24718例NIPT篩查陽性數據的分析及總結

黃武炎

（珠海市婦幼保健院醫學遺傳研究所，廣東 珠海 519001）

0 引言

非侵入性產前DNA檢測（non-invasive prenatal testing，NIPT）是通過提取孕婦外周血游離DNA，采用新一代高通量測序技術測序，結合生物信息分析，得出胎兒患染色體非整倍性疾病風險率的技術[1-2]。與其他常規方法相比，NIPT具有高檢出率，高敏感性和低假陽性等優點。越來越多的研究表明，NIPT可以減少不必要的侵入性手術和醫源性胎兒流失的發生率。本研究通過分析2019年全年收檢的隨機孕齡婦女NIPT結果數據24718例，對NIPT報出的所有CNV（copy number variation）數據統計分析，異常結果后續跟蹤隨訪，并對NIPT所報出的異常結果做一個全面的分析總結。

1 資料與方法

1.1 一般資料。2019年1月1日至2019年12月31日珠海市各醫療機構送至珠海市婦幼保健院進行NIPT檢測的孕婦24718名，孕周10.2～24.8周，平均（17.5±7.3周），年齡18-49歲，平均（33.5±15.5）歲其中＞35歲高齡孕婦2995例，≤35Y孕婦21723例。單胎24257例，雙胎461例，且均在1年內無輸血、細胞免疫治療等異體DNA輸入史。所有孕婦均簽署知情同意書，本研究經醫院倫理委員會審查批準。

1.2 方法。使用K管采集孕婦外周血5 mL，常溫（6-25℃）條件保存并于48h內送往珠海市婦幼保健院檢驗科（遺傳研究所）。提取游離DNA并建庫，使用華大基因BGISEQ-500測序平臺進行測序，測序所得原始數據使用BGI Halos自動分析系統分析，與人類參考基因組進行比對，分析胎兒染色體的相對數目。對于檢測提示為異常的孕婦，采集其羊水或臍血樣本，由本院檢驗科根據產婦意愿進行細胞培養、G顯帶、染色體核型分析，基因芯片CMA或QF-PCR進一步確診。

1.3 隨訪。電話隨訪研究對象的妊娠結局及新生兒出生后一個月的健康狀況。

1.4 觀察指標。對患者的陽性結果進行深入分析，比較NIPT篩查結果與診斷結果，統計NIPT SCAs信號提示結果，分析9例NIPT中提示SCAs而羊水診斷結果，整理NIPT檢測中提示常染色體異常數據，并且整理隨訪數據。

1.5 統計學分析。應用SPSS 22.0軟件處理患者的數據，計量資料采用“均數±標準差”的形式表示，并以t檢驗進行，計數資料采用%的形式表示，并以χ2檢驗進行，組間對比差異有統計學意義用（P＜0.05）表示。

2 結果

2.1 陽性結果分析。在24718例孕婦中，NIPT 檢測低風險24243例，提示異常475例，篩查陽性率1.92%；其中13-三體（trisomy 13，T13）25例，18-三體（trisomy 18，T18）14例，21-三體（trisomy 21，T21）47例，性染色體非整倍體（sex chromosome abnormalities，SCAs）114例，除T13、T18、T21、SCAs外的其他染色體異常（Other chromosomal abnormalities，OCAs）275例，篩查陽性率分別為0.10%，0.057%，0.19%，0.46%，1.11%。

2.2 NIPT篩查結果與診斷結果的比較。475例NIPT提示為異常的孕婦中，有5例因超聲檢查異常（2例T13、1例T18、2例T21），另有3例為同時血清學唐氏篩查T21高風險，孕婦本人選擇直接引產（后經驗證均為真陽性）。所有篩查高風險病例中有339例接受侵入性產前診斷，行羊水細胞或臍血細胞染色體核型分析、QF-PCR或者CMA檢測。其中112例的診斷結果與NIPT相符合，符合率33.04%，包括5例T13、8例T18、41例 T21、31例SCAs、27例其他異常，所有T13，T18，T21真陽性結果和27例OCAs孕婦中8例經羊水CMA檢測并查詢CNV數據庫顯示為致病或可能致病選擇終止妊娠。隨訪中暫未發現假陰性結果（因部分孕婦拒訪無法驗證全部數據）。234例胎兒染色體核型正常或多態，孕婦選擇繼續妊娠，結果如表1。

表1 2019 NIPT異常結果表[n（%）]

2.3 統計NIPT SCAs信號提示結果以及分析 9例性染色體嵌合結果。在SCAs數據統計中，性染色體信號提示及分析如表2，對SCAs真陽性結果分析中發現有9例核型存在嵌合，9例性染色體嵌合結果如表3，占真陽性比例為29%（9/31）。

表2 NIPTSCAs信號提示結果統計表（n，%）

表3 9例NIPT中提示SCAs而羊水診斷結果提示嵌合結果

2.4 隨訪情況。所有結果隨訪至產后1個月，除部分拒訪外，暫未出現可疑表型異常新生兒。

3 討論

隨著我國人口結構的調整，二胎政策逐漸開放，目前三胎政策也逐漸開放，而二胎、三胎的產婦年齡往往較大，因此產檢時需要格外的注意和關注產婦的身體健康以及胎兒的健康。無創DNA已成為目前臨床篩查孕期染色體疾病的有效技方式和手段，尤其是對高齡產婦，染色體疾病的是臨床觀察的重點。傳統的染色體異常產前篩查方式主要有B超聯合唐氏篩查[3]，這兩種方式的檢測在臨床上具有一定的價值和意義，但是也會出現假陽性率高的可能性，臨床研究表明，無創篩查假陽性檢出率低于唐氏篩查檢出率，并且，聯合無創輔助報告的效果更佳，有利于對核型進行分析，如果產婦的染色體存在微缺微重時，可以建議其進行CMA聯合檢查，能夠在最大程度上避免缺陷兒的出生。羊膜腔穿刺采集羊水是目前臨床上進行核型分析的金標準，因此目前臨床上35歲的孕婦，一般均需要進行該類的檢查，按照法律規定，35歲的年齡也是進行此類產前診斷的指征之一[4]。

染色體疾病是出生缺陷最常見的病因之一，常見的染色體非整倍體包括21-三體、18-三體、13-三體等，以21-三體最為常見。一旦出現該病，不僅會影響孩子的生長和發育，也會給家庭帶來極大的傷害，并且目前臨床上對于21-三體尚無明確且有效的治療方式，因此，產前篩査和產前診斷是減少這類出生缺陷的有效措施[5-6]。NIPT是目前臨床上比較主流且比較先進的技術，得益于新一代高通量測序技術的發展。臨床研究表明，大規模平行測序通過母血血漿檢測胎兒21、18和13-三體的穩定性是可行的辦法，并且，用孕婦血漿DNA的測序數據構建胎兒的全基因及突變圖譜，也是十分有效的方法。NIPT對于胎兒21-三體和18-三體均有較高的檢測率，但是也會出現假陽性等[7]，因此臨床建議可以采用B超等方式進行結合和綜合性的考量和分析，從而更大更準確的確保檢測準確率。性染色體的NIPT檢測與核型分析結果的符合率不高，主要是由于孕婦血漿中游離胎兒的DNA含量較低有直接關系[8-9]，因此，雖然NIPT具有很高的靈敏度，但是臨床也不應當將其作為唯一的診斷和評估的標準，仍需進一步的侵入性診斷來進行驗證結果[10]。NIPT明顯提高了性染色體非整倍體的檢出率，這是傳統的檢測方式達不到的，比如傳統血清學產前篩查。高齡妊娠與染色體非整倍體的發生密切相關，而NIPT能夠在高齡以及唐篩高風險的孕婦中有效的做出檢測，尤其是21-三體及18-三體綜合征[11]。對于這類的產婦，目前臨床上建議在孕中期直接進行羊水染色體核型分析。臨床試驗表明，對于21-三體及18-三體綜合征產婦進行NIPT檢測，可以發現高齡孕婦的異常率僅為3.6%，唐篩高風險組的異常發現率也僅為2.5%，這說明，NIPT可避免大量不必要的侵入性產前這診斷，并且可以有效的減少感染，流產等風險，也大大減低早產的風險，有效提高產前篩査與診斷的效價比。

胎兒超聲異常與染色體非整倍體密切相關，臨床研究表明，唐篩臨界風險合并單項超聲軟指標異常者的陽性檢出率，要相比較于單純唐篩臨界風險高，因此，要對該類人群引起足夠的重視和關注，比如Rh陰性孕婦，、孕周超出目前產前篩范圍、染色體異常生育史的孕婦以及孕婦感染乙肝、梅毒等產婦。因此可以說，NIPT的應用在臨床上具有顯著的效果和療效，不僅可以大大減少侵入性產前診斷，還可以大大提升侵入性產前診斷異常檢出率。盡管目前NIPT的臨床診斷費用較高，并且還會出現倫理和法律的局限性，因此它沒有辦法取代侵如性產前診斷技術。而隨著科技的不斷發展，這些局限性的問題也會逐漸的得到解決，尤其是在診斷和評估1-三體和18-三體的方面，NIPT取得了巨大的成就和進步。

流行病學調查顯示，血清學篩查中通常高風險占3%～5%，臨界風險占8%～9%。理論上來講，選擇NIPT的人群中，臨界風險者的比例應當遠高于高風險者。這是因為，首先，臨界風險者占血清學篩查總人數的8%～9%，自身就具有較高的發病率，其次，血清學篩查高風險者有一部分會選擇羊水穿刺，但是因為他們不具備羊水穿刺的指征，因為只有選擇NIPT進行篩查。臨床認為，唐氏篩查高風險仍為NIFr的慎用人群，而在21-三體和2例18-三體等疾病的檢測當中，NIFr依舊是較為良好的檢測方式，再經進一步染色體核型分析，因此可以說，NIFr有助于提高胎兒染色體異常檢出率，可以減少一些孕婦的焦慮。

本文的研究當中，在24718例孕婦中，NIPT 檢測低風險24243例，提示異常475例，篩查陽性率1.92%。其中13-三體25例，18-三體14例，21-三體47例，性染色體非整倍體（sex chromosome abnormalities，SCAs）114例，其他異常275例，篩查陽性率分別為0.10%，0.057%，0.19%，0.46%，1.11%。對SCAs數據分析發現，31例真陽性病例中有9例存在不同比例的嵌合，占比達29%（9/31）。這說明，NIPT高檢出率、低假陽性率，適合在臨床進行實施和開展。