某院新生兒腸外營養處方回顧性分析

韋淑飛，汪興玲，陳雅杏，藍海燕，李小瑜

（肇慶市第二人民醫院兒科 廣東 肇慶 526060）

近3 年來，隨著本院新生兒診療技術水平不斷提高，早產兒、低出生體重兒、危重新生兒在我院新生兒重癥監護室的搶救存活率不斷提高，需要腸外營養（parenteral nutrition, PN）治療的患兒比例不斷上升。PN 是新生兒不能或不能完全耐受經腸道喂養時，完全或部分由靜脈供給熱量、液體、蛋白質、碳水化合物、脂肪、維生素和礦物質等滿足機體代謝及生長發育需要的營養支持方式[1]。一般情況下，足月兒≥5 d 不能得到足夠的營養，或極低出生體重兒≥3 d 不能達到營養需求，有營養不良的風險，應給予PN。早產兒及低出生體重兒的胃腸道及肝臟等重要臟器尚不成熟，不合理的PN 將導致許多并發癥，PN 相關性膽汁淤積癥（parenteral nutrition associated cholestasis, PNAC）是最為常見的一種[2]。PNAC 的肝損傷程度與PN 開始時間、使用時間、氨基酸起始劑量及脂肪乳最大劑量有關[3]。因而改善PN 配方對于預防早產兒PNAC 發生具有重要意義[4]。同時新生兒尤其早產兒出生后生理變化極快，PN 處方需要兒科醫生根據患兒疾病情況和代謝狀態及時調整，對新生兒科醫生的職業素養要求比較高。為了規范PN 的安全性及有效性，減少其并發癥。現對2019 年1 月—2020 年6 月我院新生兒科的PN處方進行回顧性分析，提出相應的整改意見，報道如下。

1.資料與方法

收集2019 年1 月—2020 年6 月我院新生兒科收治的實施PN 治療的新生兒處方2 011 張，對象主要為早產兒、新生兒壞死性小腸結腸炎、新生兒窒息、新生兒胎糞吸入綜合征及新生兒呼吸窘迫綜合征5 個病種；所有患兒均符合新生兒腸外靜脈營養指南標準、無腸外營養禁忌證的新生兒，對其糖脂比、熱氮比、氨基酸供給量、葡萄糖濃度、K+濃度、一、二價陽離子濃度進行統計分析，評估處方是否合理。處方審核參考2010 年《中國兒科腸內腸外營養支持臨床應用指南》、2013《中國新生兒營養支持臨床應用指南》、2017 年《腸外營養臨床藥學知識（第二版）》。

2.結果

2.1 處方基本情況

本次回顧性處方統計中，共有263 例患兒，共2 011張處方。患兒年齡0 ～28 d，早產兒（胎齡＜28 周）4 例（1.52%）， 早 產 兒（ 胎 齡28 ～37 周）70 例（26.61%），足月兒（胎齡＞37 周）189 例（71.86%）。體 重＜1 000 g 1 例（0.38%），體 重1 000 ～1 500 g 6 例（2.28%），體重1 500 ～2 500 g 54 例（20.54%），體重＞2 500 g 202 例（76.80%）。其中男性患兒150 例，女性患兒113 例。使用天數≥3 d 的患兒平均每日體重增長為12 ～22 g/（kg?d）。

2.2 處方各成分分析

2 011 張處方的總液量108 ～440.5 mL，總熱卡范圍60 ～204.91 kcal,葡萄糖濃度最低3.8%，最高24.0%，其中1 819 張處方添加10%氯化鉀注射液，462 張處方添加脂溶性維生素E，沒有一張處方添加鈣和磷。各處方能量配比及電解質濃度范圍，見表1。

表1 2 011 張腸外營養處方能量配比、電解質情況

表1（續）

3.討論

目前我院還沒有建立靜脈配置中心，NICU 的PN 的給藥方法由主管醫生開具處方現配置為全合一的混合營養液，采用18 ～24 h 持續滴注。為提高PN 處方的合理性，我院新生兒科定期開展PN 處方的學習培訓，實踐中結合患兒生理情況和肝腎功能每日調整PN 的處方單，實施個體化治療和策略優化。劉波[5]報道PN 策略優化的實施可促進早產兒大腦生長發育，增加早產兒體重，改善血電解質紊亂。

PN 的主要供能的宏量營養素是合用脂肪乳與葡萄糖，脂肪乳除了供能，還提供必需脂肪酸。宋朝敏等[6]報道極低出生體質量兒出生24 h 內可耐受高劑量二代脂肪乳靜脈滴注，合理胃腸外營養能促進機體生長，縮短靜脈營養持續時間和住院時間、降低T3 綜合征、早產兒胃腸外營養相關性膽汁淤積發生率，且不會增加其他并發癥的發生率。糖脂比比例合適，不僅可以為機體有效供能，還能降低相關并發癥的發生率。此調查發現我院新生兒PN 處方中無添加脂肪乳的處方有600 張，比例為29.83%，單純補充葡萄糖，會造成熱卡供應不足或醫源性高血糖，患兒因高糖負荷，肝臟脂肪異生增加，脂肪的高呼吸商增加患兒機體耗氧量，增加呼吸、心臟做功，加重患兒呼吸窘迫和衰竭。本次分析的糖脂比小于1 的630 張，比例為31.32%，糖脂比低，機體主要由脂肪供能，患兒肝糖原分解和糖異生增加，導致反應性高血糖，過多的脂肪還可引起免疫抑制、肝功能受損、血脂升高或脂肪超載綜合征，同時血栓形成以及心血管疾病發生風險增高。糖脂比大于2 的處方有25 張，比例為1.24%，糖脂比過高，容易引起機體糖代謝紊亂、必需氨基酸缺乏、低磷血癥、代謝產生較多的CO2和H2O 增加患兒水負荷；加重肝臟脂肪沉積以及高血糖帶來的高滲透壓造成的血栓性靜脈炎、臟器功能損害等并發癥。因此，我院新生兒科醫生應該重視對糖脂比的控制，因為糖脂比偏高或者偏低會不利于營養素的合理利用、病情的控制，反而增加PN 的相關并發癥。

在全腸外營養（total parenteral nutrition,TPN）中，氨基酸是唯一“氮”元素，也是機體合成蛋白質的基本物質[7-8]。為使氨基酸只進行蛋白質的合成代謝并被充分利用，依賴于前面討論過的葡萄糖和脂肪乳提供的充足的非蛋白熱量（nonprotein calories, NPC）。必需氨基酸組氨酸對于生長發育的新生兒尤為重要，而早產兒必需氨基酸包括酪氨酸、半胱氨酸。PN 中早期強化氨基酸能有效改善新生兒的臨床結局[9]和免疫功能[10]。本次回顧分析氨基酸的供給量不足的處方有28 張，達1.39%。需要改進。因早期給予足量氨基酸，可以糾正負氮平衡，補充早產兒追趕生長蛋白合成所需，同時適宜的氨基酸濃度可以刺激胰島素分泌，改善糖耐量，同時避免持續數日靜脈營養中不使用氨基酸而引發的代謝危機。本次處方中，熱氮比＜100 有28 張，占1.39%，熱氮比低，氨基酸濃度過高，超過患兒肝腎代謝能力，可能引起高氨基酸血癥、高氨血癥、高尿酸血癥、代謝性酸中毒等。熱氮比＞200 的為56 張，占2.78%，熱氮比過高，氨基酸濃度缺乏，可以限制葡萄糖的轉運和能力代謝，同時氮儲存不足，長期可致血白蛋白降低、血前白蛋白降低，常出現肝功能異常等代謝并發癥，減緩生長速度。

在TPN 的使用中葡萄糖濃度也是重要的指征，本次處方中葡糖糖濃度偏低0 張（0%），偏高10 張（0.05%）；合理2 001 張（99.5%）。偏高的處方主要與疾病本身限制入液量有關，兒科醫生在葡糖糖濃度的把握方面基本達標。葡萄糖濃度越高，營養液的PH 值越低，如果超過氨基酸的緩沖能力，導致脂肪乳顆粒凝聚、分層、破乳。同時高血糖可引起滲透性利尿、血漿滲透壓升高、部分患兒甚至可導致腦室內出血，長期可致肝臟脂肪變。處方中絕大部分葡萄糖濃度均在正常范圍，只有10 張處方血糖濃度超過23%，臨床醫生應該注意，注意防治血糖過高引起的并發癥。通常在輸注中PN 液時要適應葡萄糖的最大氧化速率[一般為4 ～5 mg/（kg?min）]。監測血糖水平，如有高血糖，可使用胰島素0.05 IU/（kg?d）來促進肌肉和肝細胞對葡萄糖的轉化。

本次分析的處方K+濃度，一價陽離子濃度，二價陽離子濃度，均能合理。所有PN 液中沒有添加鈣和磷，是單獨滴注。為此，一價二價陽離子對全合一液體中脂肪乳的穩定性的影響不大，能夠達標。

綜上所述，本次回顧性分析顯示，我院新生兒PN 處方配比方面仍存在部分不合理情況。處方配比不合理會影響PN 的穩定性而產生不良反應，存在安全隱患。跟蹤腸外營養液患兒，未發現有明顯臨床并發癥及不良影響，但是臨床醫生和臨床藥學應加強審方工作，持續改進。遇到不合理處方及時與臨床醫師溝通，保障臨床新生兒用藥的安全性和有效性。