懸吊運動療法聯合吸氣肌力量訓練對腦卒中偏癱患者的影響

孫文琳，孟殿懷，劉陽陽，蘇小勇，劉 洋，張芳芳，趙甜甜*

1南京醫科大學附屬淮安第一醫院，江蘇 淮安223300；

2南京醫科大學第一附屬醫院，江蘇 南京210029

腦卒中偏癱恢復期的患者常常會伴有下肢步行和平衡功能障礙，對患者的運動功能和日常生活產生巨大影響。腦卒中后偏癱患者常存在呼吸模式異常、呼吸肌力弱和運動代償引起的姿勢異常等問題，常規呼吸無法有效滿足骨骼肌的運動需求；腹橫肌、膈肌等核心肌群（重要的呼吸肌）肌力下降，軀干核心穩定性不夠，康復進程較為緩慢，這給患者家庭及社會帶來沉重的負擔。因此，尋找有效的康復方案，改善腦卒中偏癱患者呼吸功能、平衡功能和步行功能，促進腦卒中后偏癱患者盡早回歸家庭及社會顯得尤為重要［1］。目前臨床上針對腦卒中下肢步行和平衡功能障礙的常規康復訓練主要包括關節活動度訓練、本體感覺神經促進（proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF）技術、Bobath技術、功能性電刺激、平衡訓練、運動再學習等，但療效不一，治療效果不佳［2-3］。研究顯示，懸吊運動療法（sling exercise therapy，SET）根據患者“弱鏈”測試的評估情況，通過由實心繩或彈性繩構成的懸吊運動訓練系統進行訓練，可重新激活核心局部穩定肌，加強本體感覺反饋和前饋系統，重建神經肌肉反饋，進而改善腦卒中偏癱患者的步行和平衡功能［4］。Meta分析顯示，吸氣肌力量訓練（inspiratory musclesstrength training，IMST）在人體吸氣過程中施加相應負荷阻力，對以膈肌為主的吸氣功能的肌肉進行訓練，不僅可以提高吸氣肌肌力，改善吸氣肌功能，還可以增強攜氧能力，糾正“竊血”現象，改善運動中肢體及軀干骨骼肌中的血液供應，增加無氧運動時間和運動耐力［5-6］。這將有利于恢復正常的身體平衡和肌肉控制，糾正偏癱異常步態［7］。本研究嘗試采用懸吊運動療法聯合吸氣肌力量訓練治療腦卒中后偏癱患者取得良好效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標準

1.1.1 診斷標準 符合中華醫學會神經病學分會等制定的《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》中有關腦卒中的診斷要點［8］，并經頭顱CT或MRI檢查證實。

1.1.2 納入標準 ①年齡30～70歲；②首次發病，病程1～6個月；③可獨立或在監護下步行10 m以上；④病情穩定，有主動康復的意識；⑤下肢肌張力改良Ashworth量表（modified Ashworth scale，MAS）分級＜Ⅱ級；⑥患者及其家屬知情同意并自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準 ①有嚴重并發癥，不能配合康復訓練；②病變部位在小腦或腦干；③心、肺、肝、腎等重要臟器功能嚴重不全，不宜進行運動康復者。

1.1.4 中止和脫落標準 ①患者依從性差，無法完成評估和治療；②患者病情惡化或出現其他疾病無法繼續主動訓練。

1.2 一般資料

選擇2018年1月—2020年8月于南京醫科大學附屬淮安第一醫院康復醫學科治療的腦卒中偏癱患者。本研究參考效應指標是Fugl-Meyer運動功能評定量表中下肢項目（Fugl-Meyer motor assessment lower extremity，FMA-LE），參考效應值為0.4，α＝0.05，β＝0.15，參照鄭增賓等［4］研究使用G-Power統計軟件3.1.9.2版本中的單因素方差分析進行樣本量計算，得出每組樣本量為21，預計樣本丟失率10%，即每組24例。因此本研究共納入72例腦卒中后偏癱患者作為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組、懸吊組和聯合組，每組24例。3組性別、年齡、病程、腦卒中類型、偏癱側等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究方案經南京醫科大學附屬淮安第一醫院倫理委員會審批通過（批準號：2017HAYYLL098-P03）。

表1 3組一般資料比較（±s）Table 1 Comparison of general data in three groups（±s）

表1 3組一般資料比較（±s）Table 1 Comparison of general data in three groups（±s）

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2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 給予腦卒中常規藥物治療聯合常規康復訓練。常規藥物治療包括調節血脂、營養神經、血壓及血糖控制等；常規康復訓練包括關節活動度訓練、PNF技術、立位平衡訓練、步行訓練及日常生活活動能力（activity of daily living，ADL）訓練等。康復訓練40 min／次，2次／d，5 d／周，共訓練6周。

2.1.2 懸吊組 懸吊組在對照組基礎上增加懸吊運動療法。采用懸吊訓練系統（南京拓冠醫療器械有限公司，型號：P1）進行懸吊運動治療。具體方法如下：

2.1.2.1 軀干控制訓練 患者處仰臥位，自然屈髖屈膝，足底平放于床面，雙側肩關節環繞雙肩帶及彈力繩，腰背部固定于寬懸帶及實心繩，在治療師口令下，向患側膝關節的位置做軀干屈曲并旋轉的動作，至健側肩胛骨離開床面。按照相同方法做向健側膝關節位置的運動。

2.1.2.2 下肢分離運動強化訓練 患者處仰臥位，腰部置于寬懸帶及彈力繩，患側股骨遠端和踝關節處連接窄懸帶及實心繩，要求患者腰部維持中立位置，做主動屈伸膝動作；同時，做主動內收或外展髖關節的動作。健側臥位，懸吊方法與仰臥位一樣，逐漸改變患側伸膝角度，進行髖關節屈伸運動。

2.1.2.3 腰部懸吊減重狀態下雙下肢交替訓練 患側臥位，健側下肢遠端懸掛實心繩的窄懸帶，腰部懸吊下減重用彈力繩寬懸帶，維持腰部中立位，做患側或健側下肢向健側或患側合攏的動作，健、患側下肢與軀干保持在同一平面，患側下肢再回到起始位，動態交替運動［9］。懸吊訓練中患者通過以下方式調整訓練強度：使用升降床調節重心（由低到高）；控制懸掛點的位置調節力臂或阻力臂（由長到短）；在支撐面用氣墊來調節訓練難易程度（由穩定到不穩定）。此外，治療師監控患者未代償發力，保證訓練動作的正確性。

以上3個動作循環交替訓練，每個動作末保持5 s，再休息5 s。20 min／次，2次／d，5 d／周，共訓練6周。

2.1.3 聯合組 聯合組在懸吊組的基礎上增加吸氣肌力量訓練［10］。采用POWERbreathe KH2壓力閥值吸氣肌訓練器（江蘇蘇云醫療器械有限公司）進行吸氣肌力量訓練。具體訓練方法如下：訓練時，首先讓患者將肺內氣體呼出，盡可能排空氣體，然后迅速完成有力的吸氣動作，學習并掌握訓練動作后開始訓練。首次訓練時對患者進行相關指標的測試，用一次性咬嘴連接檢測的設備，在POWERbreathe KH2 PC端界面建立患者的基本信息，選“測試”模式，讓患者處于半臥位（與水平面角度＞60°）或端坐位，戴好鼻夾，咬嘴含于口中，讓患者做30次符合要求的呼吸動作，然后對測試所得結果進行記錄并整理。患者休息后，在POWERbreathe KH2 PC端界面內選“訓練”模式，確定患者生命體征平穩，調整患者體位，患者戴上鼻夾后進行訓練，訓練過程中同時進行數據采集。訓練中密切觀察患者訓練動作，對錯誤動作及時糾正，若患者出現不適，立即終止訓練。訓練結束后對設備進行消毒并整理一次性用品。20 min／次，1次／d，5 d／周，共訓練6周。

2.2 觀察指標

由2名具有豐富評估經驗的康復治療師負責對患者進行評估。對評估者實施盲法，評估前按照相關規范對評估者進行評估內容及評估工具使用的統一培訓，考核合格后進行評估。分別于治療前和治療6周后進行以下指標評估。

2.2.1 肺功能和吸氣肌功能評定 應用肺活量計（康泰醫學系統有限公司，型號：SP10BP）和POWERbreathe KH2壓力閾值吸氣肌訓練器對患者的用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、最大吸氣壓（maximum inspiratory pressure flow，MIP）和吸氣峰流速（peak inspiratory pressure，PIF）進行測定并記錄，以上3個指標分別代表肺部最大的吸氣量、吸氣肌的肌力和吸氣肌的爆發力。

2.2.2 平衡功能評定 采用Berg平衡功能量表（Berg balance scale，BBS）進行評分，要求患者在20 min內完成包括從站到坐、獨立站立、單腿站等14項動作，每項0～4分，共56分。分數越高，表示平衡功能越好［11］。

2.2.3 下肢運動功能評定 采用FMA-LE評定量表對患者進行下肢運動功能評定。主要內容包括：有無反射活動、屈肌協同運動、伸肌協同運動、伴協同運動的活動、脫離協同運動的活動、反射亢進、協調能力和速度等。總分34分，得分越高，表示運動功能越好［12］。

2.2.4 10 m最大步行速度測試 囑患者盡可能快地在平地上直線步行10 m，記錄患者到達2 m及離開8 m所需的時間（期間要確保患者安全，時間精確到0.1 s），主要測量中間6 m的步行速度，起始2 m和最后2 m分別是加速和減速過程。共測試3次，每次測試間隔2 min，取3次中最快的1次時間進行記錄，并計算出10 m最大步行速度（10-meter maximum walking speed，10 m MWS）［13］。

2.3 統計學分析

采用SPSS 21.0統計軟件進行數據分析。計量資料符合正態分布，數據以（±s）表示，方差齊時，組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩檢驗比較采用LSD-t法，組內比較采用配對t檢驗。計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

3 結 果

3.1 3組治療前后吸氣肌功能和肺功能評分比較

與治療前比較，3組治療后MIP、PIF、FVC均明顯提高，差異具有統計學意義（P＜0.05）。與對照組、懸吊組比較，聯合組治療后MIP、PIF、FVC均明顯更高，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 3組患者治療前后MIP、PIF、FVC比較（±s）Table 2 Comparison of MIP，PIF and FVC in three groups before and after treatment（±s）

表2 3組患者治療前后MIP、PIF、FVC比較（±s）Table 2 Comparison of MIP，PIF and FVC in three groups before and after treatment（±s）

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對照組比較，2）P＜0.05；與懸吊組比較，3）P＜0.05。Note:Compared with before treatment,1)P＜0.05;Compared with the control group,2)P＜0.05;Compared with the sling group,3)P＜0.05.

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3.2 3組治療前后BBS、FMA-LE評分和10 m WMS比較

與治療前比較，3組治療后BBS、FMA-LE評分和10 m WMS均明顯提高，差異具有統計學意義（P＜0.05）。與對照組、懸吊組比較，聯合組治療后BBS、FMA-LE評分和10 m WMS均明顯更高，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 3組患者治療前后BBS、FMA-LE、10 m WMS比較（±s）Table 3 Comparison of BBS，FMA-LE and 10 m WMS in three groups before and after treatment（±s）

表3 3組患者治療前后BBS、FMA-LE、10 m WMS比較（±s）Table 3 Comparison of BBS，FMA-LE and 10 m WMS in three groups before and after treatment（±s）

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對照組比較，2）P＜0.05；與懸吊組比較，3）P＜0.05。Note:Compared with before treatment,1)P＜0.05;Compared with the control group,2)P＜0.05;Compared with the sling group,3)P＜0.05.

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4 討 論

4.1 懸吊運動療法聯合吸氣肌力量訓練可以提高腦卒中偏癱患者平衡能力

腦卒中偏癱患者往往遺留不同水平的平衡功能問題，致使體態及步行功能異常，運動過程中增加跌倒風險，進而對腦卒中偏癱患者的運動能力及生活質量造成巨大影響。本研究結果表明，與對照組比較，懸吊組和聯合組治療后BBS、MIP、PIF、FVC均明顯提高，這提示懸吊運動療法可以提高腦卒中偏癱患者平衡和呼吸功能，這與有研究顯示良好的軀干控制和下肢運動功能是實現良好平衡和步行的前提一致［14］，也與KATSUHIRA等［15］使用軀干和踝足矯形器矯正患者軀干、骨盆和下肢的力線關系，改善軀干控制能力，可提高患者偏癱側平衡功能的研究結果相似。本研究結果顯示，與懸吊組比較，聯合組治療后BBS、MIP、PIF、FVC均明顯更高，這提示懸吊運動療法聯合吸氣肌力量訓練提高腦卒中偏癱患者的平衡能力效果更為顯著。這與JANDT等［16］研究發現呼吸訓練可增強腦卒中患者膈肌力量，提高軀干姿勢控制能力，從而改善平衡功能的結論類似。其機制可能與以下因素有關：①懸吊運動療法可以使核心肌群激活：人體胸腹部核心肌群（如膈肌）是主要的呼吸肌，具有呼吸和姿勢穩定的作用。懸吊運動療法激活膈肌，再訓練其他吸氣肌力量可有效改善腦卒中偏癱患者的平衡功能［17-19］。②吸氣肌訓練可強化吸氣肌肌力：吸氣肌訓練可使以膈肌為主的吸氣肌群重新激活，提高吸氣肌肌群力量，腦卒中偏癱患者的肺功能得到改善，同時，腹內壓增加，軀干核心穩定性提高［20］。③吸氣肌訓練可以提高運動效率：吸氣肌訓練可以改善腦卒中偏癱患者的肺活量，為運動提供更好的血氧供應，增強運動耐力，增加運動時間，增強身體協調能力，進而提高平衡能力。

4.2 懸吊運動療法聯合吸氣肌力量訓練可以提高腦卒中偏癱患者下肢運動功能

本研究結果顯示，與對照組比較，懸吊組和聯合組治療后FMA-LE、MIP、PIF、FVC均明顯提高，這提示懸吊運動療法可提高腦卒中偏癱患者的運動和呼吸功能，這與鄭增賓等［4］研究結果一致。與懸吊組比較，聯合組治療后FMA-LE、MIP、PIF、FVC明顯更高，這提示懸吊運動療法聯合吸氣肌力量訓練提高腦卒中偏癱患者的運動和呼吸功能效果更為顯著。這與JUNG等［21］研究發現常規康復訓練聯合吸氣肌肌力訓練能提高慢性腦卒中偏癱患者步行距離和耐力，進而增加下肢運動功能的結果相似。其機制可能與以下因素有關：①懸吊運動療法可增強下肢核心肌群的控制能力：懸吊運動療法能夠對核心肌群進行募集，同時激活深層穩定肌群，協調脊柱和骨盆的穩定，從而優化腦卒中偏癱患者下肢肌力的產生、傳遞和控制［22］。②吸氣肌訓練可以提高脊柱穩定性：吸氣肌訓練可以改善患者的呼吸幅度，降低呼吸頻率，擴大肋間隙，改善胸腔容積，提高吸氣量和腹內壓，增強患者脊柱穩定性，從而增加下肢運動能力。③吸氣肌訓練可以改善腦卒中偏癱患者的呼吸模式：吸氣肌訓練可以使腦卒中偏癱患者從淺而快逐漸向深而慢的呼吸模式轉變，協調吸氣肌和呼氣肌的運動，改善呼吸運動能力，增強核心穩定，進而改善運動功能［23］。

4.3 懸吊運動療法聯合吸氣肌力量訓練可以提高腦卒中偏癱患者步行速度

腦卒中偏癱患者的步行速度與軀干穩定性、平衡能力密切相關。本研究結果顯示，與對照組比較，懸吊組和聯合組治療后10 m WMS均明顯提高，這提示懸吊訓練可提高腦卒中偏癱患者的步行速度，這與鄭增賓等［4］研究結果一致。與懸吊組比較，聯合組治療后10 m WMS明顯更高，這提示懸吊運動療法聯合吸氣肌力量訓練提高腦卒中偏癱患者的步行速度效果更為顯著。這與LISTA等［24］研究結果一致。其機制可能與以下因素有關：①懸吊運動療法提高軀干靜態控制能力：懸吊運動療法提供了減重、關節擠壓和牽引、不穩運動平面及本體感覺輸入等條件，更好地募集核心肌群收縮，使更多的肌纖維來參與軀干運動控制，為下肢運動提供支點［25］。②懸吊運動療法可提高脊柱穩定性：腦卒中偏癱患者常伴有雙側軀干控制能力及穩定性不足，懸吊運動療法中靜態維持以肌纖維等長收縮為主，可保持脊柱核心局部穩定肌群激活并處于中立位，使軀干周圍淺層運動肌群（包括腹內外斜肌、豎脊肌等）參與維護脊柱穩定性［4］。③懸吊運動療法提高軀干動態控制能力：大部分腦卒中偏癱患者伴隨運動控制能力不足，懸吊運動療法中動態訓練可在中立位穩定的基礎上使患者四肢和軀干在動態中感知位置、平衡、速度和力量，即強化了本體覺輸入，進而改善下肢功能［4］。④吸氣肌肌力訓練提高患者運動耐力：對偏癱患者進行吸氣肌肌力訓練可強化心肺運動功能，增加四肢骨骼肌血液供應，增強運動耐力［26］。此外，吸氣肌肌力訓練可改善腹內壓，強化核心肌力和軀干控制，強化軀干的調控和穩定能力，改善下肢運動功能，進而提高患者步行功能［22］。⑤吸氣肌肌力訓練可以彌補懸吊運動療法的不足：懸吊運動療法后進行吸氣肌肌力訓練不僅能夠增加心肺功能，減少“竊流”現象，還能夠起到持續保持核心穩定和姿勢控制的作用，保持合理的腹內壓，在神經控制的協調下，使軀干在運動過程中保持脊柱中立位，改善平衡和步行能力，進而增加步行速度，這一定程度上彌補了懸吊運動療法的不足［27-29］。

5 小 結

懸吊運動療法聯合吸氣肌力量訓練可以有效提高腦卒中偏癱患者的平衡功能和步行功能，值得臨床推廣。但本研究仍存在一定的局限性：如未對患者的血液生化指標進行量化評估；治療周期相對短；未進行出院后隨訪等。下一步研究將開展多中心隨機對照試驗，做好出院隨訪工作，為臨床腦卒中偏癱患者的平衡和步行功能康復提供新思路。