濕化高流量鼻導管通氣對全麻術后深麻醉下拔管時患者氧合狀態與舒適度的影響

黎耀輝, 曾彥茹

1廣州市番禺區第六人民醫院麻醉科(廣東廣州 511442)； 2廣州市第一人民醫院麻醉科(廣東廣州 510180)

濕化高流量鼻導管通氣(humidified high flow nasal cannula，HFNC)是臨床一種新的氧療方式，通過鼻導管給患者提供可以調控，恒定吸氧濃度、濕度和溫度的高流量吸入氣體的方法[1-2]。多學科合力加速康復外科(ERAS)的發展是手術麻醉科關注的重要課題[3-4]。全麻術后拔出氣管導管時患者常出現MAP波動、躁動、低氧血癥、惡心嘔吐和寒顫等并發癥[5]。手術麻醉后在PACU何時拔管，對保障患者良好的氧合狀態與舒適度尤為重要[6]。據報道，監測腦電雙頻指數，深麻醉時拔管可減少患者的血流動力學波動[7]。本研究旨在探討HFNC對全麻術后深麻醉下拔管對改善患者氧合狀態與舒適度的影響，評價深麻醉下拔管的可行性，為保證手術麻醉患者的安全提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年10月至2021年4月期間廣州市番禺區第六人民醫院擇期行腹部手術的患者90例；入選標準：心肺功能無異常、ASAⅠ～Ⅱ級，年齡25～58歲、體質指數≤27 kg/m2，無全麻插管禁忌證者。

排除標準：術前嚴重高血壓合并肺部、心臟、腦血管疾病，肝腎功能障礙者；肥胖、氣管插管困難者。剔除標準：拔管后SpO2≤75%，SpO2持續低于90%超過120 s，拔管后不能配合隨訪評估者以及術中發生嚴重失血需要輸血者等。

根據不同麻醉深度下拔出氣管導管的方法，將患者隨機分成3組。3組患者一般情況差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組患者一般情況比較

1.2 麻醉方法 所有患者術前禁食8 h，禁飲4 h，不使用術前用藥。進入手術室選用多功能監護儀(邁瑞N15 OR)監測患者心電圖(ECG)、收縮壓/舒張壓(SBP/DBP)、平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SpO2)，呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)。使用邁瑞N15監護儀(插件BIS U-EEG4-A)連接監測腦電雙頻指數(BIS)麻醉深度變化，并記錄基礎值。開放上肢外周靜脈通路，局麻下左橈動脈行穿刺置管，監測平均動脈壓(MAP)。麻醉前3組用靜脈泵注右美托咪定(揚子江藥業，國藥批號H20183219)首次劑荷量0.8 μg /kg，泵注時間12 min，隨后持續泵注Dex 0.4 μg/(kg·h)；患者閉目有睡意時靜脈注射丙泊酚(江蘇恩華藥業、國藥批號H20123138)1.6～2 mg/kg，芬太尼(宜昌人福，國藥批號H42022076)0.4 μg/kg，苯磺順阿曲庫銨(江蘇恒瑞，國藥批號H200608692)0.2 mg/kg，面罩輔助呼吸4～5 min后，經口明視下氣管插管，確認氣管導管位置正確，連接麻醉機(Datex-Ohmeda Aespire)行機控呼吸，潮氣量8～10 mL/kg，氧流量2.0～3.0 L/min，FiO2為100%，吸呼比為1∶2，并使PETCO2維持在35～45 mmHg。3組均采用靜脈持續泵注瑞芬太尼(宜昌人福，國藥批號H20030197)0.08～0.12 μg/(kg·min)、 Dex 0.4 μg/(kg·h)、丙泊酚3～5 mg/(kg·h)、苯磺順阿曲庫銨2～3 μg/(kg·min)、吸入七氟醚0.8%～2%(Baxter，批號:H20160431)維持的麻醉深度(BIS：40～60)。術中給予晶膠液體比1∶1，維持患者MAP、HR 波動在基礎值的±20%以內。手術結束前5 min停止泵注丙泊酚；3 min后靜脈注射地佐辛0.1 mg/kg(用0.9%氯化鈉稀釋至8 mL)；手術結束送PACU觀察。患者送入PACU 2 min停止泵注Dex。根據不同麻醉深度下拔出氣管導管的患者90例，采用電腦數據法隨機分成3組，A組(n=30)：深麻醉下麻醉深度監測指數(BIS)68～75時拔出氣管導管，拔管后即刻采用呼吸濕化治療儀(廣州鯨科醫療公司生產，HF807C)HFNC(佩戴HFNC裝置，氧流量40～50 L/min，FiO250%，濕度100，溫度34℃)；B組(n=30)：深麻醉下拔管條件同A組，經鼻傳統方法給氧,流量3.0～4.0 L/min, FiO2=100%；C組患者(n=30)：完全清醒時BIS為90～98拔管, 經鼻傳統給氧方法同B組。

1.3 觀察指標與評估標準 (1)圍術期低氧血癥診斷標準, 正常值為SpO2≥95%；SpO290%～94%為氧失飽和狀態；輕度低氧血癥: 85%≤SpO2<90%；重度低氧血癥：75%5次/min、SpO2>95%、仍然深睡眠、無意識狀態，而吸痰管在口咽部和氣管內吸痰患者無嗆咳反射、潮氣量和分鐘通氣量恢復量不限，注意此時候還有部分肌肉松馳劑的殘留作用；拔管后如果出現舌后墜造成的上呼吸道梗阻，干預手段是在調整頭頸位置的前提下，托起下頜采用口咽通氣管使上呼吸道保持通暢, 必要時面罩加壓給氧或者重新二次氣管插管機械通氣。傳統的拔管標準：患者完全清醒時，睜眼、意識恢復、抬頭5 s、握手有力、潮氣量>6 mL/kg、自主呼吸頻率≥12次/min、SpO2>95%。(4)記錄Ricker鎮靜-躁動1～7分評分[5]。(5)記錄拔管時間、PACU留置時間。(6)送患者出PACU的標準：患者肌力、意識恢復，潮氣量和分鐘通氣量均已恢復正常， Steward 評分>4分，BIS指數90～98，各生命體征均平穩，無不良反應。(7)記錄患者MAP和HR波動情況、低氧血癥、惡心嘔吐、躁動、寒顫等可能發生的不良反應。(8)綜合滿意舒適度評級，分為優良、一般、差3個等級，計算出百分率(%)。達到出室標準患者送回病房。

2 結果

2.1 一般情況 本研究無脫落剔除病例。3組患者術中BIS值、手術時間及麻醉時間差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 3 組患者手術時間和麻醉時間比較

2.2 圍拔管期生命體征的變化 在T2時點，C組MAP和HR明顯高于A組和B組(P<0.05)；A組各時間點MAP與HR平穩(P>0.05)。拔管后C組T2時點RR明顯快于A組和B組(P<0.05)，但A組和B組比較差異無統計學意義(P>0.05)； B組患者在T1鼻導管給氧情況下, T2有15例(50%)SpO2<90%需要面罩供氧，在T3時仍有3例(10%)SpO2<90%需要面罩供氧，T4之后則均SpO2>95%；C組在T2時有3例(10%)SpO2<90%需要面罩加壓供氧(P>0.05)，在T3時SpO2逐步回升, SpO2>95%，無呼吸暫停病例。A組經鼻高流量氧療SpO2≥95%，無舌后墜造成的上呼吸道梗阻, 無二次重新插管病例。見表3。

表3 3組患者圍拔管期MAP、HR、RR與SpO2變化的比較

2.3 蘇醒期情況 3組患者術后蘇醒時間均在30 min內(P>0.05)。A組和B組拔管時間明顯快于C組(P<0.05)。A組拔管期間更為安靜， B組低氧血癥和呼吸抑制需面罩加壓給氧人次為15例(50%)，B組明顯多于C組和A組(P<0.05)；3組患者PACU留觀時間基本相似，組間比較差異無統計學意義(P>0.05),見表4。隱匿監測到C組患者完全清醒時BIS為95±2。

表4 3組術后拔管時間和PACU留觀時間比較

2.4 不良反應 C組Ricker 鎮靜-躁動評分明顯高于A組和B組(P<0.05)；C組嗆咳21例(70.0%)，惡心嘔吐7例(23.3%)，明顯多于A組和B組(P<0.05)；A 組與B組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。C組寒顫發生率多于A組和B組，但組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 3組患者恢復期不良反應的發生情況

2.5 滿意舒適度 綜合滿意舒適度評級為優良級A組(97%)高于B組(35%)和C組(30%)，差異有統計學意義(P<0.05),B 組與C組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

ERAS是在圍手術期實施各種已證實有效的方法加速手術患者術后康復、減少手術后并發癥發生率、減輕患者痛苦，縮短住院時間[4]。本研究全麻手術患者在PACU深麻醉下BIS指數68～75時拔出氣管導管經鼻高流量氧療，觀察患者低氧血癥、血流動力學波動、躁動、惡心嘔吐、寒顫等不良反應，提高舒適度與加速患者康復，并與傳統完全清醒時拔管(BIS 90～98)的方法比較，結果顯示深麻醉下拔出氣管導管結合HFNC效果最佳，MAP和HR平穩，氧合狀態良好(P<0.05),無低氧血癥發生, Ricker 鎮靜-躁動評分明顯降低(P<0.05)，拔管期間更為安靜，不良反應最少；提示全麻腹部手術患者在PACU深麻醉下(BIS為68～75)拔管，可以減輕患者的應激反應，使全麻患者的蘇醒期過渡更加平穩，增加了蘇醒期的安全性，并提高患者滿意舒適度。深麻醉下(BIS為68～75)拔管，拔出氣管導管后僅用傳統的鼻導管導給氧(FiO2=100%,氧流量3.0～4.0 L/min)患者容易發生低氧血癥，患者呼吸抑制需面罩加壓給氧人次50%；完全清醒時拔管應激反應較強，患者難受，嗆咳例次達70%，故拔管后須用高流量氧療方法，保證患者充分氧合，方有利于ERAS,使PACU的工作流程更加舒適安全高效。

國內于布為倡導理想麻醉狀態和深麻醉下拔管[9]。腦電雙頻譜監測儀主要監測鎮靜深度，而臨床監測麻醉深度也常依靠BIS變化來評估[8]。用傳統完全清醒時拔管，患者往往易掙扎、躁動、血壓增高、心動過速，甚至造成心腦血管意外。本文提出深麻醉下(BIS 68～75)時拔出氣管導管的“深麻醉”是相對的，它比手術中的麻醉深度(BIS 40～60)要淺，比清醒期(BIS 90～98)的要深；此處的“深”，可以理解在術后恢復過程中，患者仍然處于較深鎮靜狀態(BIS 68～75)。在本研究中深麻醉下拔管的定義中指出，患者術后尚處于無意識-睡眠狀態，其對人體敏感的氣管內吸痰無應激反應，避免了嗆咳、躁動等不適，減輕了血流動力學的波動，減少了患者在拔管過程中的不良反應，拔管前在機械通氣時患者血氧合狀態良好，SpO2處于99%～100%間，在深麻醉下拔出氣管導管后即刻給予HFNC，此時患者自主呼吸>5次/min，持續保留高流量氧療,患者氧合效果良好穩定。平時靜脈麻醉在誘導過程中患者可能呼吸抑制，甚至會發生低氧血癥和呼吸暫停，HFNC有利于患者肺的充分氧合，改善了氧合狀態，提升了舒適程度，有利于ERAS的實現。至于深麻醉下拔管的“深”如何掌握得更加精準，深鎮靜狀態下拔氣管導管是否可行？哪一種深度患者更加適應則尚須有待進一步深入研究。

HFNC具有操作簡便，可對吸入氣流按照預設溫度、濕度進行加溫、加濕，為機體提供符合人體正常生理情況的溫化、濕化氣體，減少對氣道黏膜的刺激。可通過提供一定的呼吸末正壓及減少解剖生理死腔提高患者體內氧合水平，因此是臨床上改善氧合的常用治療工具[10]。機械通氣后常易發生肺不張，萎陷的肺泡重新復張時，氣道易坍塌[11]。相對于常規鼻導管吸氧，HFNC可以增大患者呼氣末肺容積，可對吸入氣體進行加溫加濕，有利于保持黏膜的功能，促進分泌物的排出。HFNC的作用機制是通過產生呼氣末正壓(PEEP)，進一步改善氧合，提供持續的高流量氧氣對咽部潛在死腔形成沖刷效應，加速二氧化碳的排出，增加潮氣量和改善吸氣流量動力學，以保證充分的分鐘通氣量有關[12-13]。在實施深麻醉下拔管HFNC的優點有：提供良好的氧合狀態、增加氧儲備，吸入氣體有一定濕度和溫度、可保護黏膜的自凈功能，HFNC降低肺不張、有機械性壓迫食管，增加食管流出阻力，有利于減少胃內容物反流，減輕了應激反應，提高患者的耐受性和舒適度[14]。氣管導管拔出后僅用傳統常規的鼻導管導給氧不可避免混入室內空氣，影響FiO2的穩定性，而HFNC可以持續提供較為穩定的吸入氧濃度，減少患者在鼻導管吸氧時氧流量不足帶來的危害[15]。拔管HFNC的注意事項中，除一般的問題之外，需要高度重視呼吸道通暢的管理，由于深麻醉下患者未蘇醒、仍然睡眠、無意識狀態，自主呼吸微弱，保持高流量鼻導管位置的正常、不移位、不脫落特別重要，拔管前要注意清理口咽部分泌物、應吸凈氣管內的痰液，防止高流量通氣時氣體進入胃內，減少反流誤吸發生的風險，保持患者良好的氧合狀態與舒適度。

綜上所述，全麻手術患者在PACU深麻醉下(BIS 68～75)時拔出氣管導管后給予HFNC，可以減輕應激反應，改善患者氧合狀態，提高SpO2數值和患者舒適度，有利于促進患者早期快速康復，值得臨床選用。