中西醫結合護理模式對肝腎虧虛型膝骨關節炎患者臨床療效及炎性因子水平的影響分析

袁小潔，郭彥忞（通訊作者）

（上海市浦東新區陸家嘴社區衛生服務中心 上海 200120）

膝骨關節炎（knee osteoarthritis, KOA）是一種慢性退行性骨關節病，好發于老年人。患者除表現為關節疼痛外，隨著病情的發展可出現功能障礙甚至殘廢，嚴重影響生活質量，給家庭和社會帶來沉重的負擔。中醫認為[1]，KOA 的病機以肝腎虧虛為本，還與邪侵、損傷等密切相關。本研究根據KOA 的病機采取中西醫結合的護理模式進行有效干預，現將結果報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月—2019 年1 月陸家嘴社區衛生服務中心門診收治的60 例肝腎虧虛型KOA 患者，其中男27 例，女33 例；年齡58 ～73 歲，平均年齡（62.50±6.84）歲；病程40 個月～70 個月，平均（55.9±11.32）個月。將上述60 例患者隨機分為觀察組（n=30）和對照組（n=30），兩組基礎資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

西醫診斷標準：符合《骨關節炎診治指南》（2018 版）[2]中KOA 的診斷標準，①近1 個月內反復膝關節疼痛；②X 線片（站立或負重位）示關節間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關節緣骨贅形成；③關節液（至少2 次）清亮、黏稠，WBC ＜2 000 個/mL；④中老年患者（≥40 歲）；⑤膝關節晨僵≤30 min；⑥活動時有骨摩擦音（感）。符合①+②條或①+③+⑤+⑥條或①+④+⑤+⑥條，可診斷KOA。中醫診斷標準：參照《中醫病證診斷療效標準》[3]中肝腎虧虛型骨痹的辨證標準。

1.3 排除標準[4]：①合并有嚴重原發性疾病及精神病者；②合并有骨腫瘤、骨結核或有明顯急性外傷史者以及非特異性炎癥患者；③KOA 已行口服藥物、局部封閉、注射玻璃酸鈉注射液1 個療程未超過半年效果不明顯，但有癥狀所改善者。

1.4 方法

1.4.1 治療方案 對照組均給予常規治療（外固定可調支具技術內容見觀察組）和常規護理，治療4 周后比較臨床療效。觀察組予以中西醫結合的護理管理模式，具體如下：首先建檔及信息采集由研究人員指導入組者填寫《中醫體質分類判定標準》量表，根據體質辨識和體質調養由研究者根據結果給出個性化干預指導，主要包括（1）中藥熏洗：使用本院外洗方熏洗，主要功效活血化瘀、溫經通陽、接骨續筋，每日2 次，2 周為1 個療程。（2）中醫定向透藥：將中藥定向透藥儀的藥片置于相應的梁丘、足三里、犢鼻或三陰交等穴位，對于肝腎虧虛證可加用腎俞穴，根據患者的實際情況進行參數設置，1 次/d，每次20 min，2 周為1 個療程。（3）外固定可調支具技術：固定膝關節上端的股骨，再固定踝關節處，做對抗牽拉后固定（用特制拉簧拉開膝關節間隙），患肢被牽拉超過對側跟部的長1 ～2 cm 為準。牽引力度限為6 ～8 kg（拉簧本身拉力）。在拉簧的對抗牽引過程中，再調節臏下固定帶，用固定帶的收緊的方法，把脛腓骨拉向鋁合金內側長板部股骨線，牽引與矯正時間為30 min 左右。1 次/d，連續2 周。（4）健康教育：由研究者每月針對不同的人群采取靈活的方式，包括上門隨訪指導，門診隨診，開展多媒體教學，采用專題講座、講座后進行病情交流、八段錦鍛煉、藥膳交流等，同時建立微信群，每周定時發放健康教育資料和養生保健指導。治療后隨訪：每周由健康管理師通過電話或微信聯系患者，叮囑患者堅持功能鍛煉以及堅持正確的飲食起居。

1.5 觀察指標

（1）大略麥馬斯特大學骨性關節炎指數可視化量表（western ontario and mcmaster university osteoarthritis index, WOMAC）評分：按膝關節疼痛、僵直及日常活動困難3 方面，包括身體支撐、下蹲、腿軟、跛行、上下樓梯、膝關節疼痛及腫脹共24 個項目[5]。（2）參照國家中醫藥管理局《中醫病證診斷療效標準》[3]相關標準制定。顯效：膝部疼痛、壓痛完全消失、活動功能障礙消失；有效：膝部疼痛、壓痛減輕，活動功能障礙輕微受限；無效：膝部疼痛、壓痛，活動功能障礙均無改善。（3）分別于治療前、治療2 周后和治療4 周后抽取膝關節液2 mL，取上清液，采用酶聯免疫吸附法檢測腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、基質金屬蛋白酶-3（MMP-3）及前列腺素E2（PGE2）。（4）參照陳穎堯[6]設計的滿意度調查表進行患者滿意度調查，該量表共分為非常滿意、滿意和不滿意3 項。

1.6 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據處理。計數資料以百分率（%）表示，行χ2檢驗；計量資料以（± s）表示，行t檢驗。當P＜0.05 時說明差異具有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組治療前后WOMAC 評分比較

治療2、4 周后，觀察組WOMAC 評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組WOMAC 評分比較（ ± s，分）

表1 兩組WOMAC 評分比較（ ± s，分）

組別 例數 治療前 治療2 周后 治療4 周后觀察組 30 60.6±8.3 33.0±8.6 28.3±8.2對照組 30 62.1±9.0 57.9±10.4 50.4±9.3 t 0.498 7.495 7.240 P 0.624 0.000 0.000

2.2 治療4 周后兩組患者臨床療效比較

治療4 周后，觀察組中有效率為86.67%，顯著高于對照組的50.00%（P＜0.05），見表2。

表2 治療2 周后兩組治療效果比較[n（%）]

2.3 兩組患者炎癥因子水平比較

與治療前比較，兩組患者治療2 周后和治療4 周后TNF-α、MMP-3 及PGE2水平均顯著下降（P＜0.05），且治療4 周后觀察組炎癥因子水平較對照組顯著下降（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者炎癥因子水平比較（ ± s, ng/mL）

表3 兩組患者炎癥因子水平比較（ ± s, ng/mL）

注：與治療前比較，*P ＜0.05；與對照組比較，#P ＜0.05。

組別 例數 時間 TNF-α MMP-3 PGE2觀察組 30 治療前 32.83±5.34 172.35±18.83 1.41±0.30治療2 周后25.83±4.64* 150.28±13.45* 1.08±0.21*治療4 周后17.68±3.68*# 120.35±9.54*# 0.50±0.15*#對照組 30 治療前 31.35±4.99 170.29±17.69 1.39±0.28治療2 周后26.17±4.83* 152.38±14.21* 1.10±0.22*治療4 周后21.69±4.67* 133.59±10.61* 0.83±0.20*

2.4 護理滿意度對比

觀察組的總滿意度高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組KOA 患者護理滿意度比較[n（%）]

3.討論

KOA 是臨床較為常見的慢性關節疾病，是中老年人致殘的重要因素。目前臨床治療KOA 多采用玻璃酸鈉關節腔內注射聯合雙氯芬酸鈉腸溶片口服的方案進行治療，但取得的臨床療效有限[8]。中醫講究標本兼治，已引起骨科醫生的重視。

中醫認為，KOA 屬于“骨痹”范疇，臨床證型以肝腎虧虛型最為常見。該病是以肝腎不足、精血虧虛為本，感受風、寒、濕、熱、氣滯血瘀為標，治療應以補益肝腎、活血化瘀為法。本研究行中醫熏洗以活血化瘀、溫經通陽、接骨續筋；中醫定向透藥以改善患者膝部疼痛腫脹等癥狀，起到內病外治的效果[9]。而本研究所采用的西醫治療手段-膝關節外固定可調支具是固定膝關節上端的股骨，再固定腳踝處，做對抗牽拉后固定，其基本原理是通過用牽拉膝關節腔的間隙，使關節腔內負壓增加，有利于膝關節組織的放松，使痙攣松解，同時有利于腔內軟骨細胞和纖維細胞向損傷的組織親和，從而使損傷的軟組織得到修補。另外，通過外力改善內側半月板受壓情況，有效地改善KOA 造成的關節畸形，從而改善膝關節腔內外的組織結構。因此，中西醫結合可更好的治療肝腎虧虛型KOA。而本研究又經過建檔與信息采集，從起居、飲食、情志護理、中醫宣教及健康跟蹤等多方面加以開展，促進肝腎虧虛型KOA 的養生保健。結果顯示：觀察組治療后WOMAC 評分較對照組顯著降低（P＜0.05），治療4 周后觀察組總有效率為86.67%顯著高于對照組的50.00%（P＜0.05），證明此次研究的有效性。

現代醫學研究發現，KOA 的發病可造成膝關節腔內出現炎性改變，最終導致患者出現膝關節腫脹、疼痛、變形等臨床癥狀[10]。炎性改變的指標中TNF-α 能夠通過與過氧化物反應促使PGE2的產生，從而破壞骨組織結構；MMP-3 則是一組鋅與鈣離子依賴性的肽鏈內切酶，可導致骨膠原的破壞。因此，作者將TNF-α、MMP-3 及PGE2作為評價中西醫結合的護理模式臨床效果的又一指標。結果：觀察組患者治療2 周后和治療4 周后TNF-α、MMP-3 及PGE2水平均較治療前顯著下降（P＜0.05），且治療4 周后觀察組炎癥因子水平較對照組顯著下降（P＜0.05）。說明中西醫結合干預護理模式可進一步減輕肝腎虧虛型KOA 的炎性反應。究其原因在于，中西醫結合護理模式具有標本兼治的特點和多種療法的協同增效，以減輕炎癥狀態，促進炎性介質吸收。

綜上所述，作者認為中西醫結合的護理模式通過減輕肝腎虧虛型KOA 的炎癥狀態，促進炎性介質吸收，從而促進KOA 患者膝關節功能恢復。