從“筋骨、痹痿、虛實、動靜、剛柔”談膝骨關節炎康復

郭潔梅，陳 鵬，肖 艷，何俊君，張英杰，蘇友新*

1福建衛生職業技術學院，福建 福州350101；

2福建中醫藥大學，福建 福州350122

膝骨關節炎（knee osteoarthritis，KOA）的中醫康復方法眾多，涉及中醫康復教育、功法鍛煉、飲食調理、中藥內服外治、針灸治療、推拿按摩、刮痧、拔罐等，其中每一類又有若干亞類及眾多具體的方法，總體來說以上方法多數具有簡、便、廉、驗的特點，體現出我國康復醫學的固有特色和優勢［1］。但由于方法眾多，如何在中醫辨證論治基礎上合理應用，值得臨床研究。本課題組前期研究顯示，KOA功能障礙特點主要為“筋骨同病、痹痿并見、虛實錯雜、動靜失衡、剛柔失常”［2］，基于此，本研究認為KOA中醫康復治療的主要原則應為“筋骨同調、痹痿并重、虛實兼顧、動靜結合、剛柔相濟”。現闡釋如下，以期為其中醫康復治療提供參考。

1 筋骨同調

筋骨同病是KOA所致功能障礙的基本特點［3］，針對病位而言，筋骨同調也應是其基本康復原則。肝主筋、腎主骨，故KOA筋骨同調離不開調理肝腎，應當將調補肝腎、強健筋骨作為KOA中醫康復的重要舉措，并體現于其康復的全過程。從康復預防角度，“正氣存內、邪不可干”，平時應保持肝腎調和、筋強骨壯的狀態，預防因肝腎虧虛、筋骨失榮導致KOA功能障礙的出現。對于年過半百、身體有偏頗者，雖未出現明顯膝關節功能障礙，也可基于平補肝腎的原則，在辨證的基礎上內外用藥或艾灸命門、腎俞、肝俞，同時進行傳統功法鍛煉以肝腎并補、筋骨同養，維持并加強濡養肝腎、強健筋骨的作用，保持肝腎以和、筋骨以健。KOA功能障礙出現以后，則應基于不同階段其病位在肝、在腎、在筋、在骨的演變規律有所側重地進行康復治療。

1.1 早期KOA

早期KOA以“筋”的功能障礙為主（如滑膜炎癥、軟骨退化、韌帶及關節囊附著點的炎癥或腘窩囊腫等），主要表現為筋急、筋扭、筋結、筋攣、筋強、筋粗等，此時康復治療不僅可以應用針刺、推拿、刮療、功法鍛煉，還可以采用中藥內治外療，但均應側重柔肝、舒筋、理筋。針刺、推拿時可選取陽陵泉、肝俞、承筋、犢鼻及膝周阿是穴等穴位；中藥可以選用白芍、木瓜、桑枝、生地黃、枸杞子、伸筋草、雞血藤等柔肝舒筋之品，或服用伸筋丹膠囊、舒筋丸等舒筋通絡中成藥；功法鍛煉的過程中應重視關節囊、肌腱、韌帶等部位，同時兼顧骨端增生、軟骨下骨重塑異常引起的疏松、囊狀變等。此外，兼以治骨護骨強骨，如針刺或穴位點按時佐以懸鐘、大杼、腎俞等穴位，中藥治療佐以杜仲、牛膝、桑寄生等，功法鍛煉重視對髕股、脛股等骨與關節的固護。

1.2 中期KOA

中期KOA筋病仍在持續，而骨端增生、硬化、囊狀變、關節間隙改變等骨病引起的功能障礙加重，呈現為“筋骨同病”且并重的特點，故康復應以治肝治筋、治腎治骨并重，以養肝強筋、滋腎強骨為原則。中藥內治可在辨證的基礎上服用六味地黃丸、龜鹿二仙膏等養肝強筋、滋腎強骨中成藥或進行加減組方，并注重發揮針灸、推拿手法及康復功法鍛煉等的強健筋骨、增強關節穩定性作用。運用推拿按摩手法，應選用點按、推揉、彈撥、叩擊及歸合、牽抖等方法施治于肝腎相關腧穴及經絡，以達筋骨并治的目的。此期病程長，病情容易反復，康復治療過程中還可以應用具有補益肝腎、強壯筋骨等功效的藥膳以輔助加強康復作用，如可選用杜仲、桑寄生、枸杞子、桑葚、狗脊、牛膝、骨碎補、續斷、熟地黃、龜甲、鱉甲等作為藥膳的原材料。

1.3 晚期KOA

晚期KOA筋病已發展到極限，筋痿、筋縮、筋攣等狀態使筋失去“束骨”作用，骨的病變會加劇，出現明顯骨性畸形，即骨病功能障礙表現重于筋病的特點，故治療上應側重治腎治骨，以補腎壯骨為主，輔以養肝壯筋。該階段應采用綜合康復療法，如內服、外用中藥以壯骨強筋。此外，病久必瘀，故常用地鱉蟲、桃仁、丹參、田七等活血化瘀之品；推拿按摩手法調整骨節、捋筋順骨、活絡關節，還可以配合針刺、艾灸療法；功法鍛煉以壯骨強筋、恢復屈伸及行走功能等。在該期治療中，關鍵是要預防骨病日久導致關節畸形、功能喪失、殘疾狀態的發生，尤其應鼓勵最大程度維持膝關節結構穩定與屈伸功能。

2 痹痿并重

“痹痿并見”是KOA功能障礙的基本表現特點［2，4］，治當“痹痿并重”以除痹起痿，然而在疾病不同階段“痹”“痿”的表現又各有不同，因此“除痹起痿”也應各有側重。

2.1 早期KOA

早期KOA功能障礙以“風寒濕三氣雜至，合而為痹”的病機為主要特點，痹重于痿，治療以祛風寒濕邪為要，即除邪為要，兼顧治痿。遵循中醫辨證康復的指導思想，除痹應注意風邪、寒邪、濕邪等各自偏重而分別施策，治痿以強筋骨為輔，藥物可選用牛膝、五加皮、桑寄生、骨碎補、續斷、杜仲、鹿銜草、千年健等補肝腎中藥以治“痿”。該階段外治法應以除痹為主，兼顧起痿，可選用中藥外用貼敷、熏洗、針灸、推拿手法等治療方法。如采用海桐皮、骨碎補、伸筋草、透骨草、威靈仙、艾絨、紅花等中藥外用熏洗［5］；針刺膝周阿是穴、犢鼻、內膝眼、血海、梁丘等穴位，可采用圍刺法或電針療法以提高療效。此外，可在針刺的基礎上加用艾灸足三里、陽陵泉等穴位，也可以通過太極拳、八段錦等傳統功法鍛煉或其他運動療法強化股四頭肌肌力以防痿治痿，預防KOA向中期痹痿并重發展。本課題組前期采用電針、中藥熏洗、功法鍛煉等中醫三聯康復療法治療KOA，臨床療效滿意［6］。

2.2 中期KOA

中期KOA可因“痹”久加重“痿”而出現下肢肌力減退、膝關節周圍肌肉萎縮、登梯無力不穩等。此時，風、寒、濕三邪膠著于體內，侵襲耗損正氣，呈現為痹痿并重的狀態，故以祛邪補虛并重、除痹起痿同施為治療原則。治痹仍以祛除風寒濕邪為主（如邪郁久化熱、夾瘀可分別選用忍冬藤、秦艽、路路通、豨薟草、丹參、桃仁、土鱉蟲、澤蘭等）；治痿則以筋痿與骨痿為主，上述提到的強筋健骨方法均可用。

2.3 晚期KOA

晚期KOA出現肌肉萎縮，關節不任力，行走困難，甚至痿廢不用，以“痿”為主，痿重于痹，治療上應重在“起痿”，同時不忘除痹。治療筋痿、肉痿、骨痿等，除了運用滋補肝腎、填精補髓的中藥（如牛膝、熟地黃、龜甲、鱉甲、鹿角膠、黃芪、續斷、枸杞子、山茱萸）外，還可采用按、揉、擦、摩、捏筋等手法。根據“治痿獨取陽明”的原則，可選取足陽明胃經及膝周穴位，施以刺激時間較長、頻率緩慢、順肌纖維走形方向的補法，通過改善經筋弛緩痿弱的狀態，增強肌力以求強壯起痿，恢復功能。上述針灸、功法鍛煉也多適用。此外，病久痰瘀互結，此時痹多為痰瘀痹，故除痹要重以化瘀滌痰，如可應用桃仁、赤芍、紅花、澤蘭、半夏、白芥子等藥物，還可加入地龍、蜈蚣、土鱉蟲、僵蠶、全蝎等蟲類藥以加強化瘀滌痰、透絡搜剔之效。

3 虛實兼顧

虛實錯雜是KOA功能障礙的基本證候表現特點，KOA發病多因年老肝腎虧虛，又因感受外邪或勞損致局部氣血瘀滯，在發病時多虛實證并見［7］，故治當“虛實兼顧”，補虛瀉實并施才能更好地緩解KOA臨床癥狀，改善功能。但是，KOA不同階段，其“虛”“實”病性有所不同，故補、瀉側重點也應隨病程有所不同。

3.1 早期KOA

KOA早期應急則治其標，以瀉實為主要治則，以緩解患者膝關節疼痛、僵硬、腫脹等實證表現。首先囑患者多休息、減少活動、相對制動，減輕對膝關節局部的刺激；藥物治療應以活血化瘀、祛風散寒、理氣止痛為主，同時根據不同證候表現調整相應治療策略。如寒濕痹阻證佐以溫經散寒、祛濕通絡之劑；氣滯血瘀證佐以活血化瘀、理氣止痛之劑，而KOA患者多伴肝腎虧虛、氣血虛弱，為實中夾虛，方中多加入續斷、牛膝、骨碎補等補肝腎強筋骨藥物以補虛強壯；外用藥可以通過熱敷熏洗以活血通絡止痛；也可采取手法治療，如局部推拿按摩可促進周圍毛細血管擴張，改善病損關節血液循環以緩解疼痛［8］；針刺療法多采用瀉法以瀉實通絡，緩解膝關節疼痛、腫脹等癥狀，也可以應用圍刺法以減輕膝關節周圍肌肉筋膜緊張，緩解局部癥狀［9］。

3.2 中晚期KOA

KOA中晚期隨著病程進展，正邪交爭日久，外邪入里損耗氣血，加上原本肝腎不足，經絡肢節濡養不足加劇，疼痛有所減輕，但膝關節磨損日益加重，此時疼痛為不榮則痛，表現為膝關節疼痛隱隱、纏綿難愈、喜溫喜按、不耐久行，并伴見屈伸不利、行走無力、步履困難，以虛證表現為主，還可伴有肝腎虧虛、氣血虛弱所致的全身乏力、自汗盜汗等虛證證候表現。此時應緩則治其本，以補虛為主要治則，補益肝腎氣血、補腎健膝、柔肝養筋，增強患者肌力、維持膝關節的活動功能，增加關節穩定性、延緩病程。中藥治療以針對患者的虛損證候為主，重在補益肝腎氣血、強筋骨，根據不同證候表現應用補腎生髓、溫陽散寒、宣痹止痛之品等。此期雖以虛為主，但也可見一些因虛致實、虛中夾實的實證表現，如關節局部隱痛、變形隆起、壓痛，甚至灼熱、腫脹等，故應輔以相應治法。如外用中藥熏洗劑時，可在注重強壯筋骨的同時活血通絡、祛風除濕，以加強局部血運，改善功能。在功能鍛煉方面，主張患者進行適量、合理的鍛煉。如采用關節活動訓練改善關節活動度；采用靜力性肌肉練習以增強肌力等。綜上，針對KOA中晚期虛實夾雜、虛中夾實的證候特點，應重在治其本、補虛，補益肝腎氣血以增強患者體質、改善血運及調節局部微循環，也應兼顧瀉實以減輕疼痛、腫脹癥狀并減少復發。

4 動靜結合

患者整體與局部的“動靜失衡”是KOA發生與發展的一個重要原因。從整體來看，“動靜失衡”即患者存在過勞或過逸的勞逸失衡；從局部看，即患者膝關節局部骨與關節退化所致結構性失衡和肌力下降，運動功能減退所致功能性失衡并存。整體與局部的失衡會相互影響，最終導致筋束骨、骨張筋能力下降，導致KOA的發展。故在KOA康復過程中主張整體上動靜結合［10-11］，進而使膝關節局部實現結構與功能的動靜平衡。

在KOA病情進展的不同階段，患者在勞逸失衡方面具有不同特點。早期多因“久立”“久行”致過勞，從而“傷骨”“傷筋”，主要表現為膝關節疼痛或腫脹，此時應注意靜養輔以適量的關節活動訓練及靜力性肌力訓練，以消炎鎮痛、預防局部組織粘連及肌肉萎縮。中晚期患者多因疼痛而抵觸膝關節活動，表現為“久臥”“久坐”致過逸，從而“傷氣”“傷肉”，主要表現為KOA患者的股四頭肌萎縮與無力等。該階段應鼓勵患者繼續進行關節活動訓練以減輕關節粘連，恢復關節活動度；通過輔助器械等進行減重或無負重肌力訓練［12］，以增強下肢肌肉力量，防止肌肉萎縮和關節攣縮，從而重塑局部結構平衡。針對KOA急性期患者，應以靜為主，即運用針灸、推拿及物理因子等療法時，多選擇具有鎮靜舒緩作用的腧穴、手法及物理因子療法。該階段的運動療法以徐緩低頻率為主，以靜力性肌力訓練為主，從而達到舒筋活絡、緩解疼痛及痙攣、減輕局部刺激的效果。針對KOA緩解期患者，應以動為主，即選擇具有興奮刺激作用的方法進行治療，如采用電針對膝關節周圍肌肉進行刺激以增強肌力，或采用神經肌肉訓練以改善膝關節穩定性，恢復膝關節功能和運動控制［13］。

在康復治療過程中應注意避免過勞、過逸，KOA患者行膝關節功能鍛煉時應限制可能損傷膝關節、加重KOA進展的運動（如登梯、爬山、羽毛球等）。對于伴有半月板、交叉韌帶損傷或KOA病理改變較重，出現明顯動靜失衡表現者，可酌情佩戴護膝等護具保護膝關節。此外，還可采用動作相對輕柔、強度偏小的太極拳、八段錦等功法鍛煉［14］，身心同調，促進整體的動靜協調，增強患者心肺功能及代謝能力，改善全身功能、日常生活能力和生活質量。有研究顯示，16周太極拳鍛煉可減輕KOA老人膝關節疼痛、僵硬等癥狀，提高其運動能力，效果優于抗阻訓練［15］。此外，有Meta分析顯示，KOA患者進行太極拳練習的不良反應發生率較低［16］，是值得提倡的。

5 剛柔相濟

KOA狀態下膝關節的剛柔平衡被打破，失去應有的“骨正筋柔”，出現膝關節功能障礙。因此，采用剛柔相濟的康復技術恢復膝關節的“骨正筋柔”狀態，有利于膝關節功能的恢復，正所謂“剛柔既濟、筋骨和順”。

《素問·陰陽應象大論》曰：“審其陰陽，以別柔剛”，中醫治療講究“以柔克剛，以剛制柔”。針對康復技術與方法，剛為陽，具有剛直、勁強、溫熱、快速等特征的技術方法可歸為剛；柔為陰，具有綿柔、徐緩、涼爽、慢速等特征的技術方法可歸為柔。具體而言：①推拿手法中接觸面積小，用力大者為剛，如一指禪法、撥法等；接觸面積大，用力適中者為柔，如揉法、法等［17］。②針灸中毫針刺法用補法為柔，瀉法為剛艾灸用溫和灸為柔，瘢痕灸為剛。③物理療法中能發出溫和溫度者（如紅外線治療儀、電磁波治療儀等）為柔；運動治療中以強度大、時間長、頻率快的運動處方為剛，反之為柔。④牽伸治療中可以牽引力的大小分剛柔，力大者為剛，力適中者為柔。

早期KOA以筋病的功能障礙及痹的功能障礙為主，關節周圍肌肉、韌帶、肌腱等拘急緊張，失去柔順，康復治療應以柔為主，推拿手法一般以揉法、法作用于患膝周圍、股四頭肌、臀部、大腿及小腿后側肌群等部位柔筋活絡止痛，對于膝關節局部，輔以“柔”性的手法點按鶴頂、內外膝眼、陽陵泉、血海等穴位以強筋骨、活氣血，同時配合物理因子治療（如電磁波治療儀等）。KOA中后期骨病的功能障礙及痿的功能障礙逐漸產生并加重，除伴有滑膜炎癥外，關節周圍骨端疏松、肌肉開始出現萎縮，韌帶、肌腱脆性增加，甚至出現關節軟骨碎裂缺失，軟骨下骨重塑異常嚴重，骨端增生、硬化并伴有塌陷，關節周圍肌肉萎縮嚴重，韌帶、肌腱韌性明顯減退，最終導致骨失剛強、肌筋疲極而失約束，屈伸行走負重不能，功能喪失。基于“膝為筋之府”，筋柔方可骨正，故此時期的康復治療應剛柔并施，柔中帶剛，柔中求剛，以達剛柔相濟。推拿采用按揉結合一指禪法、撥法等剛性手法綜合治療；針灸當以補瀉結合；運動療法當以強度、頻率適中為主，可根據病情酌情增加強度、延長時間、增加頻率，以保持關節功能并改善關節周圍肌肉萎縮等現象。牽伸治療可適當加大力度，最終恢復骨之剛性，同時輔以輕柔、放松的推拿手法，配合柔性物理療法，緩解因剛性康復治療造成的疼痛、腫脹等不良反應。

總之，臨床應根據不同階段的KOA病變所致功能障礙的表現及病理性質，采取相應的剛柔治療方案，以達到理想的康復效果。

6 小 結

綜上所述，本研究從筋骨同調、痹痿并重、虛實兼顧、動靜結合、剛柔相濟5個方面分別闡釋了KOA的中醫康復治則及方法。在制定KOA康復方案時，可根據其不同病程階段“筋骨、痹痿、虛實、動靜、剛柔”的側重，綜合選擇針對性的康復方法，提高康復效果。

針對KOA早期以筋病及痹所致功能障礙為主的特點，應采取柔筋、除痹、祛邪為主的治療原則；針對KOA中期骨病及痿所致功能障礙逐漸加重的特點，應以筋骨虛實同調、除痹起痿并重及剛柔相濟為主要治療原則；針對KOA晚期骨病功能障礙表現重于筋病的特點，應采取以壯骨、起痿、補虛為主的治療原則。對于KOA急性期疼痛、僵硬等功能障礙表現，動靜結合應以靜為主，輔以適度的關節活動訓練及靜力性肌力訓練；而對KOA緩解期膝關節屈伸行走無力、運動控制下降等功能障礙表現，動靜結合則應以動為主，輔以適度的體位及局部保護，以增加膝部肌肉力量、改善膝關節功能。中醫的具體康復方法眾多，臨床可根據以上治則合理綜合組合選擇，有序實施，真正實現辨證康復。