慢阻肺急性加重期合并糖尿病靜脈使用激素情況觀察

張芝娟

（江蘇省連云港市灌云縣人民醫(yī)院 全科醫(yī)學(xué)科，江蘇 連云港 222200）

0 引言

慢阻肺是臨床常見(jiàn)的慢性疾病，該病病程較長(zhǎng)，且病情具有反復(fù)發(fā)作且漸加重等特點(diǎn)，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成程度不一的影響[1]。由于不完全可逆的氣流受限為該疾病主要的臨床特征，因此慢阻肺患者多可出現(xiàn)肺部通氣的功能障礙，并可能會(huì)持續(xù)性的加重，甚至引起呼吸衰竭、右心衰竭等癥狀，威脅到其生命安全，特別是對(duì)慢阻肺合并糖尿病者，對(duì)其造成的危害會(huì)明顯提升。慢阻肺和糖尿病兩病并存，往往會(huì)形成惡性循環(huán)，AECOPD的炎癥反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致血糖升高，甚至糖尿病急癥；重癥AECOPD需靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素會(huì)引起血糖升高，而血糖升高又會(huì)加重對(duì)肺組織的損傷，治療上相互矛盾，目前指南對(duì)該類情況沒(méi)有明確的建議。臨床醫(yī)生要盡最大努力將病情對(duì)患者造成的危害降至最低[2]。本次我院為了觀察AECOPD合并糖尿病靜脈使用激素的治療效果，選取收治的AECOPD合并糖尿病患者36例進(jìn)行了隨機(jī)的對(duì)照研究，旨在能夠更好、更快的控制患者病情發(fā)展，并為臨床提供相關(guān)參考借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料。研究對(duì)象為江蘇省連云港市灌云縣人民醫(yī)院2019年6月至2020年8月收治的AECOPD合并糖尿病患者36例，隨機(jī)將其分為觀察組與對(duì)照組，各18例。對(duì)照組男10例，女8例，年齡51～79歲，平均（64.32±7.54）歲。觀察組男11例，女7例，年齡50～80歲，平均（64.79±7.31）歲。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可進(jìn)行比較。

1.2 方法。對(duì)照組：本組患者給予常規(guī)治療，包括抗炎、祛痰、平喘、霧化吸入、降糖藥物、以及吸氧等對(duì)癥治療。觀察組：本組患者在以上常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合靜脈使用激素治療，具體為：在患者應(yīng)用吸入劑治療療效欠佳時(shí)，采取如下策略為以避免用藥對(duì)血糖的影響：①首選B2-受體激動(dòng)劑聯(lián)合異丙托溴胺等抗膽堿、糖皮質(zhì)激素霧化吸入無(wú)效的危重患者，才短期給予全身糖皮質(zhì)激素（甲強(qiáng)龍琥珀酸鈉），以改善肺功能；②激素先足量，再根據(jù)病情逐漸減量，縮短療程，在5～7 d內(nèi)停用激素；③加強(qiáng)監(jiān)測(cè)患者的血糖水平，將其平均血糖控制在7.8～11.1 mmol/L，防止血糖過(guò)高、加重糖尿病、誘發(fā)、或加重感染、避免停藥后發(fā)生低血糖并發(fā)癥；④甲潑尼龍只能在慢阻肺急性期重癥患者的治療中使用，且應(yīng)用時(shí)應(yīng)準(zhǔn)確把握用藥指征，并爭(zhēng)取盡快停藥。兩組患者均連續(xù)治療不少于8 d。

1.3 觀察指標(biāo)。①對(duì)兩組治療前、治療后的肺通氣功能指標(biāo)進(jìn)行比較。肺通氣功能指標(biāo)包括患者FVC（用力肺活量）、FEV1（第一秒用力呼氣容積）以及FEV1/FVC三項(xiàng)指標(biāo)。②對(duì)兩組治療前、治療后的血糖水平進(jìn)行比較。血糖水平包括患者FPG（空腹血糖）、2hPG（餐后2 h血糖）以及HbA1c（糖化血紅蛋白）三項(xiàng)指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。相關(guān)數(shù)據(jù)均錄入軟件SPSS 23.0，計(jì)量資料均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料率（%）表示，組間資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05：差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺通氣功能指標(biāo)。兩組治療前肺通氣功能指標(biāo)（P＞0.05）；觀察組治療后高于對(duì)照組，詳見(jiàn)表1。

表1 肺通氣功能指標(biāo)（±s）

表1 肺通氣功能指標(biāo)（±s）

指標(biāo) 時(shí)間 觀察組（n=18）對(duì)照組（n=18） t P FVC（L）治療前 2.77±0.21 2.79±0.32 0.22 0.82治療后 4.68±0.23 3.83±0.28 9.95 0.01 t 26.01 10.37 - -P 0.01 0.01 - -FEV1 （L）治療前 2.04±0.21 2.07±0.32 0.33 0.74治療后 3.76±0.92 2.68±0.61 4.15 0.01 t 7.73 3.75 - -P 0.01 0.01 - -FEV1/FVC（%）治療前 65.13±2.98 65.42±2.70 0.30 0.76治療后 74.39±3.03 70.10±2.75 4.44 0.01 t 9.24 5.15 - -P 0.01 0.01 - -

2.2 血糖水平。兩組治療前血糖水平（P＞0.05）；觀察組治療后優(yōu)于對(duì)照組，詳見(jiàn)表2。

表2 血糖水平（±s）

表2 血糖水平（±s）

指標(biāo) 時(shí)間 觀察組（n=18）對(duì)照組（n=18） t P FPG（mmol/L）治療前 11.66±2.59 11.45±2.63 0.24 0.81治療后 7.86±0.53 9.35±1.34 4.38 0.01 t 4.38 3.01 - -P 0.01 0.01 - -2 hPG（mmol/L）治療前 16.43±2.89 16.56±2.96 0.13 0.89治療后 8.46±0.66 10.77±1.25 6.93 0.01 t 11.40 7.64 - -P 0.01 0.01 - -治療前 9.07±1.58 9.22±1.63 0.28 0.78治療后 7.96±0.22 8.20±0.39 2.27 0.03 t 2.95 2.58 - -P 0.01 0.01 - -HbA1c（%）

3 討論

慢阻肺是以氣流持續(xù)受限為主要特征的肺通氣功能障礙性疾病，該疾病可隨著患者病情發(fā)展而持續(xù)增加對(duì)其肺功能的損傷。當(dāng)患者病情急性發(fā)作時(shí)，其機(jī)體多會(huì)釋放大量的炎癥介質(zhì)，從而使全身性炎癥反應(yīng)加重，并損傷到機(jī)體內(nèi)皮功能，出現(xiàn)凝血功能的障礙，加速氧化應(yīng)激反應(yīng)，從而進(jìn)一步加重病情惡化和發(fā)展的速度，增加其發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥以及繼發(fā)感染的幾率，損傷到血管內(nèi)皮細(xì)胞，使機(jī)體內(nèi)凝血酶對(duì)蛋白的調(diào)節(jié)作用受到抑制，最終導(dǎo)致纖溶酶的大量形成，使其凝血系統(tǒng)被激活[3-4]。

持續(xù)低氧狀態(tài)對(duì)腎臟促紅細(xì)胞生成素的形成產(chǎn)生刺激，從而增加紅細(xì)胞數(shù)量，提升和增加紅細(xì)胞的壓積、血黏度以及形成微小血栓的風(fēng)險(xiǎn)。而持續(xù)缺氧狀態(tài)嚴(yán)重時(shí)患者機(jī)體內(nèi)的單核吞噬細(xì)胞作用活性會(huì)受到抑制，從而明顯的減弱機(jī)體吞噬、清除凝血酶、纖溶酶以及纖維蛋白原降解物的作用，使血漿纖維蛋白原異常增加[5]。另外，慢阻肺患者若病情反復(fù)的急性發(fā)作，可導(dǎo)致其不斷加重機(jī)體內(nèi)的二氧化碳潴留、炎癥以及低氧癥狀，顯著減少肺毛細(xì)血管，導(dǎo)致凝血功能異常，加劇其血栓前狀態(tài)而導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，低氧血癥和微小血栓均是肺動(dòng)脈高壓形成進(jìn)而引起肺心病的重要因素，加速病情的進(jìn)展。

糖尿病患者持續(xù)狀態(tài)的高血糖可對(duì)其損傷的血管內(nèi)皮功能產(chǎn)生進(jìn)一步的刺激，增強(qiáng)其機(jī)體活化、血小板聚集以及凝血功能，使其呈現(xiàn)出高黏血液而引起微血管改變，并累及動(dòng)靜脈血管、毛細(xì)血管，使其形成血栓的風(fēng)險(xiǎn)增加。人體臟器中血管結(jié)構(gòu)最為豐富的器官之一即肺部，因此糖尿病攻擊的主要臟器之一就是肺部，而患者持續(xù)的高血糖狀態(tài)會(huì)顯著增大肺部微血管的通透程度，并不斷增厚毛細(xì)血管基底膜、肺動(dòng)脈壁以及肺泡上皮，阻礙到其肺泡的正常血氧交換，使其機(jī)體內(nèi)的通氣、血流比值失衡，造成肺部彌散性功能障礙，進(jìn)一步加重其機(jī)體組織的缺氧癥狀。由此可見(jiàn)慢阻肺患者病情急性發(fā)作與糖尿病可互相影響、促進(jìn)，對(duì)患者造成的損傷更加嚴(yán)重。本次通過(guò)在AECOPD合并糖尿病患者的治療中為其靜脈使用中效的糖皮質(zhì)激素類藥物甲潑尼龍，不僅可起到明顯的抗炎、抗過(guò)敏、抗毒性、以及抗休克作用，而且由于該藥物具有較長(zhǎng)的藥物維持時(shí)間，因此可使患者的上述癥狀得到明顯改善，最終取得更加良好的治療效果。

糖皮質(zhì)激素治療AECOPD合并糖尿病患者具有一定效果，但該藥物可使患者的血糖上升。治療慢阻肺時(shí)，需要為患者提供必要的營(yíng)養(yǎng)支持，以增強(qiáng)其抵抗力。但是糖尿病的治療要求患者對(duì)飲食應(yīng)有所控制。因重癥COPD靜脈使用激素療效好、但可能會(huì)引起患者血糖升高，甚至誘發(fā)酮癥酸中毒以及糖尿病急癥等。因此建議使用以下方式來(lái)改善兩者之間所存在的矛盾：①適當(dāng)放寬患者的飲食指標(biāo)；②優(yōu)先為患者霧化吸入抗膽堿藥、B2受體激動(dòng)劑、激素等，若治療無(wú)效再短期全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。另外在用藥劑量上首先應(yīng)足量，然后逐漸減量，盡量控制激素可在5～7 d內(nèi)停用；③盡量選擇半衰期短的糖皮質(zhì)激素；④強(qiáng)調(diào)使用胰島素注射液等短效胰島素控制血糖；⑤加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，使平均血糖控制在7.8～11.1 mmol/L。