疫情隔離期間遠程居家康復模式對腦性癱瘓兒童及家屬的影響

徐亭亭，喬云飛，黃 茂

河北省中醫院，河北 石家莊050011

腦性癱瘓（cerebral palsy，CP）是由于發育中胎兒或嬰幼兒腦部非進行性損傷，引起一組持續存在的運動和姿勢發育障礙、活動受限癥候群，常伴有感覺、知覺、認知、交流、癲癇及繼發性肌肉骨骼問題［1］。CP的發病率為2‰～2.5‰，目前臨床上治療CP較為有效的方法主要包括Bobath療法、Vojta's療法、作業治療和言語訓練等［2-4］。2021年元旦后，河北石家莊市出現新型冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）疫情的反彈，根據河北省疫情應急防控預案，2021年1月6日起在兒童康復科門診進行康復治療的CP兒童需進行居家隔離1個月。CP治療關鍵是幫助患兒進行神經重塑，神經重塑性是新的環境刺激大腦重新編碼神經回路來適應新的習慣和行為，CP兒童早期通過主動、重復和高強度的訓練和學習來獲得新的生活技能，高強度的訓練是提高神經重塑性的重要因素，但因疫情原因居家隔離的CP兒童不能進行門診康復訓練，訓練量遠遠低于建議誘導神經重塑性治療的總“劑量”［5］。這就迫切需要在常規居家隔離的基礎上增加康復訓練的強度，以促進CP兒童神經重塑。研究表明，居家康復訓練能有效促進CP兒童功能進步［6］。本研究采用遠程居家康復管理模式對CP兒童進行干預，促進疫情隔離期間CP兒童康復管理由醫院管理模式向家庭管理模式轉變，取得良好效果。現報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標準

1.1.1 診斷標準

1.1.1.1 西醫診斷標準 符合《中國腦性癱瘓康復治療指南》編寫委員會《腦性癱瘓的定義、診斷標準及臨床分型》對“腦性癱瘓”的診斷標準［7］。

1.1.1.2 中醫診斷標準 符合《中醫兒科學》中有關“五遲、五軟”的診斷標準［8］。

1.1.2 納入標準 ①有引起CP的缺血缺氧、新生兒黃疸、低血糖、感染等病因學依據；②CP兒童及家屬均不伴有視力、聽力障礙；③新型冠狀病毒咽拭子核酸檢測陰性；④家中配備有遠程視頻的條件（如智能手機、電腦等設備和相關網絡條件）。

1.1.3 排除標準 ①合并嚴重并發癥（包括心肌梗死、心力衰竭、肝腎功能不全、消化道出血、精神病等）；②合并嚴重癲癇，藥物不能控制；③患側肌肉有攣縮、關節脫位、肢體畸形；④已經或正在進行其他臨床試驗；⑤近14 d曾密切接觸COVID-19感染者。

1.1.4 中止和脫落標準 ①CP兒童或家屬治療依從性不高，無法配合本研究方案實施；②治療過程中，CP兒童及家屬因為各種原因主動要求退出；③隔離期間，CP兒童或家屬出現COVID-19咽拭子核酸檢測陽性以及其他嚴重不良事件。

1.2 一般資料

選擇2020年12月1日—2021年1月5日在河北省中醫院兒童康復科門診治療的CP兒童80例，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組40例。本研究方案經河北省中醫院倫理委員會審批通過（批準號：HBZY-KY-145-01）。2組性別、年齡、危險因素、分型等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較（±s）Table 1 Comparison of general data between two groups（±s）

表1 2組一般資料比較（±s）Table 1 Comparison of general data between two groups（±s）

?

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 對照組接受常規居家隔離防控和日常運動訓練。康復治療師應用手機或電腦視頻等遠程媒體平臺對CP兒童及其家屬進行居家隔離措施、社區防控措施、心理疏導、膳食和喂養指導及日常運動指導［9-11］，運動訓練內容主要參照《新型冠狀病毒肺炎流行期間0～6歲居家兒童運動指導建議》進行［12］。以上訓練1次／d，30 min／次，5次／周，共持續1個月。

2.1.2 觀察組 在對照組常規防控管理基礎上進行遠程居家康復訓練。康復治療師應用手機或電腦視頻等遠程媒體平臺對CP兒童及家屬進行遠程康復訓練指導，由家屬輔助CP兒童進行康復訓練，治療師通過遠程視頻進行監督并糾正。具體訓練內容主要包括：①居家運動訓練：Bobath療法、Vojta's療法對CP兒童進行抬頭、翻身、坐位、爬行、跪位、站立、行走和穩定核心肌力等訓練。②居家作業訓練：被動抓握、主動抓握、雙手抱物、物體探索、拇指與食指對指捏、拿與放、物體功能操作等訓練。③居家言語訓練：建立良好的語言環境、理解性言語、表達性言語等訓練。④居家認知訓練：模仿與指令、配對與分類、區別與分類、順序與排列等訓練。⑤居家推拿訓練：用拇指指腹于頭部百會、四神聰、智三針、顳三針及言語1～3區、雙側風池、足三里、三陰交、脾俞、胃俞等穴位施以點按或揉手法，每穴5 s，根據CP兒童不同臨床表現進行穴位加減。以上訓練1次／d，30 min／次，5次／周，共持續1個月。

2.2 觀察指標

分別于干預前、干預后，由同1個未參與視頻指導的康復治療師完成以下指標評估。

2.2.1 發育狀況評分 采用Gesell評定量表對CP兒童發育商（developmental quotient，DQ）進行評價［13］。主要包括適應性行為、大運動行為、精細動作行為、言語行為、社交行為等5個方面。①DQ＞85分：發育正常；②76分≤DQ≤85分：處于邊緣狀態；③55分≤DQ≤75分：輕度發育遲緩；④40分≤DQ≤54分：中度發育遲緩；⑤25分≤DQ≤39分：重度發育遲緩；⑥DQ＜25分：極重度發育遲緩。分數越高，發育商越高。

2.2.2 中醫癥狀積分評價 采用中醫癥狀積分量表評價CP兒童立遲、行遲、語遲、手足軟、手足硬等臨床癥狀改善情況［14］。根據癥狀嚴重程度進行評分，0～3分分別表示無癥狀、輕度癥狀、中度癥狀、癥狀嚴重。

2.2.3 體質量和腦血管血流動力學指標評價 采用體重秤（無錫市衡器廠有限公司，型號：RGZ-120-RT）測量CP兒童體質量；采用彩色多普勒超聲儀（荷蘭飛利浦公司，型號：EPIQ5）經顳窗及枕骨大孔窗水平檢測CP兒童腦動脈平均血流速度（mean flow velocity，Vm）、血管阻力指數（resistance index，RI）等腦血流動力學指標。

2.2.4 家屬抑郁情緒評分 采用漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale-17，HAMD-17）對CP兒童家屬的抑郁程度進行評價［15］。①正常：HAMD-17≤7分；②輕度抑郁：8≤HAMD-17≤17分；③中度抑郁：18≤HAMD-17≤24分；④重度抑郁：HAMD-17≥25分。得分越低，表明抑郁程度越輕。

2.3 統計學分析

采用SPSS 21.0統計軟件進行數據分析，計量資料符合正態分布以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計量資料不符合正態分布以［M（P25，P75）］表示，采用非參數Wilcoxon秩和檢驗；計數資料用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

3 結 果

3.1 2組干預前后DQ評分比較

與對照組比較，觀察組干預后適應性、大運動、精細動作、言語、社交等行為評分均明顯提高，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組干預前后DQ評分比較（±s） 分Table 2 Comparison of DQ scores between two groups before and after intervention（±s）Scores

表2 2組干預前后DQ評分比較（±s） 分Table 2 Comparison of DQ scores between two groups before and after intervention（±s）Scores

注：與干預前比較，1）P＜0.05；與對照組比較，2）P＜0.05。Note:Compared with before intervention,1)P＜0.05;Compared with the control group,2)P＜0.05.

?

3.2 2組中醫臨床癥狀積分比較

與對照組比較，觀察組立遲、行遲、語遲、手足軟、手足硬等中醫臨床癥狀積分均明顯降低，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組中醫臨床癥狀積分比較［M（P25，P75）］ 分Table 3 Comparison of clinical symptom score of traditional Chinese medicine between two groups［M（P25，P75）］Scores

3.3 2組干預前后體質量、Vm、RI指標比較

與干預前比較，2組干預后體質量均明顯提高，差異具有統計學意義（P＜0.05），但2組干預后體質量無明顯區別，差異無統計學意義（P＞0.05）；2組干預后Vm明顯升高，觀察組干預后RI明顯降低，差異具有統計學意義（P＜0.05）。與對照組比較，觀察組干預后Vm明顯升高，RI指標明顯降低，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 2組干預前后體質量、Vm、RI比較（±s）Table 4 Comparison of body mass，Vm and RI between two groups before and after intervention（±s）

表4 2組干預前后體質量、Vm、RI比較（±s）Table 4 Comparison of body mass，Vm and RI between two groups before and after intervention（±s）

注：與干預前比較，1）P＜0.05；與對照組比較，2）P＜0.05。Note:Compared with before intervention,1)P＜0.05;Compared with the control group,2)P＜0.05.

?

3.4 2組干預前后HAMD-17評分比較

與干預前比較，2組干預后HAMD-17評分均明顯升高，差異具有統計學意義（P＜0.05）；與對照組比較，觀察組干預后HAMD-17評分明顯更低，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 2組干預前后HAMD-17評分比較（±s） 分Table 5 Comparison of HAMD-17 scores between two groups before and after intervention（±s）Scores

注：與干預前比較，1）P＜0.05；與對照組比較，2）P＜0.05。Note:Compared with before intervention,1)P＜0.05;Compared with the control group,2)P＜0.05.

?

4 討 論

4.1 疫情隔離期間遠程居家康復模式可促進CP兒童生長發育

為有效阻斷新冠肺炎疫情的傳播，許多疫情中高風險地區的康復醫療機構停止了線下接觸性康復訓練，轉為線上零接觸一對一遠程康復指導，康復服務重心逐步向家庭轉移［16］。研究顯示，居家遠程醫療服務不僅可以有效助力疫情防控，還可以提高患者的生活質量［17］。本研究結果顯示，觀察組干預后DQ評分（適應性、大運動、精細動作、言語、社交等）、Vm均明顯高于對照組，RI明顯低于對照組；觀察組立遲、行遲、語遲、手足軟、手足硬等中醫臨床癥狀積分均明顯低于對照組。這提示，遠程居家康復模式能促進CP兒童生長發育，并改善CP兒童腦部血流的灌注情況。這可能與以下因素有關：①遠程居家康復訓練模式通過視頻引導CP兒童進行一致性動作與被動活動訓練，可以有效激活后頂葉皮層、枕顳頂葉區、額葉等“高級運動區域”，發揮大腦重塑性，促進CP兒童功能進步［18］。②居家遠程康復需要康復治療師、CP兒童、家屬三方的密切配合，CP兒童家屬對患兒及居家環境較為熟悉，康復治療師通過對家屬及CP兒童進行遠程居家康復訓練指導，有助于構建符合CP兒童和家庭環境實際的康復訓練計劃，通過一定強度的重復任務（目標）導向性訓練［5］，可以幫助CP兒童受損的神經通路進行重組，發揮神經重塑性作用，促進其生長發育。③遠程居家康復訓練通過局部運動刺激神經－血管反射改變血管的自律舒縮運動，提高椎基底動脈的血液循環，增加腦血流量，促進側支循環的建立，從而使腦細胞活動改善［19］，這將有利于CP兒童大運動、精細動作、言語、認知等功能進步。④遠程居家康復訓練模式通過指導家屬／陪護者對CP兒童進行推拿，有助于增強體質。按摩和推拿胃俞、足三里、三陰交等穴位可起到健脾益胃、調節臟腑功能的功效；百會為諸陽之會，屬督脈，具有調和陰陽，清陽開竅作用；四神聰為經外奇穴，前后兩穴在督脈循行線上，具有健腦益智之功。有研究顯示，針刺智三針、四神聰等穴位可培補后天，提神益智，醒腦開竅，提高智力［20］；風池穴位于膀胱經，是治療腦部疾病的要穴；顳三針位于頭顳部，顳葉靠近中央前回、后回，言語1～3區與CP兒童的言語能力密切相關，通過對以上穴位的推拿、按摩，可以有效改善CP兒童立遲、行遲等癥狀，提高其認知、運動、言語等功能［21］。

4.2 疫情隔離期間遠程居家康復模式可有效緩解CP兒童家屬的抑郁情緒

本研究結果顯示，2組干預后HAMD-17評分均明顯提高，這提示新冠肺炎疫情居家隔離期間，CP兒童無法到康復醫療機構開展相應康復訓練，家屬由于擔心CP兒童病情加重，普遍會產生焦慮、抑郁等不良情緒。但研究結果顯示，觀察組干預后HAMD-17評分明顯低于對照組，這提示，遠程居家康復訓練模式可有效緩解CP兒童家屬的抑郁情緒。這可能與以下因素有關：①在疫情隔離期間，康復治療師通過遠程視頻的方式對CP兒童家屬進行居家康復指導，家屬對CP兒童目前功能障礙狀況有更深入了解；同時，家屬在專業康復治療師的指導下協助CP兒童進行有針對性的康復訓練，這可提高家屬解決CP兒童功能障礙的勝任力，改善其自我效能感［22］，從而降低其抑郁情緒。②在傳統的康復治療模式中，家屬關注的焦點往往是CP兒童的疾病情況，由于疫情居家隔離的原因，患兒家屬主動／被動參與相關康復訓練中，參與度更深，其注意力逐步轉移到康復訓練上，其緊張、焦慮、抑郁的情緒得以緩解［22］。③家屬在協助CP兒童進行康復訓練的同時，無形中也增加了運動量，這有助于激活下丘腦－垂體－腎上腺軸，增加糖皮質激素皮質醇的水平，促進腦內多巴胺的釋放，進而使人獲得快感［23］，降低抑郁情緒。

5 小 結

遠程居家康復訓練模式可有效促進CP兒童生長發育，改善立遲、行遲、語遲、手足軟、手足硬等癥狀，緩解家屬抑郁情緒，是疫情隔離期間CP兒童康復訓練的有益嘗試。但本研究仍存在一定的局限性，如干預時間較短、未對遠程康復訓練的其他可能影響因素進行詳細分析，下一步研究將開展多中心、大樣本隨機對照研究，以期為重大公共衛生事件隔離期間CP兒童康復訓練提供更科學的方案。