子宮動脈血流及子宮內膜血流異常復發性流產患者治療干預的效果分析

梁兢妮，楊易林，許金玲，王鳳梅

（廣東省茂名市人民醫院婦產科 廣東 茂名 525000）

我國通常將3 次或3 次以上在妊娠28 周之前的胎兒丟失稱為復發性流產，美國生殖醫學會的標準是：同一性伴侶2 次或2 次以上妊娠失敗[1]。現在大多數專家認為，2 次及2 次以上妊娠失敗為復發性流產，復發性流產的發生對孕婦及家庭造成嚴重困擾，其原因有很多，母體方面有遺傳因素、內分泌因素，解剖因素，免疫因素、感染因素、血栓前狀態及子宮的血供狀態[2-3]。供應子宮的動脈血流主要為子宮動脈，孕期子宮動脈的供血非常重要，有研究指出子宮動脈血流參數與孕婦妊娠結局具有相關性，對患者特別是復發性流產患者再次妊娠結局有預測意義[4]。本研究就復發性流產患者孕早期子宮動脈血流參數、內膜血流情況進行分析，對異常情況進行干預，以了解子宮動脈血流參數是否有預測妊娠結局的意義，積極干預是否有價值。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本文選取2018 年12 月—2020 年6 月在我院茂名市人民醫院新福門診復發性流產診室診治的復發性流產患者160 例患者為觀察組。患者均有2 次及2 次以上妊娠失敗史，均有同樣的基礎疾病：PCOS、胰島素抵抗、免疫異常（包括同種免疫異常及自身免疫異常）,均給予抗免疫治療加強黃體功能治療（美卓樂8 mgqd,羥氯喹0.2 bid，黃體酮膠囊100 mgbid,保胎靈2 片tid），觀察組中出現子宮動脈血流阻力增高的95 例分為干預組（85 例）及非干預組（10 例）。同時選取正常產前檢查患者80 例，均無不良孕史，只給予加強黃體功能治療（黃體酮膠囊100 mgbid,保胎靈2 片tid）。觀察組與對照組年齡均為24 ～40 歲，觀察組年齡平均（31.7±8.7）歲，對照組年齡為平均為（32.8±7.2）歲，兩組比較無顯著差異（P＞0.05），可以比較。所有復發性流產夫婦染色體核型分析為正常的，經B 超或宮腔鏡及腹腔鏡證實無子宮及宮腔形態異常，無高血壓、糖尿病、甲狀腺功能異常等。

1.2 方法

所有患者均采用本院的彩色多普勒超聲檢測儀（GE6,探頭型號IC5-9-D；GE8,探頭型號RIC-5-9-C；三星HS50，探頭型號ER4-9；頻率均設置為5 MHZ ～10 MHZ）。主要為經陰道超聲診斷，患者不同意經陰道檢查的用腹部B 超。叮囑孕婦呈仰臥位（保持膀胱充盈）或膀胱截石位（排空膀胱）。所有患者均在初診日進行，除了觀察孕婦子宮、孕囊、胚芽、胚心、卵黃囊等情況外，也要仔細觀察兩側子宮動脈血流情況，將探頭直接移至宮體、宮頸交接位置，盡可能降低血流方向夾角，至少需得到5 個持續穩定多形態較高均質血流頻譜圖，以得到子宮動脈血流指數：S/D、PI、RI，以及子宮內膜血流情況。檢測過程由本院超聲科經驗豐富醫生完成。干預方案：肖苯地平片（廣東華南藥業集團有限公司生產）10 mg bid+貝前列腺素（北京泰德制藥有限公司生產）40 μg bid+阿司匹林（哈爾濱格拉雷藥業有限公司）75 mg qd+達肝素（德國為輝瑞比利時公司生產）5000 IU bid，治療后1 個月復查。

1.3 觀察指標

（1）對比非干預觀察組與對照組妊娠結局。（2）對比干預觀察組與非干預觀察組妊娠結局。

1.4 統計學方法

用SPSS 23.0 處理數據，計數資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗。計量資料用（± s）表示，行t檢驗，P＜0.05差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組患者妊娠結局對比

觀察組160 例患者中有95 例出現子宮動脈血流阻力增高，將95例子宮動脈血流阻力升高者分為干預組85例，非干預組10 例。干預組85 例患者經治療干預后，順利渡過12 孕周的有69 例，為81.18%，非干預組10 例患者順利渡過12 孕周的只有3 例，為30.00%，兩組對比，差異顯著（P＜0.01），見表1。

2.2 非干預觀察組與對照組妊娠結局比較

對照組80 例中，順利渡過12 周的67 例，占83.75%，非干預觀察組孕周＞12 周概率30.00%，顯著低于對照組，差異顯著（P＜0.01），見表2。

表2 非干預觀察組與對照組妊娠結局比較[n（%）]

2.3 患者內膜血流指標與妊娠結局

95 例子宮動脈血流阻力升高者中，有35 例出現子宮內膜血流消失。對其中的29 例進行了干預，有12 例4 周內胎停（B 超提示子宮內膜血流未改善），17 例子宮內血流改善，順利度過12 周，干預成功率為58.62%；6 例未干預，全部胎停，胎停率為100%。說明子宮內膜血流消失患者的干預效果要低于單純子宮動脈血流阻力升高患者，且如果不加干預，則100%胎停。

3.討論

子宮的血供來源于子宮動脈及其分支，子宮動脈起自髂內動脈前干分支，在腹膜后沿骨盆側壁向下向前行，在子宮頸外側2 cm 處，橫跨輸尿管至子宮側緣，此后分為上下兩支，上支在闊韌帶間沿宮體迂曲上行，稱宮體支，其分支進入子宮肌層后，發出弓形動脈，放射狀動脈，螺旋動脈三級，螺旋動脈直接供血內膜，妊娠后，螺旋動脈開口通向絨毛間隙，母兒間物質交換在絨毛間隙內進行。子宮動脈上行支達子宮角，轉折向外，行于輸卵管下方，最終達卵巢前緣并與卵巢動脈吻合[5]。非妊娠期，子宮動脈血流特點是高阻低流型，妊娠后，為適應子宮動脈將富含營養物質的母體血送至絨毛間隙，與胚胎的血液進行物質交換，所以，子宮動脈血流特點為低阻高流型，為胚胎發育提供充足保證。

正常妊娠時，隨著絨毛生長，蛻膜中螺旋動脈被深入侵蝕并發生破裂，血管中彈力組織受到嚴重破壞，血管腔彈性明顯下降，血流大量進入胎盤絨毛間隙，有利于胚胎生長發育。病理妊娠時，滋養細胞無法深入侵蝕螺旋動脈，螺旋動脈無法發生變化，血管腔血流阻力大，那么局部血流灌注不足，胚胎缺血缺氧，無法正常發育。許多研究表明，孕早期子宮動脈脈血流參數對妊娠結局有影響，早期干預糾正血流異常，可以改善妊娠結局[6]。子宮動脈和卵巢血管間存在吻合支，能不能單靠子宮動脈血流情況很好地評價子宮內膜血供，目前還是有爭議的，因此，也有研究表明子宮動脈頻譜與妊娠率沒有直接關系[7-8]。反映子宮內膜血流的主要是子宮內膜螺旋動脈。對胚胎來說，子宮內膜血流情況應能更好的反映胚胎著床部位微環境的血流灌注情況，本研究中觀察組160 例中有35 例子宮內膜血流消失，其中6 例非干預患者全部出現胎停，其中29 例進行了干預，有12 例4 周內胎停（B 超提示子宮內膜血流未改善），對照組中出現3 例子宮內膜血流消失，未干預，最后胎停，表明良好內膜下血流灌注為胚胎發育所必需，子宮內膜血流可能比子宮動脈血流參數預測妊娠結局更可靠，對子宮內膜下血流消失的患者進行干預（或者更積極的干預）或會避免大部分不良結局的發生，但還需更大樣本及更積極的干預研究加以驗證。

綜上所述，復發性流產患者更易出現子宮內膜血流消失，再次妊娠失敗率較正常孕婦明顯增高，及早干預，可取得更好妊娠結局。