循經(jīng)推彈法聯(lián)合局部血管內(nèi)溶栓治療急性動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成療效觀察

劉永芹，薛成愛，張瑞霞

（青島西海岸新區(qū)人民醫(yī)院 腎內(nèi)科，山東 青島 266400）

0 引言

血液透析是慢性腎臟病（CKD）5期患者延續(xù)生命的一種主要治療方式，而動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是他們的生命通路。據(jù)統(tǒng)計(jì)，90%的內(nèi)瘺失功由血栓形成導(dǎo)致，部分患者因?yàn)閮?nèi)瘺失功，血管條件差，無法再次建立內(nèi)瘺，導(dǎo)致無法繼續(xù)血液透析治療[1]。本研究通過選擇合適穿刺部位和方法，配合局部循經(jīng)推彈手法及紅外線理療治療，觀察溶栓后動(dòng)靜脈內(nèi)瘺再通率和再通時(shí)間及風(fēng)險(xiǎn)事件，探討動(dòng)靜脈內(nèi)瘺溶栓有效治療的時(shí)間窗，探討有效治療藥物計(jì)量，提高動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成再通率[2]。基于此，本文選取53例分別予以不同治療方式，對比分析臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取青島西海岸新區(qū)人民醫(yī)院2017年5月至2020年8月經(jīng)臨床診斷或超聲定位后確診48 h內(nèi)的內(nèi)瘺血栓形成，血栓長度小于于4 cm，且無高危出血傾向的患者53例為研究對象，采用隨機(jī)化分組法分為兩組，觀察組27例，治療組26例。其中觀察組男17例，女10例，年齡45～70歲，平均（50.5±7.5）歲，平均血栓形成時(shí)間（16.5±10.8）h；治療組男18例，女8例，年齡45～70歲，平均（53.1±6.9）歲，平均血栓形成時(shí)間（18.3±11.2）h。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法。觀察組行局部血管內(nèi)溶栓治療：穿刺血管為近心端動(dòng)脈，距內(nèi)瘺血栓形成處2 cm，用10 mL注射器抽取溶有尿激酶30萬U的生理鹽水10 mL，針尖指向血栓處穿刺，見到動(dòng)脈搏動(dòng)性回血后將尿激酶緩慢推注10 min，使得藥物隨動(dòng)脈血流沖擊與血栓充分接觸，邊操作邊觀察有無雜音再通情況。30 min后無再通者再選擇穿刺血管為靜脈，距血栓形成處2 cm，針尖仍指向血栓處用尿激酶20萬U溶于100 mL生理鹽水靜脈滴入，30 min滴完。治療組行循經(jīng)推彈法聯(lián)合局部血管內(nèi)溶栓治療：①局部血管內(nèi)溶栓治療同觀察組相同。②循經(jīng)推彈法：沿動(dòng)靜脈內(nèi)瘺瘺管部位，由近心端向遠(yuǎn)心端，用右手中指扣住食指，然后用食指做撥動(dòng)滑脫動(dòng)作，使食指指背彈打在瘺管部位，每次15 min。按摩的手法分?jǐn)[動(dòng)類手法、摩擦類手法、擠壓類手法、振動(dòng)類手法、叩擊類手法、運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)類手法，循經(jīng)推彈法屬于擺動(dòng)類手法與摩擦類手法相結(jié)合。慢性腎功能衰竭病變后期，脾腎虧虛，淤血痹阻，循經(jīng)推彈法注重現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中直觀可見的解剖與中醫(yī)的經(jīng)絡(luò)學(xué)結(jié)合，是傳統(tǒng)按摩理論的繼承與創(chuàng)新。《靈樞·本輸》：“凡刺之道，必通十二經(jīng)絡(luò)之所終始。”十二經(jīng)脈是經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的主體，具有表里經(jīng)脈相合，與相應(yīng)臟腑絡(luò)屬的主要特征。

1.3 觀察指標(biāo)。內(nèi)瘺再通判定標(biāo)準(zhǔn)[1]：內(nèi)瘺血管波動(dòng)和血管雜音出現(xiàn)者即行血液透析，完成1次正常透析以上，有效血流量＞200 mL/min。①觀察尿激酶使用劑量，內(nèi)瘺再通時(shí)間，再通后再次血栓形成發(fā)生率。②觀察溶栓后的不良反應(yīng)，包括牙齦出血，皮膚出血，消化道出血。

2 結(jié)果

治療后，治療組內(nèi)瘺再通率較觀察組提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），尿激酶使用劑量明顯低于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），再次血栓發(fā)生率組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組均無嚴(yán)重并發(fā)癥，不良事件比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組治療效果對比[n（%）]

3 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，2019年我國血液透析患者已達(dá)63萬人，年新增13萬余人[3]，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是他們的生命線，血栓形成是內(nèi)瘺失功的主要原因，占永久性血管通路失功的90%，可發(fā)生在內(nèi)瘺建立后的任何階段，發(fā)生率0.5～0.8次/人·年，手術(shù)后4周內(nèi)形成血栓為早期血栓形成，4周以上為晚期血栓形成，早期表現(xiàn)為內(nèi)瘺處疼痛、雜音減弱、震顫減弱，抽出血液為暗紅色，血流量不足為內(nèi)瘺血管部分阻塞，完全阻塞血管時(shí)，雜音和震顫完全消失，主要原因與所選血管條件差，如靜脈太細(xì)、靜脈炎、動(dòng)脈硬化、糖尿病血管病管，手術(shù)中動(dòng)作粗暴，血管內(nèi)膜損傷，血管扭曲，術(shù)后漏血補(bǔ)針縫合，高凝狀態(tài)，術(shù)后未及時(shí)應(yīng)用抗凝藥或用量不足[4]。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺一旦血栓形成的治療必須及時(shí)，需要立即處理；減少中心靜脈導(dǎo)管的使用；保護(hù)血管資源，最大限度保護(hù)患者內(nèi)瘺。溶栓療效主要取決于血栓形成時(shí)間、形成的部位和通路類型；及時(shí)溶栓可避免插管透析，并且時(shí)間越長血栓與靜脈壁黏附越緊，增加治療難度。

本病屬中醫(yī)“脫疽”范疇，多由飲食不節(jié)、脾失健運(yùn)、氣滯血瘀、腎陽不足、血失溫煦，或外受寒邪血脈閉塞而發(fā)。脾氣不振，運(yùn)化失常，水谷精微不達(dá)于血脈，津液不布，濕邪內(nèi)蘊(yùn)，聚而生痰，瘀阻脈絡(luò)；腎陽衰憊，內(nèi)不能化生氣血以壯臟腑、鼓動(dòng)脈搏，外不能充養(yǎng)四肢，致使氣滯血瘀，瘀血日久，故而脫疽；情志不遂，肝氣郁結(jié)，氣郁久而化火，肝郁傷脾，脾失健運(yùn)，痰瘀于內(nèi)，氣血凝滯，脈道不通；過食肥甘辛辣、醇酒醪醴，脾失健運(yùn)，郁而化痰，阻滯脈絡(luò)[5]。《靈樞》指出：“老者氣血衰，氣道澀，易于瘀滯。”本病病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，氣血兩虛、血脈瘀阻、痰濁閉阻、濕熱毒盛、寒濕阻絡(luò)等因素郁結(jié)于內(nèi)，而生病變。故在治療上以行氣散寒、活血化瘀、化痰除痹通絡(luò)祛其標(biāo)，培補(bǔ)腎氣，健補(bǔ)脾陽，補(bǔ)益氣血而治其本為法[6-8]。

對于內(nèi)瘺血栓形成的患者，多采用再次內(nèi)瘺成形術(shù)、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺切開取栓術(shù)，治療方法相對局限，雖療效明確但對血管損傷大，通過對相關(guān)疾病研究，證實(shí)內(nèi)瘺血栓形成在中醫(yī)病因病機(jī)方面均存在痰濁、瘀血、氣滯等共性病理因素[9-10]。以這些具有共性的病理、病因病機(jī)為基礎(chǔ)，在臨床治療中對血栓形成患者的進(jìn)行辨證分治，把握疾病的共同本質(zhì)，應(yīng)用活血化瘀、行氣活絡(luò)通絡(luò)等共同的基本治療法則，配合合適的穿刺部位和方法，選擇合適的治療時(shí)間窗及有效的治療藥物劑量，配合獨(dú)創(chuàng)的局部循經(jīng)推彈手法可更有效提高動(dòng)靜脈內(nèi)瘺再通率，縮短再通時(shí)間，減少尿激酶用藥劑量，從而減少溶栓治療相關(guān)并發(fā)癥，降低治療風(fēng)險(xiǎn)。通過本文論可知，治療組內(nèi)瘺再通率高、尿激酶使用劑量低（P＜0.05）。

綜上所述，采用循經(jīng)推彈法聯(lián)合局部血管內(nèi)溶栓治療可提高溶栓效果，且安全性高，能夠促進(jìn)患者的快速康復(fù)。