車禍傷感染茄病鐮刀菌復合群1例報道

劉 波，盧興兵，張煥強，曾素根

(四川大學華西醫院實驗醫學科，四川 成都610041)

1 臨床資料

患者，女，25歲，因“車禍傷致左上肢骨折術后7天”入院。入院前7天，患者因車禍傷致“左上肢多處骨折”，外院予以手術、抗感染及輸血治療。入院前1天發現術后創面部分皮瓣組織缺血壞死，無發熱畏寒等，為進一步治療，遂轉入四川大學華西醫院骨科就診。入院診斷:①左側上肢皮膚脫套傷清創術后皮瓣壞死伴感染；②左側肘部關節開放性脫位復位外固定術后；③左肘尺橈側副韌帶撕脫斷裂重建術后；④左側肱骨外髁開放性骨折；⑤左肘部及前臂上臂軟組織中度挫裂伴脫套傷；⑥左側肱三頭肌附著點撕脫傷；⑦左橈骨頭關節面部分缺失;⑧左側尺神經、橈神經及正中神經損傷探查術后。

患者入院查體：T：36.2℃，P：112次/分，R：20次/分，BP：110/70 mmHg；左上肢皮膚色澤較暗發紫，伴有部分縫合處皮膚蒼白，同時可見多處水泡形成，水泡液體清亮，另見左側上肢引流管內引流液淡紅色，引流量較少。外包紗布被淡黃色組織液浸濕。

X光和CT檢查：X光檢查發現患者左尺橈骨及左側肘關節正側位攝影提示左肘關節多發骨折，主要累及左肱骨遠端、尺橈骨近端，左肘關節未見脫位征象，左肘關節周圍軟組織腫脹、其內多發小骨碎片影。左側肘關節CT三維成像掃描提示左肘關節見外固定影，未見斷裂或移位征象，外固定偽影干擾部分層面顯示不清：左肘關節多發骨折，主要累及左肱骨遠端、尺橈骨近端，累及左肘關節面，左肘關節周圍軟組織腫脹、其內多發小骨碎片影，局部皮膚欠規整。

血液細胞分析:血紅蛋白106 g/L,紅細胞壓積0.33 L/L,血小板計數 434×109/L,白細胞計數 12.21×109/L,中性分葉核粒細胞百分率 76.1%,淋巴細胞百分率 16.6%,中性分葉核粒細胞絕對值 9.29×109/L,單核細胞絕對值 0.76×109/L；DIC檢測：凝血酶原時間10.3 s，國際標準化比值0.96，活化部分凝血酶時間26.1 s，凝血酶時間15.6 s，纖維蛋白原 6.02 g/L,抗凝血酶Ⅲ 113.7%，纖維蛋白及纖維蛋白原降解產物9.2 mg/L,D-二聚體 5.31 mg/L；血清感染標志物檢測：C-反應蛋白 14.70 mg/L,白細胞介素6 17.60 pg/ml，降鈣素原0.04 ng/ml；傷口分泌物涂片檢查：革蘭染色查見少量似酵母樣菌(見圖1a)，用熒光素染色，似酵母樣菌呈藍色熒光，有1個分隔(見圖1b)。

圖1 傷口分泌物標本直接涂片染色結果(×1000)

傷口分泌物培養：血培養和沙氏培養(SDA)均可見白色絨毛狀菌落(見圖2a、b)，將該菌落透明膠帶法棉藍染色后鏡檢，可見菌絲和分生孢子(見圖2c、d)。

圖2 患者傷口分泌物培養菌落形態及透明膠帶法棉藍染色菌絲及孢子形態

將傷口分泌物培養的鐮刀菌屬外送做基因測序，兩種質譜儀檢測圖譜如下所示，測序結果均提示為茄病鐮刀菌復合群(見圖3-5)。

圖3 安圖質譜：9.263分 茄病鐮刀菌復合群

治療經過:入院第1天治療方案：頭孢唑啉鈉(0.5 g)2 000 mg Q8h靜脈滴注+ 帕瑞昔布鈉(20 mg/瓶)20 mg靜脈注射1天1次；依諾肝素鈉(0.4 ml)1支皮下注射1天1次；每天對傷口進行清理和換藥。實驗室報告該患者傷口分泌物培養：少量鐮刀菌屬生長，立即與臨床主管醫生聯系。主管醫生請感染科醫生會診，建議臨床立即修改治療方案，使用伏立康唑+頭孢曲松抗感染治療，其他治療方案不變。傷口分泌物培養的鐮刀菌屬菌落外送基因測序，其檢測結果報告：茄病鐮刀菌復合群。

圖4 布魯克質譜：1.87分 茄病鐮刀菌復合群

圖5 基因測序結果：茄病鐮刀菌復合群

患者經過伏立康唑+頭孢曲松抗感染治療一周后，患者創面情況仍不穩定，轉入本院康復科繼續治療，治療20天后患者病情明顯好轉出院。

患者出院5個月后隨訪：左上肢傷口已經完全康復，功能上除了左手臂不能伸直，其余活動自如，可舉重物，如抱小孩，無痛感。患者繼續再做左手臂伸直康復鍛煉。

2 討論

鐮刀菌屬是絲狀真菌，能引起植物和人類致病，目前發現有300多個種，20個種復合群，9個單型系。茄病鐮刀菌復合群有60多個種，約占由鐮刀菌屬引起人類感染的50%。茄病鐮刀菌和苔蘚鐮刀菌可導致人和動物局部或深部侵襲性感染，甚至威脅生命。鐮刀菌可導致角膜炎、眼內炎、甲真菌病、潰瘍、皮膚感染、關節炎、心內膜炎、肺部感染等[1-2]。

顯微鏡下觀察鐮刀菌屬，有大小分生孢子、分生孢子梗、瓶梗、透明分隔菌絲。對鐮刀菌屬進行形態學鑒定：1)馬鈴薯葡萄糖瓊脂(PDA)25℃避光孵育4天后的菌落生長直徑；2)PDA光照下培養10-14天后的菌落色素；3)顯微鏡下形態。分子鑒定是基于多位點序列數據。鐮刀菌屬種類繁多，產孢方式多樣，給傳統形態學鑒定帶來很大的挑戰，并非所有典型的特征總是發育良好，如菌落有顏色的差異、分生孢子的大小差異，讓鐮刀菌種的鑒定往往困難[3-5]。但基因測序可較好的鑒定，特別是飛行質譜儀的應用，本病例采用進口布魯克質譜儀和國產安圖質譜儀對茄病鐮刀菌復合群的鑒定都得到很好的鑒定結果，分別得分1.87分和9.263分。

有體外藥敏試驗研究顯示，兩性霉素B對抗鐮刀菌有較好的抑菌作用；酮康唑、咪康唑、特比奈芬、伏立康唑次之；氟康唑、伊曲康唑、氟孢嘧啶無效。但另有資料報道,伏立康唑單用或與多烯類聯合應用，對鐮刀菌感染治療效果較好，伏立康唑治療侵襲性鐮刀菌的成功率為46%-67%[6-9]。由于該患者的血清纖維蛋白及纖維蛋白原降解產物(9.2 mg/L)、D-二聚體(5.31 mg/L)明顯升高，骨折后可能血管受到損傷而形成血栓，采用適當的肝素治療。