

3.2.2 體征 ①受累神經(jīng)根支配的運(yùn)動(dòng)和／或感覺(jué)障礙，腱反射減弱；②神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性，主要包括股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)、直腿抬高試驗(yàn)、對(duì)側(cè)直腿抬高試驗(yàn)、Lasègue征和對(duì)側(cè)Lasègue征；③腰椎局部壓痛，腰部活動(dòng)受限，椎旁肌緊張或痙攣；④馬尾綜合征可出現(xiàn)會(huì)陰部感覺(jué)障礙，肛門(mén)括約肌無(wú)力及松弛。

3.3 影像學(xué)檢查

3.3.1 X射線檢查 可見(jiàn)脊柱側(cè)彎，腰椎生理前凸消失，病變椎間隙可能變窄，相鄰邊緣有骨贅增生。

3.3.2 CT檢查 可顯示椎間盤(pán)突出的部位及程度。脊髓造影配合CT檢查可顯示硬膜囊、脊髓和神經(jīng)根受壓的情況。

3.3.3 MRI檢查 可以清晰地顯示出椎管內(nèi)、脊髓內(nèi)部的改變、脊髓受壓部位及形態(tài)改變，對(duì)于腰椎損傷、腰椎病及腫瘤的診斷具有重要價(jià)值。

3.4 診斷要點(diǎn)

①腰痛合并下肢放射性竄痛，或腰僵，一側(cè)或雙側(cè)下肢麻痹、疼痛，大小便無(wú)力，有典型的腦脊液沖擊征。

②腰部運(yùn)動(dòng)障礙，被動(dòng)性體位。

③直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性或弱陽(yáng)性。

④病程＞1個(gè)月，有明顯的下肢肌萎縮。

⑤X射線檢查可見(jiàn)某一椎間隙變窄，椎曲弓頂距離變小，或CT、MRI顯示椎間盤(pán)突出。

符合上述①③⑤者，可確診為腰椎間盤(pán)突出癥。

3.5 鑒別診斷

3.5.1 腰椎結(jié)核 腰痛可伴有坐骨神經(jīng)痛，低熱，血沉增快。X射線片顯示椎間隙模糊、變窄，椎體的前緣、上或下緣局部骨質(zhì)破壞。

3.5.2 腰椎腫瘤 腰痛，但壓痛不明顯，呈漸發(fā)性持續(xù)加重，無(wú)緩解期，不因臥床休息而減輕，下肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能障礙，大小便異常。MRI檢查可明確診斷。

3.5.3 腰椎椎管狹窄癥 腰痛，一側(cè)或兩側(cè)下肢牽涉痛，臥床休息癥狀可緩解。“間歇性跛行”為本病特征。CT、MRI檢查可明確診斷。

3.5.4 強(qiáng)直性脊柱炎 多見(jiàn)于中年男性，身體瘦弱，腰背及骶髂關(guān)節(jié)疼痛，脊柱強(qiáng)直，各方向活動(dòng)均受限。癥狀多與氣候變化有關(guān)，血沉較快，病變呈進(jìn)行性發(fā)展。早期X射線檢查可見(jiàn)骶髂關(guān)節(jié)及腰椎小關(guān)節(jié)模糊，后期脊柱呈竹節(jié)樣改變。

3.5.5 梨狀肌綜合征 主要癥狀是臀部痛或臀腿痛，患側(cè)髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋活動(dòng)時(shí)疼痛加重，嚴(yán)重者可有跛行。梨狀肌肌腹體表投影處可有明顯壓痛，并可向下肢放射，部分患者可觸及深部的條索狀結(jié)節(jié)或痙攣肌塊。梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性，即患髖關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋活動(dòng)時(shí)疼痛加重，直腿抬高試驗(yàn)＜60°時(shí)疼痛加重，而＞60°時(shí)疼痛反而減輕，梨狀肌局部封閉后疼痛會(huì)消失。

3.5.6 第三腰椎橫突綜合征 第三腰椎橫突綜合征為腰椎管外病變，該橫突尖部軟組織因損傷而引起一系列的病理變化，并導(dǎo)致腰痛或腰臀痛。多發(fā)于青壯年、腰背肌較弱者，多見(jiàn)于男性、有外傷史和長(zhǎng)期工作姿勢(shì)不良者。主要癥狀表現(xiàn)為腰部及臀部疼痛，活動(dòng)時(shí)加重，俯臥位檢查時(shí)可觸及一側(cè)或兩側(cè)豎脊肌輕度痙攣及壓痛。可在第三腰椎橫突末端捫及硬結(jié)和條索狀物，觸壓痛明顯，有時(shí)可在臀中肌后緣或臀大肌上捫及條索狀物及壓痛。直腿抬高試驗(yàn)陰性，無(wú)神經(jīng)根刺激癥狀，化驗(yàn)及影像學(xué)檢查無(wú)特殊異常。

3.5.7 臀肌筋膜炎 發(fā)病部位疼痛，多為酸痛不適，肌肉僵硬板滯，或有重壓感，有時(shí)可及皮下可觸、變性的肌筋膜和纖維小結(jié)。晨起、天氣變化或受涼后癥狀加重，活動(dòng)后則疼痛減輕，常反復(fù)發(fā)作。急性發(fā)作時(shí)，局部肌肉緊張、痙攣，活動(dòng)受限。

3.6 證候診斷

常見(jiàn)的證候分型包括以下幾類(lèi)［1］：

3.6.1血瘀證 腰腿痛如刺，痛有定處，日輕夜重，腰部板硬，俯仰旋轉(zhuǎn)受限，痛處拒按。舌質(zhì)暗紫，或有瘀斑，脈弦緊或澀。

3.6.2 寒濕證 腰腿冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，靜臥痛不減，受寒及陰雨加重，肢體發(fā)涼。舌質(zhì)淡，苔白或膩，脈沉緊或濡緩。

3.6.3 濕熱證 腰部疼痛，腿軟無(wú)力，痛處伴有熱感，遇熱或雨天痛增，活動(dòng)后痛減，惡熱口渴，小便短赤。苔黃膩，脈濡數(shù)或弦數(shù)。

3.6.4 肝腎虧虛證 腰酸痛，腿膝乏力，勞累更甚，臥則減輕。偏陽(yáng)虛者面色白，手足不溫，少氣懶言，腰腿發(fā)涼，或有陽(yáng)痿、早泄，婦女帶下清稀，舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)。偏陰虛者，咽干口渴，面色潮紅，倦怠乏力，心煩失眠，多夢(mèng)或有遺精，婦女帶下色黃味臭，舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)。

4 腰痛的康復(fù)評(píng)定

本指南主要參考《肌肉骨骼康復(fù)學(xué)》［2］和《腰椎間盤(pán)突出癥的康復(fù)評(píng)定及非手術(shù)治療進(jìn)展的研究》［3］進(jìn)行腰椎間盤(pán)突出癥的康復(fù)評(píng)定和非手術(shù)治療方案制定。主要內(nèi)容包括：①疼痛評(píng)估；②功能障礙評(píng)估；③神經(jīng)肌肉功能評(píng)估等。

采用Roland-Morris功能障礙調(diào)查問(wèn)卷評(píng)估腰背痛患者功能狀態(tài)、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）評(píng)估自我量化功能障礙、腰椎關(guān)節(jié)活動(dòng)度（range of motion，ROM）評(píng)定身體執(zhí)行能力；視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）評(píng)估疼痛程度，體感誘發(fā)電位（SEP）檢測(cè)神經(jīng)根病變和反應(yīng)神經(jīng)根功能狀態(tài)，表面肌電圖檢查神經(jīng)肌肉功能及相關(guān)肌群肌力和耐力評(píng)定。

5 治 療

5.1 非藥物治療

5.1.1 健康教育 臥床休息并不能改善腰痛患者的疼痛情況和功能狀態(tài)，在可耐受范圍內(nèi)維持規(guī)律的日常活動(dòng)并進(jìn)行一定強(qiáng)度鍛煉，對(duì)腰痛患者的功能有所改善。此外，活動(dòng)的調(diào)整對(duì)急性腰骶神經(jīng)根病患者十分重要，可以改變活動(dòng)方式避免疼痛的加劇（如可能會(huì)增加脊柱應(yīng)力的高沖擊性運(yùn)動(dòng)），避免反復(fù)旋轉(zhuǎn)和彎腰的運(yùn)動(dòng)，而步行、游泳、低沖擊性的有氧運(yùn)動(dòng)是較好的體育鍛煉方式。患者何時(shí)回歸工作，應(yīng)針對(duì)其實(shí)際情況進(jìn)行個(gè)體化考慮。正確的搬物及辦公姿勢(shì)、中等硬度的床墊可避免腰痛的發(fā)生或加重。建議患者在持續(xù)工作或某些會(huì)加重脊柱負(fù)荷的情況下佩戴護(hù)具，并注意定時(shí)放松。不推薦特異性運(yùn)動(dòng)療法（如伸展運(yùn)動(dòng)、屈曲運(yùn)動(dòng)等）用于急性腰背痛治療（專(zhuān)家共識(shí)）［4］。

5.1.2 運(yùn)動(dòng)療法 根據(jù)腰痛的不同時(shí)期和癥狀，進(jìn)行個(gè)體化治療、監(jiān)督下運(yùn)動(dòng)、牽伸及肌力訓(xùn)練的運(yùn)動(dòng)方案具有較好治療效果，如核心肌力訓(xùn)練、方向特異性訓(xùn)練［5］、瑜伽［6］、普拉提［7］、太極［8］等身心訓(xùn)練均對(duì)腰痛患者的康復(fù)具有積極作用。

運(yùn)動(dòng)療法的主要治療目標(biāo)是改善患者的軀體功能、恢復(fù)正常活動(dòng)、預(yù)防殘疾及維持工作能力。主要形式包括主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和有氧運(yùn)動(dòng)。主動(dòng)運(yùn)動(dòng)包括運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練、核心穩(wěn)定訓(xùn)練、瑜伽以及普拉提等；有氧運(yùn)動(dòng)包括步行、慢跑、騎自行車(chē)、太極拳等。建議患者在康復(fù)治療師或醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)治療（專(zhuān)家共識(shí)）。

5.1.3 針灸療法 針灸治療腰痛是一種安全、有效的方法，可改善患者腰部疼痛和下肢麻木疼痛癥狀，緩解肌肉痙攣，進(jìn)而改善運(yùn)動(dòng)功能，提高日常生活能力。其取穴規(guī)律主要有循經(jīng)取穴、辨證取穴兩種。①循經(jīng)取穴根據(jù)腰部及下肢癥狀部位的不同，分為足少陽(yáng)膽經(jīng)型、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)型、督脈型、足陽(yáng)明胃經(jīng)型、混合型。此外，高頻次經(jīng)外奇穴主要是華佗夾脊穴、阿是穴。②辨證取穴根據(jù)其證型取穴，血瘀型加用三陰交、膈俞等穴位；寒濕型加用命門(mén)穴；腎虛型加用肝俞、腎俞、太溪等穴位。普通針刺、電針、溫針灸療法可有效改善患者腰痛、腿部麻木癥狀（推薦級(jí)別：A級(jí)）。針刀療法療效肯定，但可能有局部血腫、神經(jīng)損傷、疼痛劇烈等并發(fā)癥，對(duì)醫(yī)生操作技術(shù)要求較高（推薦級(jí)別：B級(jí)）。平衡針刺法［9］、薄氏腹針［10］、火針［11］、銀質(zhì)針［12］、浮針［13］、穴位注射［14］、腕踝針［15］等療法均可有效改善患者癥狀（推薦級(jí)別：C級(jí)）。除上述方法外，熱敏灸［16］、雷火灸［17］、刺血拔罐［18］等亦為臨床常見(jiàn)治療手段。

5.1.4 推拿療法 推拿手法治療腰椎間盤(pán)突出癥的主要原則如下：急性期以局部放松、解痙、點(diǎn)按手法為主；緩解期以理筋、練功為主，辨證施法。

推拿療法以整體觀念為指導(dǎo)，通過(guò)手法循經(jīng)推按、穴位點(diǎn)壓及姿勢(shì)矯正等，具有疏經(jīng)通絡(luò)、理筋復(fù)位、舒筋緩急、滑利關(guān)節(jié)和松解粘連的功能，在腰痛治療中得到廣泛應(yīng)用［19］。根據(jù)不同的部位，推拿手法有所不同，對(duì)四肢以按、點(diǎn)、揉、推、拿為主；對(duì)軀干以揉、按、推、點(diǎn)、捏為主；局部采用拿、揉法。其手法方式多樣，主要分為兩大類(lèi)：理筋手法、復(fù)位手法。推拿手法操作安全有效，療效確切，可部分改善髓核對(duì)神經(jīng)的壓迫而產(chǎn)生的癥狀，放松脊柱肌群，調(diào)整失穩(wěn)關(guān)節(jié)的位置，改善脊柱生理曲度，恢復(fù)脊柱的正常功能［20］。KUMAR等［21］系統(tǒng)回顧性研究建議進(jìn)行短期推拿治療，但是總體文獻(xiàn)質(zhì)量較低（推薦級(jí)別：C級(jí)）。

5.1.5 手法治療 對(duì)于沒(méi)有明確手術(shù)指征的患者，脊柱手法治療對(duì)腰椎間盤(pán)突出所致的根性癥狀有一定改善作用［22］。

5.1.6 牽引治療 腰椎牽引可減輕椎間盤(pán)內(nèi)壓、牽伸粘連組織、松弛韌帶、解除肌肉痙攣、改善局部血液循環(huán)，并糾正小關(guān)節(jié)紊亂，可以顯著改善腰椎間盤(pán)突出癥患者的疼痛［23］。

5.1.7 物理因子治療 熱療可有效緩解疼痛并改善功能，但這種獲益較小且不持續(xù)［24］；低、中頻電刺激可在一定程度上有效緩解腰椎間盤(pán)突出癥患者的腰痛癥狀［25］；干擾電治療、聯(lián)合治療均能顯著提高患者疼痛指數(shù)、功能狀態(tài)和生活質(zhì)量［26］；弱激光治療、超聲治療可顯著改善腰椎間盤(pán)突出癥患者的疼痛癥狀［27］，連續(xù)性超聲波治療能顯著改善腰痛患者的功能［28］；體外沖擊波療法治療腰椎間盤(pán)突出癥具有明顯的優(yōu)點(diǎn)［29］。

5.1.8 心理治療及認(rèn)知行為療法 對(duì)于慢性疼痛患者，應(yīng)針對(duì)其存在的抑郁、焦慮問(wèn)題進(jìn)行心理輔導(dǎo)及康復(fù)知識(shí)教育，促使其心理狀況改善，有助于疼痛的緩解［30］。

5.2 藥物治療

5.2.1 藥物治療 短期應(yīng)用對(duì)乙酰氨基酚或非甾體類(lèi)藥物對(duì)治療腰椎間盤(pán)突出癥有一定作用（推薦強(qiáng)度Ⅱ級(jí)）。骶管封閉療法為治療腰椎間盤(pán)突出癥的常見(jiàn)保守治療方法，有一定作用（推薦強(qiáng)度Ⅱ級(jí)）［31］。硬膜外糖皮質(zhì)激素注射可改善部分存在神經(jīng)根癥狀和體征的椎間盤(pán)突出患者的疼痛和功能，但不推薦患者在急性期應(yīng)用，若最初的注射不能改善患者的癥狀，則不建議繼續(xù)進(jìn)行注射治療（推薦強(qiáng)度Ⅰ級(jí)）［32］。

5.2.2 腰痛辨證論治

5.2.2.1 血瘀證

治法：行氣活血，祛瘀止痛。

主方：身痛逐瘀湯加減。常用藥：川芎、當(dāng)歸、五靈脂、香附、甘草、羌活、沒(méi)藥、牛膝、秦艽、桃仁、紅花、地龍等（證據(jù)等級(jí)：D級(jí)）。

5.2.2.2 寒濕證

治法：溫經(jīng)散寒，祛濕通絡(luò)。

主方：獨(dú)活寄生湯加減。常用藥：獨(dú)活、桑寄生、杜仲、牛膝、黨參、當(dāng)歸、熟地黃、白芍、川芎、桂枝、茯苓、細(xì)辛、防風(fēng)、秦艽、蜈蚣、烏梢蛇等（推薦級(jí)別：B級(jí)）。

5.2.2.3 濕熱證

治法：清利濕熱，通絡(luò)止痛。

主方：大秦艽湯加減。常用藥：川芎、獨(dú)活、當(dāng)歸、白芍、地龍、甘草、秦艽、羌活、防風(fēng)、白芷、黃芩、白術(shù)、茯苓、生地黃、熟地黃等（推薦級(jí)別：D級(jí)）。

5.2.2.4 肝腎虧虛證

治法：補(bǔ)益肝腎，通絡(luò)止痛。

陽(yáng)虛證主方：右歸丸加減。常用藥：山藥、山茱萸、杜仲、附子、桂枝、枸杞子、鹿角膠、當(dāng)歸、川芎、狗脊、牛膝、川續(xù)斷、桑寄生、菟絲子等（推薦級(jí)別：C級(jí)）。

陰虛證主方：虎潛丸加減。常用藥：知母、黃柏、熟地黃、鎖陽(yáng)、龜甲、白芍、牛膝、陳皮、當(dāng)歸、狗骨等（推薦級(jí)別：C級(jí)）。

6 護(hù)理調(diào)攝

6.1 飲食護(hù)理

由于急性發(fā)作腰椎間盤(pán)突出癥患者腰腿痛較劇、活動(dòng)受限，往往食欲降低，胃腸功能下降，容易便秘，而便秘可使腹壓增加從而加重腰腿痛癥狀，故要指導(dǎo)患者宜清淡、易消化飲食，多進(jìn)食新鮮蔬菜、水果，多飲水，少吃或不吃油炸等肥膩食物，以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，防治便秘。

6.1.1 證據(jù)等級(jí) 共納入1項(xiàng)臨床隨機(jī)對(duì)照研究（randomized control trial，RCT）研究，支持高蛋白、高營(yíng)養(yǎng)飲食可預(yù)防腰椎間盤(pán)突出癥復(fù)發(fā)（C級(jí)證據(jù)）。

6.1.2 推薦意見(jiàn) 推薦腰椎間盤(pán)突出癥患者采用高蛋白、高營(yíng)養(yǎng)飲食（推薦強(qiáng)度Ⅲ級(jí)）。

6.2 生活起居護(hù)理

許多腰椎間盤(pán)突出癥患者發(fā)病與長(zhǎng)期不良姿勢(shì)相關(guān)，故應(yīng)指導(dǎo)此類(lèi)患者正確的坐、站、臥姿，避免久坐、久站。急性期應(yīng)多臥床休息，宜臥硬板床。注意保暖避免受涼，夏季避免空調(diào)溫度過(guò)低。翻身活動(dòng)時(shí)注意全身應(yīng)以脊柱為軸緩緩滾動(dòng)，下床時(shí)要俯臥位，一腿先著地，另一腿再著地，然后再全身站起。坐起及如廁時(shí)要佩戴腰圍，以減輕椎間盤(pán)的壓力，保持脊椎骨之間的穩(wěn)定，減輕疼痛，避免再次損傷。

6.3 情志護(hù)理

腰椎間盤(pán)突出癥屬慢性疾病，反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久難愈，易使患者產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，有些負(fù)性情緒以軀體化的形式表現(xiàn)出來(lái)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。因此，應(yīng)與患者充分溝通，疏導(dǎo)患者急躁情緒，提高治療依從性。同時(shí)也可鼓勵(lì)家屬參與，使患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，充分調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，堅(jiān)持正確的治療方向，爭(zhēng)取早日康復(fù)。

6.3.1 證據(jù)等級(jí) 共納入3項(xiàng)RCT研究，認(rèn)為中醫(yī)情志護(hù)理能有效緩解腰椎間盤(pán)突出癥患者焦慮、抑郁情緒，提高康復(fù)效果（C級(jí)證據(jù)）。

6.3.2 推薦意見(jiàn) 推薦腰椎間盤(pán)突出癥患者行中醫(yī)情志護(hù)理（推薦強(qiáng)度Ⅲ級(jí)）。