單操作孔完全胸腔鏡下二尖瓣置換術的臨床應用

馮源，譚偉，李樹松，李林強

（廣西南寧市第三人民醫院，廣西 南寧 530003）

0 引言

傳統正中開胸心臟手術需鋸開胸骨，切口長、創傷大、出血多，術后恢復慢。為了減少心臟手術的創傷，加快患者康復，心外科的學者們一直在探索更微創的入路或術式。近年來，胸腔鏡輔助下體外循環二尖瓣置換術已成為較為理想的一種術式[1]。選自2016年10月至2020年10月在我院行二尖瓣置換術的75例患者，其中，單操作孔完全胸腔鏡下二尖瓣置換術患者35例，與傳統正中開胸手術方法進行比較，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2016年10月至2020年10月在廣西南寧市第三人民醫院行二尖瓣置換術的75例患者。根據患者意愿選擇手術方式，單操作孔全胸腔鏡下手術為試驗組35例，傳統正中開胸手術為對照組40例。試驗組男20例，女15例，平均年齡（48.26±11.55）歲，體重（60.25±6.56）kg，NYHA心功能分級：（3.08±0.11）。對照組男18例，女22例，平均年齡（49.53±9.26）歲，體重（58.37±8.11）kg，NYHA心功能分級：（3.05±0.08）。兩組患者基本資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。本項目經醫院倫理委員會批準，患者和/或家屬均知曉同意。納入標準：①患者體重＞30 kg；②具有二尖瓣置換手術適應證；③無其他系統嚴重的基礎病。排除標準：①需同期行三尖瓣成形術、主動脈瓣置換術、房顫射頻消融術等；②心臟二次手術；③合并其他系統嚴重病變者；④既往有肺部手術或胸腔病變嚴重等估計胸膜粘連嚴重者。

1.2 手術方法。實驗組采用仰臥位，右胸背部墊高約300，右上肢固定于麻醉架。采用雙腔氣管插管，術中操作時予單肺通氣，不影響手術操作的情況下可予雙側少量通氣。經右側頸內靜脈插上腔引流管，經右側腹股溝斜形切口分離股動、靜脈并分別插動脈供血管、下腔引流管建立體外循環。操作孔：右腋前線第四肋間3～4 cm，經此孔放置切口保護套、灌注針。腔鏡孔：右腋中線第四肋間約2 cm，經此孔放置腔鏡、升主動脈阻斷鉗、左心引流管、持續吹入二氧化碳。于第4肋間胸骨旁穿刺一小孔，經此孔置入左房自動拉鉤。于膈神經上方約2 cm切開心包，轉機后插長灌注針，以特制長阻閉鉗阻閉升主動脈。灌停心臟后經房間溝切口暴露二尖瓣。術中使用間斷縫合方法植入人工瓣膜。術畢縫合房間溝切口。復跳、順利撤出體外循環后留置右胸引流管。對照組采用仰臥位，單腔氣管插管，正中開胸，皮膚切口為胸骨上窩下2 cm至劍突，經胸骨正中切口置入撐開器，切開心包，縫合數針提吊，經主動脈、上腔靜脈、下腔靜脈插管建立體外循環。降溫后阻斷主動脈，經主動脈插灌注針，灌停心臟，心包腔內灌入冰屑水。切開右心房及房間隔，使用間斷縫合方法植入人工瓣膜。術畢縫合各切口。撤除體外循環，留置心包及縱隔引流管各1根，用4～5根鋼絲固定胸骨，逐層縫合關胸。

1.3 觀察指標。對比兩組體外循環時間、手術時間、術后呼吸機輔助時間、ICU停留時間、住院時間、引流量、疼痛程度、平均住院費。

2 結果

2.1 兩組患者治療情況比較。兩組病例在體外循環時間、手術時間、平均住院費用方面相比差異有統計學意義（P＞0.05），而在術后呼吸機輔助時間、平均ICU停留時間、引流量、術后1周疼痛程度和住院天數等方面單操作孔完全胸腔鏡下二尖瓣置換術組較傳統正中開胸二尖瓣置換術組少，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療情況比較（±s）

表1 兩組患者治療情況比較（±s）

項目 對照組（n=30）實驗組（n=30） P體外循環時間（min） 152.56±35.11 168.37±38.26 ＞0.05手術時間（min） 272.51±52.71 282.03±57.23 ＞0.05呼吸機使用時間（h） 35.53±32.13 18.52±16.23 ＜0.05 ICU監護治療時間（h） 46.23±56.11 24.55±23.56 ＜0.05住院時間（d） 14.26±8.15 8.13±3.22 ＜0.05術后1周疼痛程度（分） 9.00±1.25 4.00±2.25 ＜0.05引流量（ mL） 498.36±212.17 188.57±108.36 ＜0.05住院費用（元） 66562±2865 68671±2515 ＞0.05

2.2 兩組患者術后恢復情況。兩組患者術后恢復順利，食道心臟超聲或經胸心臟超聲顯示均無瓣周漏、人工瓣膜開閉正常；全部患者無惡性心律失常、低心排出量綜合征、腦梗塞等并發癥；無死亡病例。實驗組術后發生急性肺損傷1例，經積極治療，順利康復出院。

3 討論

傳統正中開胸心臟手術需鋸開胸骨、破環胸骨完整性，創傷大、出血多、增加術后疼痛、鋼絲永久存留體內等[2]。因全胸腔鏡下微創心臟手術具有創傷小、出血少、恢復快等特點，將是未來微創心外科發展的主要方向之一[3-4]。2000年4月，西京醫院首先在國內開展了胸腔鏡微創心臟手術[5]，之后胸腔鏡心臟手術技術得到迅速發展[6]。目前國內的報道大多為右胸骨旁第3肋間、右腋中線第3或4肋間的雙操作孔[7-9]，腔鏡孔位于右腋前線第5或6肋間。單操作孔與之相比，更符合美觀、更加微創。本次研究實驗運用了胸腔鏡“二孔法”（單操作孔、腔鏡孔）技術，患者術后恢復順利，無瓣周漏、無惡性心律失常、低心排出量綜合征、腦梗塞等并發癥及無死亡病例。實驗組術后發生急性肺損傷1例，患者之前有肺部疾病史，術后經了解證實患者術前未按要求戒煙，術中發現胸膜粘連較明顯，雖能順利完成手術，但術后發生急性肺損傷仍給我們警示：初學者對于病例的選擇較為重要。

本次研究通過與傳統正中開胸的臨床相關數據對比，在不增加患者住院總費用、不明顯增加體外循環時間、手術時間的情況下，減少了患者ICU監護治療時間、呼吸機輔助時間及住院時間，引流量明顯減少，疼痛程度較傳統正中開胸手術輕。然而，完全胸腔鏡下心臟手術的手術操作空間小，術中操作暴露欠佳，需要特制的長器械，且視覺與操作上存在立體分離，增加學習難度及延長學習曲線。初學者可適當延長操作孔切口并使用撐開器在腔鏡輔助下進行手術操作。

綜上所述，單操作孔（兩孔法）完全胸腔鏡下二尖瓣置換術較傳統正中開胸二尖瓣置換術創傷更小、引流更少、術后恢復更快，兼顧美容效果，安全性和實用性較高。