DWI對鼻咽癌頸部小淋巴結轉移瘤的診斷價值及其對放療靶區的優化

林燦潔，唐 爽，文小芝，何明盛

(廣西科技大學第二附屬醫院 1.腫瘤放射治療科；2.放射科,廣西 柳州545006)

鼻咽癌(NPC)易發生轉移，初診時約有70%-80%患者合并頸部淋巴結轉移[1-2]。目前，臨床上通常采用超聲、磁共振(MRI)等常規影像學方法對NPC頸部轉移性淋巴結進行診斷，但這些方法診斷準確率較低，容易造成誤診，導致放療后淋巴結轉移復發率上升[3]。磁共振擴散加權成像(DWI)是一種可觀察活體水分子運動的非創傷性成像技術，具有無輻射、準確率和敏感度高等優點，在診斷頭頸部組織病變、評估腫瘤分期等方面具有一定價值[4-5]。本研究探討DWI對NPC頸部小淋巴結轉移瘤的診斷價值及對放療靶區的優化，旨在為臨床精準放療提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月至2019年12月廣西科技大學第二附屬醫院收治的72例NPC患者，按檢查方法分為對照組和觀察組。對照組20例，其中男性12例，女性8例，年齡27-65歲，平均年齡(45.07±8.46)歲；觀察組52例，其中男性32例，女性20例，年齡26-67歲，平均年齡(49.77±9.15)歲。納入標準：頸部淋巴結均經穿刺活檢或手術切除病理證實；心、肝、肺等重要臟器功能正常。排除標準：合并其他惡性腫瘤；近期抗生素治療史；藥物過敏史。本研究經本院醫學倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

對照組放療前采用西門子1.5 MRI儀進行檢查，頭頸部矩陣線圈參數：200 mT/(m·s)為最大切換率，45 mT/m為梯度場強。觀察組行常規MRI平掃、增強掃描及DWI掃描。常規MRI掃描序列包括橫軸位(FSE-T1WI：TR為600 ms，TE=Min Full ms，FOV=24 cm×24 cm，層厚5 mm，層間隔0.5 mm；FSE-T2WI-FS：TR為3700 ms，TE為102 ms，FOV=24 cm×24 cm，層厚5 mm，層間隔0.5 mm)；矢狀位(FSE-T2WI：TR為3 000 ms、TE為102 ms，層厚5 mm，層間隔0.5 mm)；冠狀位(STIR：TR為5 700 ms，TE為42 ms，層厚5 mm，層間隔0.5 mm)。增強掃描：采用0.2 ml/kg速率為3 ml/s的釓噴酸葡胺行T1FSPGR增強掃描。DWI掃描：橫軸位掃描TR為2 600 ms，TE=Minimum ms，b為600 s/mm2，層厚5 mm，層間隔0.5 mm，在x、y、z三個不同的方向軸上施加擴散梯度。

1.3 圖像分析及數據測量

放療靶區勾畫：對照組和觀察組分別在常規CT掃描、DWI序列上勾畫腫瘤原發灶和頸部轉移淋巴結的最大放療面積。小淋巴結轉移瘤診斷標準：橫斷面上，咽后淋巴結最大短徑低于5 mm，其他頸部區域淋巴結最大短徑低于10 mm，病灶未見中央壞死、環形強化或淋巴結包膜外侵犯等現象。大淋巴結轉移瘤診斷標準：橫斷面上，淋巴結最短徑超過10 cm，可見中央壞死、環形強化或淋巴結包膜外侵犯等現象，結合常規MRI掃描圖像及增強掃描圖像確定淋巴結在DWI圖及表觀彌散系數(ADC)圖上的位置，避開液化壞死區，測量病灶內三部位ADC值，以平均值作為此病灶的ADC值。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 病理檢查結果

對照組20例NPC患者共檢出小淋巴結轉移瘤31枚，大淋巴結轉移瘤26枚、良性淋巴結57枚，共114枚。觀察組52例NPC患者共檢出小淋巴結轉移瘤84枚、大淋巴結轉移瘤71枚、良性淋巴結137枚，共292枚。

2.2 兩組淋巴結檢出情況比較

對照組經常規檢測檢出小淋巴結轉移瘤24枚，大淋巴結轉移瘤20枚、良性淋巴結51枚，共95枚，檢出率為83.33%。觀察組經DWI檢出小淋巴結轉移瘤83枚，大淋巴結轉移瘤70枚、良性淋巴結137枚，共290枚，檢出率為99.32%，高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組不同淋巴結檢出情況比較

2.3 觀察組各淋巴結ADC值比較

觀察組頸部小淋巴結轉移瘤ADC值(0.72±0.14)×10-3mm2/s，與大淋巴結轉移瘤ADC值(0.74±0.16)×10-3mm2/s比較，差異無統計學意義(P>0.05)；良性淋巴結ADC值(1.08±0.19)×10-3mm2/s高于頸部小淋巴結轉移瘤、大淋巴結轉移瘤，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 觀察組各淋巴結ADC值比較

2.4 DWI對NPC頸部小淋巴結轉移瘤的診斷價值

當頸部小淋巴結轉移瘤ADC值為0.908×10-3mm2/s時，DWI對NPC頸部小淋巴結轉移瘤的診斷價值為0.919，診斷敏感性和特異性分別為95.30%、83.10%。見圖1。

圖1 DWI對NPC頸部小淋巴結轉移瘤的診斷價值分析

2.5 兩組放療勾畫面積比較

觀察組NPC腫瘤原發灶和頸部淋巴結轉移瘤勾畫面積均低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組放療勾畫面積比較

3 討論

NPC發病機制復雜，包括遺傳、感染、地域和飲食等因素，并具有種族特異性、男性高發等特點，且鼻咽部黏膜下淋巴組織豐富，腫瘤常易沿淋巴管轉移至頸部淋巴結[6-7]。目前常規影像學方法對頸部小淋巴結轉移瘤的診斷效果較一般，而放療雖然是治療NPC的有效方式，但約15%的患者在治療后可因頸部淋巴結轉移瘤復發而失敗[8]。因此，尋找一種高準確性的診斷方式提高NPC患者頸部小淋巴結轉移瘤檢出率對改善患者的預后意義重大。

DWI以MRI技術為基礎，利用從分子水平上觀測水分子功能改變這一原理，可用于炎癥、腫瘤壞死等檢測[9]。本研究的病理檢查顯示，對照組20例患者檢出小淋巴結轉移瘤31枚，大淋巴結轉移瘤26枚，良性淋巴結57枚，共114枚；觀察組檢出小淋巴結轉移瘤84枚，大淋巴結轉移瘤71枚，良性淋巴結137枚，共292枚。對照組經常規檢測檢出小淋巴結轉移瘤24枚，大淋巴結轉移瘤20枚，良性淋巴結51枚，共計95枚，檢出率為83.33%；觀察組經DWI檢出小淋巴結轉移瘤83枚，大淋巴結轉移瘤70枚，良性淋巴結137枚，共290枚，檢出率為99.32%，觀察組檢出率高于對照組，表明DWI技術具有更高的檢出率。而在黃濤等[10]研究中的DWI檢出率可高達100%。

DWI技術通過ADC值分析淋巴結內細胞密度和細胞膜完整性，可準確地判斷淋巴結良惡性狀態，一般情況下淋巴結轉移瘤的ADC值較良性淋巴結更低[11]。本研究結果顯示，觀察組頸部小淋巴結轉移瘤ADC值與大淋巴結轉移瘤ADC值比較無統計學差異；良性淋巴結ADC值高于頸部小淋巴結轉移瘤、大淋巴結轉移瘤。分析其原因可能是由于良性淋巴結內細胞排列疏松，細胞間隙大，利于水分子擴散，從而具有更高ADC值[12]。而當NPC發生頸部淋巴結轉移時，淋巴結內癌細胞迅速增殖，細胞密度增大、間隙縮小，同時大分子物質對水分子吸附能力較強，導致淋巴結轉移瘤ADC值降低[13]。唐爽等[14]研究表明，這一特性并不適用于所有情況，當淋巴結內出現壞死、囊變等情況時，細胞密度降低，ADC值上升。因此，在勾畫ADC測量區域時應盡量避開壞死、囊變和出血區，并多次測量取平均值，以降低誤差。

本研究發現，當頸部小淋巴結轉移瘤ADC值為0.908×10-3mm2/s時，DWI對NPC頸部小淋巴結轉移瘤診斷價值為0.919，診斷敏感性和特異性分別為95.30%、83.10%。表明相比常規技術，DWI對NPC小淋巴結轉移瘤診斷價值更高，且當最佳診斷閾值為0.908×10-3mm2/s時診斷價值最高。

觀察組NPC腫瘤原發灶和頸部淋巴結轉移瘤勾畫面積均低于對照組，與黃立敏等[15]的研究結果一致，表明DWI檢測可縮小腫瘤放療靶區面積，在保證腫瘤得到足夠放射劑量的同時減少周圍正常組織的損害。

綜上所述，DWI技術對NPC小淋巴結轉移瘤具有較高的診斷價值，當診斷閾值為0.908×10-3mm2/s時，其診斷價值最高。DWI技術可縮小靶區勾畫面積，減少周圍組織損傷，可用于NPC小淋巴結轉移瘤的篩查和治療。