關節痛型狼瘡與類風濕關節炎實驗室指標鑒別

翟建昭，劉在栓,2，張乃丹，胡 靜，唐鴻鵠，蘇林沖，武永康*

(1.四川大學華西醫院 a.實驗醫學科;b.風濕免疫科，四川 成都610041；2.宜賓市第二人民醫院 核醫學科，四川 宜賓644000；3.湖北民族大學附屬民大醫院 風濕免疫科 風濕性疾病發生與干預湖北省重點實驗室,湖北 恩施445000)

系統性紅斑狼瘡(SLE)是一種以慢性炎癥和自身抗體異常產生為特征的自身免疫性疾病[1]，常累及機體多個器官和系統，臨床表現復雜多樣，起病初期癥狀隱匿，有時僅以關節疼痛為主要臨床表現，為臨床早期診斷和鑒別診斷帶來極大的困擾[2]。類風濕關節炎(RA)是我國常見的慢性炎癥性關節疾病，以持續性滑膜炎、全身炎癥和血清中存在某些自身抗體為主要特征[3]，診斷主要依靠臨床表現、實驗室血清學檢查以及影像學改變。發病初期與關節痛型SLE臨床表現相似，因此二者極易混淆導致誤診。本文結合上述兩種疾病人群的血清學以及自身抗體相關實驗室檢測指標，探討關節痛型SLE與RA關節痛患者血清學實驗室檢測指標的差異，為臨床醫師對疾病的準確診斷提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集四川大學華西醫院2018年1月-2019年1月收治的RA關節痛患者192例，其中男性39例，女性153例；關節痛型SLE患者214例，其中男性22例，女性192例。

1.2 實驗方法免疫球蛋白、補體C3、C4、類風濕因子(RF)、抗鏈球菌溶血性“O”(ASO)采用免疫比濁法檢測(美國貝克曼特種免疫球蛋白分析儀IMMAGE800)，降鈣素原(PCT)、抗環瓜氨酸抗體(Anti-CCP)采用電化學發光檢測(羅氏E170)，紅細胞沉降率(ESR)采用全自動快速血沉分析儀檢測(意大利ALI FAX TEST1)，抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)、抗核抗體(ANA)、抗角蛋白抗體(AKA)、抗雙鏈DNA抗體(Anti-dsDNA)采用間接免疫熒光法檢測(德國歐蒙公司，檢測顯微鏡為德國EURO Star III Plus)，抗SM抗體、抗SSA和抗SSB抗體采用全自動免疫印跡法檢測(EUROBlotOne，德國歐蒙公司)，所有樣本均嚴格按照操作規程進行檢測。

2 結果

2.1 RA組與關節痛型SLE組人員基本情況比較

在192例RA患者中，男女比為1∶3.92，年齡20-88歲，平均年齡59.49歲；在214例關節痛型SLE患者中，男女比為1∶8.73，年齡19-92歲，平均年齡45.96歲。

2.2 RA關節痛患者組與關節痛型SLE患者血清結果比較

通過對RA患者與關節痛型SLE患者血清CRP、ESR、RF、C3、C4、IgM的比較結果顯示，二組CRP、ESR、RF、IgM比較參考值都有所升高，且RA組增高更明顯，而關節痛型SLE組患者C3、C4明顯降低，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 RA組與關節痛型SLE組血清檢測指標比較

通過對關節痛RA患者與關節痛型SLE患者血清PCT、ASO、IgA、IgE、抗CCP及IgG的檢測比較結果顯示，二者在PCT、ASO、抗CCP水平也較參考值明顯增高，但二者之間并無顯著性差異(P>0.05)，詳見表2。

表2 RA組與關節痛型SLE組血清檢測指標水平比較

表3顯示了關節痛RA患者與關節痛型SLE患者血清ANA、AKA、ANCA、抗dsDNA抗體、抗SM抗體、抗SSA、抗SSB抗體和AKA陽性率的比較結果，關節痛RA患者血清AKA陽性率顯著高于關節痛型SLE組(P<0.05)，而關節痛型SLE組在ANA、抗dsDNA抗體、抗SM抗體、抗SSA及抗SSB抗體陽性率顯著高于RA組(P<0.05)(圖1)。

圖1 關節痛型狼瘡與類風濕關節炎關節痛患者實驗室鑒別診斷流程

表3 關節痛RA組與關節痛型SLE組血清自身免疫抗體比較

3 討論

SLE是一種復雜的累及全身多系統、多器官的慢性自身免疫疾病，多達94%的SLE患者以關節痛為首發癥狀起病[4]。本次研究顯示64.1%的SLE患者以關節痛為首發癥狀，提示關節痛是SLE患者最初發病的常見臨床表現。RA患者與關節痛型SLE患者關節受累雖有區別[5]，但二者在疾病初期臨床及影像學表現并不典型，血清學檢查也許可以成為二者鑒別診斷的重要依據。

本研究發現性別、年齡與自身免疫性疾病的發生發展有密切的聯系，關節痛型SLE組女性患病率為89.72%，明顯高于RA組(79.69%)。關節痛型SLE組患者發病平均年齡為45.96歲，而RA患者發病的平均年齡為59.49歲，因此性別和年齡可以作為SLE和RA鑒別診斷的參考因素。

SLE和RA均為自身免疫性疾病，實驗室特點有所不同，RA的診斷主要采用RF、抗CCP抗體、AKA三者聯合檢測[6]。RF被推薦為診斷RA的良好標志[7-8]，抗CCP抗體對RA患者具有高度特異性，是較好的早期預測指標[9-11]。AKA對RA患者具有特異性，對RA具有早期診斷價值[12]。而目前SLE具體發病機制尚不明確，臨床上主要通過檢測自身抗體如抗dsDNA抗體、抗SM抗體、ANA、抗SSA及SSB抗體和補體C3、C4來對疾病進行診斷及監測[13-17]。

表1顯示，關節痛RA組CRP和ESR均明顯高于關節痛型SLE組(P<0.05)，由此推測RA患者表現為更為活躍的急性炎癥狀態。二組患者在RF水平上都明顯升高，但RA組升高明顯(P<0.05)，因此RF對于鑒別診斷SLE具有一定的價值，但由于關節痛型SLE患者體內RF水平仍較正常人高，如果僅僅依據RF升高做出診斷具有較大的誤診風險[18]。本次研究結果顯示關節痛型SLE組C3，C4顯著低于RA患者組(P<0.05)，且低于正常參考值，表明SLE對補體的消耗更嚴重[19-20]，而RA致病機理與SLE不同[21-22]。此外IgM作為一種炎性激發的初始生成免疫球蛋白，其在RA組中的較高水平提示RA關節痛為一種急性癥狀，同時RA患者體內產生大量IgM型類風濕因子也可能是導致其升高的重要原因[23]。

表2結果表明，RA患者體內抗CCP抗體略高于關節痛型SLE患者，但兩者并未發現顯著性差異(P>0.05)，可能原因為SLE患者中有一部分人合并有RA但由于在疾病早期癥狀不典型而暫時缺乏RA診斷的依據，因此通過抗CCP抗體無法鑒別RA關節痛及SLE關節痛[24]，而在RA關節痛患者中RF、AKA顯著高于關節痛型SLE組患者(P<0.05)，這再次說明RF和AKA聯合檢測對于二者的鑒別診斷遠大于單項檢測的臨床意義。

自身抗體的檢測對于自身免疫性疾病的診斷和鑒別診斷具有重要的意義，表3結果顯示，關節痛型SLE組在ANA，抗dsDNA抗體，抗SM抗體，抗SSA及抗SSB抗體的陽性率均顯著高于RA組(P<0.05)，而RA患者在AKA陽性率上顯著高于關節痛型SLE組(P<0.05)，與表1及表2結果相符，即大量自身抗體是SLE的主要特點，因此自身抗體及補體檢測對SLE的診斷更具有臨床意義。

總之，對于以關節痛為表現的SLE患者及RA患者，實驗室指標對于兩者鑒別具有重要的提示價值(圖1)，即血清RF及AKA陽性顯著升高是RA的實驗室特點，而自身抗體(不包括AKA)陽性是關節痛型SLE患者的實驗室特點，新的具有更高特異性診斷疾病的分子蛋白有待進一步研究和發現。