C、D級穩(wěn)定期慢阻肺伴抑郁患者營養(yǎng)狀況與抑郁程度、生活質(zhì)量的關(guān)系研究

楊曉麗,劉選文,王靖博,周 鑠*,臧洪亮

(1.青島市膠州中心醫(yī)院 呼吸一科,山東 青島266300;2.吉林市中心醫(yī)院 心內(nèi)科,吉林 吉林132062;3.吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 肝膽外科,吉林 長春130012)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)簡稱慢阻肺，COPD全球策略(2011 年修訂版)明確指出，COPD合并抑郁及營養(yǎng)不良會對疾病的進展產(chǎn)生顯著影響。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，門診及住院的COPD患者合并抑郁發(fā)病率約為57.6%，其中中重度抑郁的COPD患者約為69.8%；COPD患者中高達71.7%合并營養(yǎng)不良，其中68.2%同時合并抑郁[1]。本文旨在通過對門診就診的C、D級穩(wěn)定期慢阻肺伴抑郁患者的營養(yǎng)狀況與抑郁程度、生活質(zhì)量關(guān)系進行研究，為早期干預、制定更合理的治療方案以及提高患者的生活質(zhì)量提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收錄山東省青島市膠州中心醫(yī)院2018年1月份至2019年10月份呼吸科門診初診的C和D級穩(wěn)定期COPD患者共80例，所有患者均符合《慢性阻塞性肺疾病全球倡議GOLD指南(2015年修訂版)》中C、D級穩(wěn)定期COPD的診斷標準，且符合《中國精神障礙分類與診斷標準(修訂本)》第 3 版抑郁癥的診斷標準。所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 排除標準①預期壽命在12個月以下或年齡<40歲；②在隨機分組前4周內(nèi)有急性發(fā)作或呼吸系統(tǒng)感染；③有肺切除術(shù)史；④患有癲癇、嚴重肝、腎功能障礙或心腦血管疾病等可能干擾訪視、評估和隨訪的重大伴隨疾病；⑤患其他慢性支氣管肺疾病和過敏性疾病。

1.3 方法所有患者行漢密爾頓抑郁量表(HAD)及抑郁自評量表(SDS)測評，HAD 由醫(yī)師填寫完成，≥11分即為存在抑郁；SDS由患者完成，指數(shù)<50%為無抑郁，50%-59%為輕度抑郁，60%-69%為中度抑郁，≥70%為重度抑郁。采用2002年歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會(ESPEN)制定的營養(yǎng)風險篩查(NRS)評分表進行營養(yǎng)風險評分，將研究對象分為有營養(yǎng)不良風險(≥3)和無營養(yǎng)不良風險(<3)。取空腹靜脈血，測定血清白蛋白水平；另記錄患者的基本信息、肺功能、人體測量學指標(BMI、中上臂圍)、呼吸困難評分(mMRC)并進行對比。通過mMRC評分表對患者的生活質(zhì)量進行評估，總分為0-4分，分值越高代表生活質(zhì)量越差。最終76人完成隨訪，4人退出，結(jié)果進入統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.176位患者中D級患者占72.4%。有營養(yǎng)不良風險的患者(NRS≥3)占50.0%。患者的基本信息及各項指標見表1。

表1 患者一般情況比較

2.2有營養(yǎng)不良風險(≥3)的患者和無營養(yǎng)不良風險(<3)的患者在年齡、性別、吸煙史和每年急性加重次數(shù)方面無顯著差異(P>0.05)。有營養(yǎng)不良風險患者的FEV1、BMI、中上臂圍和血清白蛋白水平均比無營養(yǎng)不良風險的患者低(P<0.05)，但FVC無顯著差別(P>0.05)。有營養(yǎng)不良風險的患者的mMRC評分顯著高于無營養(yǎng)不良風險的患者(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者各項指標比較

2.3NRS-2002評分與患者的mMRC評分(r=0.348，P=0.02)、GOLD分級(r=0.383，P=0.02)呈正相關(guān)，與中上臂圍呈負相關(guān)(r=-0.602，P<0.01)。然而NRS得分與血清白蛋白無顯著相關(guān)(P=0.41),見表3。

表3 NRS-2002評分與各項指標的相關(guān)性

2.4營養(yǎng)不良風險組內(nèi)中重度抑郁率為78.9%，高于無營養(yǎng)不良風險組的23.7%，兩組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。對不同營養(yǎng)風險的患者進行抑郁程度之間的比較表明，存在營養(yǎng)不良風險的患者更容易合并中重度抑郁，營養(yǎng)狀況對抑郁程度有顯著影響(P<0.05)，或可使抑郁程度進一步加重。見表4。

表4 營養(yǎng)不良風險對抑郁狀態(tài)程度的影響比較/例(%)

3 討論

COPD是以持續(xù)氣流受限為特征的全身慢性進行性疾病，吸煙和由TNF-α及中性粒細胞介導的全身性炎癥反應會加速其并發(fā)癥如營養(yǎng)不良及抑郁的發(fā)生和發(fā)展，這些并發(fā)癥的治療策略是近年來的研究熱點[2]。約26%-70%的COPD患者存在營養(yǎng)不良，會導致預后不良[3]。改善營養(yǎng)狀態(tài)是緩解COPD癥狀的有效措施。因此，應及時對患者的營養(yǎng)狀態(tài)進行評估并采取相應的預防措施，可能有助于改善患者的生活質(zhì)量。盡管目前已有幾種篩查COPD患者是否存在營養(yǎng)不良風險的方法[4-5]，但都是針對住院患者。Arslan等[6]使用NRS-2002評分量表和Short-36-SF(SF-36)問卷研究了住院的COPD患者生活質(zhì)量與營養(yǎng)狀況之間的關(guān)系，約有55.6%的患者存在營養(yǎng)不良的風險，本研究中的50.0%與之接近；不同的是本研究使用了mMRC呼吸困難量表代替SF-16問卷來評估患者的生活質(zhì)量。有研究表明，COPD患者的生活質(zhì)量與mMRC評分之間有顯著相關(guān)性[7]，Scichilone等[8]發(fā)現(xiàn)有營養(yǎng)不良風險的COPD患者mMRC評分顯著升高。

存在營養(yǎng)不良風險的COPD患者主要為蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良，表現(xiàn)為體重明顯下降、人體測量學指標明顯降低[9]，部分患者由于呼吸衰竭或多器官功能衰竭而造成病情迅速惡化。本研究中，有營養(yǎng)不良風險的COPD患者有著更低的中上臂圍，與NRS得分呈顯著負相關(guān)，且絕大部分處于D級，這與Benedik[10]等人的結(jié)論基本相同，說明隨著GOLD分級的增長，營養(yǎng)狀況逐漸惡化。有營養(yǎng)不良風險的COPD患者呼吸肌肌力和耐力下降，造成通氣功能受損，F(xiàn)EV1顯著降低[11]，本研究也證實了這一點，且發(fā)現(xiàn)NRS評分與FEV1呈正相關(guān)。

COPD國內(nèi)指南及全球策略明確指出抑郁是COPD的重要并發(fā)癥之一，對患者家庭、社會關(guān)系及疾病進程均有重要影響。研究表明，COPD患者的抑郁狀態(tài)對呼吸困難、CAT評分均有顯著影響[12]。賀磊等[13]研究發(fā)現(xiàn)，抑郁與營養(yǎng)不良及高同型半胱氨酸血癥密切相關(guān)，血清白蛋白和高同型半胱氨酸血癥為抑郁發(fā)生的獨立危險因素。本研究顯示，高達78.9%有營養(yǎng)不良風險的患者合并中重度抑郁，抑郁患者的嚴重程度與營養(yǎng)狀況存在顯著關(guān)聯(lián)，隨營養(yǎng)狀態(tài)的惡化，患者抑郁程度加重。有研究發(fā)現(xiàn)，抑郁伴發(fā)營養(yǎng)不良風險的概率是非抑郁患者的2倍[13]。考慮與心理障礙如存在失眠、食欲減退、便秘、體重下降等有關(guān)。COPD患者常年存在咳喘癥狀，社會交往和社會活動隨之減少，營養(yǎng)不良得不到有效改善，生活質(zhì)量逐漸下降，均可使抑郁程度進一步加重，抑郁與營養(yǎng)不良之間互相作用及影響，導致機體免疫力下降、神經(jīng)激素或神經(jīng)傳導遞質(zhì)發(fā)生變化，最終預后不良[14]。國內(nèi)有研究[15]對COPD伴抑郁的患者進行了抗抑郁治療，結(jié)果顯示尚不能明確肯定抑郁狀態(tài)的改善能夠促進營養(yǎng)狀況的好轉(zhuǎn)。可見對合并營養(yǎng)不良風險及抑郁的COPD患者的治療尚不能忽略營養(yǎng)支持，但它們無法在短期內(nèi)被改善，需要平時加強健康教育及預防。