滁州市2018～2019年1378例中孕期血清學篩查高風險結果分析

黃艷

（滁州市婦幼保健計劃生育服務中心 婦保科，安徽 滁州 239000）

0 引言

胚胎或者胎兒在發育過程中會因為遺傳或者環境等多方面因素引起形態結構、生理功能以及代謝功能異常等出生缺陷[1]。21-三體綜合征、18-三體綜合征以及開放性神經管缺陷（Open neural tube defects，ONTD）是臨床常見的新生兒缺陷，患兒多伴有先天發育不良、神經系統畸形、四肢與多器官發育畸形等癥狀表現，且在當前現有的醫療水平及設備條件下，尚無有效的治療方法，給家庭以及社會帶來沉重的負擔[2-3]。中孕期血清學篩查是出生缺陷二級干預的重要內容，能有效篩選出可能懷有出生缺陷胎兒的高危孕婦，可有效提升產前診斷的陽性率，避免不必要的有創操作，具有簡便、經濟、無創等優勢，備受臨床醫師青睞。基于此，本研究分析滁州市2018～2019年1376例中孕期血清學篩查高風險結果。

1 資料與方法

1.1 一般資料。本研究經過醫院醫學倫理委員會批準，選取滁州市2018～2019年行中孕期血清學篩查的28168名孕婦中的1378例高風險孕婦作為研究對象，孕婦以及家屬均知情同意且配合研究。納入標準：①單胎孕婦；②肝腎功能正常。排除標準：①合并免疫功能障礙；②既往有復發性流產史；③合并妊娠期合并癥。

1.2 方法

1.2.1 血清學篩查：實施無菌操作，抽取孕婦晨起空腹狀態下4～5 mL肘部靜脈血，置于有編號的試管中不抗凝靜置0.5 h，采用TD5K離心機，采用3500 r·min-1離心速度以及13.5cm的離心半徑，離心10 min后取上層血清，并置入2℃～8℃的冰箱中保存待檢。使用全自動時間分辨熒光免疫分析系統（PerkinElmer芬蘭Wallac Oy公司，1235型），采用蘇州新波生物技術有限公司生產的游離雌三醇（Estriol Cream，uE3）試劑盒以及芬蘭Wallac Oy甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）/游離β-人絨毛膜促性腺激素（Free beta-human chorionic gonadotropin，free-βHCG）雙標試劑盒，于一周內檢測所有孕婦的uE3，AFP以及free-βHCG值，操作過程均嚴格遵照儀器及試劑盒說明書進行。并詳細詢問患者的年齡、體重、孕周（月經規律者以末次月經算，月經不規律者用B超推算孕周）以及異常妊娠史等情況。

1.2.2 篩查結果判定：依據孕婦的孕周、體重以及年齡等信息分析uE3、AFP、free-βHCG指標對應的中位數值（MoM值），使用產前篩查風險計算軟件計算21-三體綜合征、18-三體綜合征以及ONTD風險率。其中21-三體綜合征的高風險截斷值為1∶270，臨界風險范圍為（1∶1000～1∶270）；18-三體綜合征的高風險截斷值為1∶350，臨界風險范圍為（1∶1000～1∶350）；ONTD的高風險截斷值為AFP單項MoM值2.5，高風險范圍為AFP MoM≥2.5。

1.2.3 高風險處理：血清學篩查結果21-三體綜合癥以及18-三體綜合癥為高風險的孕婦，臨床建議行羊水穿刺染色體核型分析；血清學篩查結果為開放性神經管缺陷高風險的孕婦建議行診斷性產前超聲檢查，若超聲檢查有兩項或以上軟指標異常，仍建議要行羊水穿刺或臍血穿刺等有創性產前診斷。

1.2.4 妊娠結局隨訪：記錄所有血清學篩查后高風險孕婦下一步產前診斷情況，對所有參與血清學篩查高風險的孕婦進行中孕期及產后兩次隨訪，并進行記錄。由于受當地經濟狀況及文化程度等條件限制，本次調查對象中有很大部分孕婦不能接受有創的產前診斷，而選擇了做孕婦外周血游離DNA產前檢測（NIPT），記錄孕婦后期NIPT、羊水穿刺染色體核型分析以及診斷性產前超聲結果，隨訪并記錄在本院或者外院出生（引產和存活）后出生缺陷情況。

1.3 統計學分析。利用SPSS 20.0統計學軟件分析和處理數據，計數資料用百分數及例數來表示，計量資料利用（±s）來表示，對研究對象的臨床資料進行描述性分析。

2 結果

2.1 中孕期血清學篩查。本研究中1378例高風險孕婦中21-三體綜合征陽性孕婦1268例；18-三體綜合征陽性孕婦27例，ONTD陽性孕婦108例，見表1。

表1 中孕期血清學篩查結果（n，%）

2.2 不同預產年齡段孕婦血清學篩查高風險分布情況。21-三體綜合征篩查高風險孕婦在25～29歲預產年齡段構成比最高，在＜20歲預產年齡段構成比最低；18-三體綜合征篩查高風險孕婦在25-29歲預產年齡段構成比最高，在＜20歲預產年齡段構成比最低；ONTD篩查高風險孕婦在25～29歲預產年齡構成比最高，在＜20歲預產年齡段構成比最低，見表2。

表2 不同預產年齡段孕婦血清學篩查高風險分布情況（n，%）

2.3 不同預產年齡段血清篩查高風險孕婦在該預產年齡段所有孕婦中的占比情況。30～34歲預產年齡段孕婦21-三體綜合征高風險率較高，20-24歲預產年齡段孕婦21-三體綜合征高風險率較低，不同預產年齡段孕婦21-三體綜合征高風險發生率相比，差異有統計學意義（P＜0.05）；20-24歲預產年齡段孕婦18-三體綜合征高風險率較高，＜20歲預產年齡段孕婦18-三體綜合征高風險率較低，不同預產年齡段孕婦18-三體綜合征高風險發生率相比，差異無統計學意義（P＞0.05）；30～34歲預產年齡段孕婦ONTD高風險率較高，＜20歲預產年齡段孕婦ONTD高風險率較低，不同預產年齡段孕婦ONTD高風險占比相比，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 不同預產年齡段血清學篩查高風險孕婦在該預產年齡段所有孕婦中的占比情況（n，%）

2.4 妊娠結局。1378例孕婦中結局失訪6例，剩余1372例孕婦中足月分娩1288例（其中面部畸形、7號染色體缺失、新生兒甲減、新生兒肺炎、先天性心臟病、鼻淚管堵塞、新生兒低體重、新生兒缺氧、耳旁贅生物、心臟返流、心包積液各1例，夭折2例，21-三體綜合征2例），醫學終止妊娠26例（其中包含一例特納綜合癥），流產15例，早產33例，死產2例，引產8例。

3 討論

出生缺陷類型眾多，21-三體綜合征、18-三體綜合征以及ONTD作為最為常見的出生缺陷疾病，嚴重降低出生人口素質[4-5]。近些年，隨著產前檢測技術的日益完善，在妊娠早中期實施產前篩查便可及時發現胎兒出生缺陷情況，在確診胎兒有出生缺陷的情況下可第一時間選擇終止妊娠，大大降低了新生兒出生缺陷發生率。

產前檢測技術包括以羊水穿刺染色體核型分析為代表的侵入性診斷，診斷性產前超聲以及胎兒核磁共振等非侵入性診斷，篩查主要以早孕期NT測量、早中孕期血清學篩查、NIPT檢測為代表的非侵入性篩查手段[6-7]。其中羊水穿刺染色體核型分析是全世界范圍內公認的產前診斷的“金標準”，但是羊水穿刺染色體核型分析是侵入性操作，不僅會增加流產風險以及感染風險，而且羊水穿刺細胞培養對操作人員的技術要求以及操作環境的無菌性要求均較高，稍有不慎就會導致標本的污染；且標本細胞的培養以及后續的一系列操作也需要花費較長的時間，需要耗費大量的時間成本，以上均增加羊水穿刺染色體核型分析在產前檢查中的推廣難度。孕婦母體血漿存在少量胎兒游離DNA（Cell-free fetal DNA，cffDNA）的發現開創了無創性產前篩查的新紀元。

近些年，高通量測序NIPT逐漸被應用于產前篩查中，該項技術被認為是準確性接近于診斷的一項篩查手段，雖然該技術不具有創傷性，也不會對胎兒的生長發育造成影響，是實施無創產前篩查較為理想的篩查方式，但是該技術臨床需要專門的技術人員用專業的設備實施篩查，且篩查的成本較高，當前還不具備臨床推廣的條件[8]。因此，目前采取的血清學篩查技術來篩選出21-三體綜合征、18-三體綜合征、ONTD高風險的孕婦，再采取針對性的產前診斷，在有效減少診斷成本以及有創操作率方面能發揮積極的作用。

本研究中對滁州市2018～2019年1378例孕婦實施中孕期血清學篩查，主要通過uE3、AFP、free-βHCG指標對應的中位數值（MoM值），使用產前篩查風險計算軟件便可計算出21-三體綜合征、18-三體綜合征及ONTD風險率。分析其原因為，uE3是胎兒代謝變化的敏感指標，母體血清中的uE3幾乎全部是由胎兒肝和胎盤分泌的，胎兒腎上腺將孕烯醇酮轉換為脫氫表雄酮（dehydroepiandrosterone，DHEA）后，DHEA又被胎兒肝轉換為16-OH-DHEA-硫酸[9-10]。隨后，硫酸鹽衍生物轉到胎盤，可被轉換為E3并進入母體血漿。21-三體綜合征胎兒在器官發育不成熟會導致uE3合成前體16-OH-DHEA-硫酸減少，從而導致uE3含量明顯降低。有研究表明，21-三體綜合征及18-三體綜合征胎兒母體的血清uE3含量較正常孕婦降低25%[11]。且也有研究表明，連續測定孕婦血清uE3，是判斷胎盤功能、預測胎兒狀態及監護胎兒安全、可信的方法[12]。因此，通過測定uE3含量來判定21-三體綜合征發生風險。AFP是一種主要由胎兒肝臟產生的蛋白，在胚胎及胎兒血清中含量較高，發揮著免疫調節的功能。隨著胎兒的發育，AFP不斷在胚胎卵黃囊和肝臟中合成，在正常妊娠時，AFP可通過胎盤屏障及胎兒的膜屏障進入母體血清中，大約有2/3是通過胎盤進入母體，1/3是通過羊膜進入母體。胎兒若發生ONTD會出現脊柱裂、腦積水、腦脊膜膨出、神經管開放等發育異常，血清中AFP及羊水中的AFP水平可比正常妊娠高80%～90%；而在孕婦懷有21-三體綜合征胎兒時，母體血清AFP水平比正常妊娠低20-25%左右。free-βHCG是由胎盤合體滋養層分泌的一種激素，Free-βhCG的水平在孕期是不斷變化的，開始freeβHCG濃度很快升高，在懷孕第8周達到最高峰值，然后逐漸下降，到18周左右維持在一定水平。大多數染色體非整倍數胎兒會引起母體血βHCG水平異常改變，若是在中孕期孕婦血清free-βHCG水平升高，可提示有21-三體綜合征發生風險。并且有研究指出，利用血清freeβHCG進行中孕期產前血清學篩查具有穩定性好、靈敏度高的優點[13]。因此，對中孕期孕婦實施uE3、AFP、free-βHCG等血清學篩查，可有效篩查出21-三體綜合征、18-三體綜合征及ONTD高風險孕婦。有研究表明，隨著孕婦年齡的不斷增加，年齡越大的孕婦卵巢功能衰退更為明顯，且體內會積聚更多的毒素，進而導致卵細胞分裂異常，會增加染色體異常發生率，21-三體綜合征、18-三體綜合征、ONTD陽性檢出率越高[14]，本研究中30～34歲孕婦21-三體綜合癥高風險檢出率發生率明顯更高，而18-三體綜合癥以及開放性神經管缺陷高風險檢出率差異無統計學意義（P＞0.05）。分析可能原因為，本研究中選取的孕婦整體年齡偏年輕化。因此，要在后期納入更多的高齡孕婦進一步研究年齡對21-三體綜合征、18-三體綜合征、ONTD陽性檢出率的影響。

綜上所述，孕婦中孕期實施血清學篩查，能夠有效篩查出罹患21-三體綜合征、18-三體綜合征及ONTD的風險率。