二仙逍遙散治療血液透析患者并發抑郁癥腎虛肝郁型 療效觀察

黃積倉，毛亞蘭，鄒武志，王儒，劉明龍，雷霖

1 甘肅省天水市中西醫結合醫院 甘肅天水 741020

2 蘭州大學第一醫院 甘肅蘭州 730000

3 甘肅省天水市第一人民醫院 甘肅天水 741000

血液透析患者因為病程長，花費高，并發癥多并且嚴重，從而產生了巨大的精神壓力，這些患者極易出現心理障礙，尤其是焦慮和抑郁發生率較高[1]，嚴重危害著這些患者的生活質量，增加了傷殘率和病死率[2]，因此早期、合理的治療顯得尤為重要。抑郁癥主要表現為情緒低落、活動能力減退、思維與認知功能遲緩[3]，中醫學認為這些癥狀主要屬于機體陽氣虧虛的證候，有學者認為抑郁癥中醫病機以腎精虧虛為本，肝氣郁滯為標[4]。對于透析患者，其抑郁癥還與微炎癥狀態有著密切的聯系[5-6]。本研究以二仙逍遙散加減，治療維持性血液透析并發抑郁癥、且中醫辨證屬腎虛肝郁證的患者，觀察其對透析患者抑郁癥及微炎癥的影響。

資料和方法

1 入組標準

1.1 診斷標準

1.1.1 西醫診斷標準 參照美國腎臟基金會制定的指南中關于慢性腎臟病5期即尿毒癥的診斷標準[7]，同時符合《中國精神障礙診斷標準（第 3 版、CCMD-3）》中抑郁癥的診斷標準[8]。

1.1.2 中醫證候診斷標準 符合《抑郁癥中醫證候診斷標準及治療方案》中關于抑郁癥主癥及證候分類中腎虛肝郁證診斷標準[9]，具體如下：

抑郁癥主癥：精神抑郁為主，兼見興趣索然，煩躁，思維遲緩，善忘，疲乏無力，食欲下降，性欲減退，失眠。

腎虛肝郁證：面色晦暗，悲觀失望，善太息，短氣，胸脅脹滿，胸悶，畏寒，疏懶退縮，腰膝酸軟，嗜睡，陽痿，月經不調，小便清長，舌質淡或暗，舌苔白，脈沉細或沉弦。

患者須具備精神抑郁，并需同時具備主癥中兼見癥狀4項以上，其次應同時具備腎虛肝郁證型中5項癥狀以上，即可診斷為抑郁癥腎虛肝郁證型。

1.2 納入標準 ①年齡18～75周歲，男女不限；②患者診斷標準符合以上西醫診斷標準和中醫證型標準，行維持性血液透析3個月以上；③患者血液透析充分，無感染、代謝性酸中毒、電解質紊亂，如有高血壓、高血糖、貧血，須得到有效控制；④患者知情并簽署知情同意書。

1.3 排除標準 ①合并嚴重心腦血管疾病、造血系統疾病；②合并惡性腫瘤；③器質性精神障礙或精神分裂癥；④妊娠或哺乳期婦女；⑤急性傳染病患者。

1.4 脫落或剔除標準 ①失訪者；②不能遵守治療方案者；③出現自殺企圖者。

2 一般資料

選取2018年1月-2019年12月在蘭州大學第一醫院、天水市第一人民醫院、天水市中西醫結合醫院血液凈化中心接受透析治療的130例終末期腎臟病血液透析合并抑郁癥、且中醫辨證屬腎虛肝郁證的患者進行研究，所有人均簽署知情同意書，本項目經醫院倫理委員會審核通過。

上述患者隨機數字表法分為觀察組和對照組，其中觀察組男34例，女31例，年齡37～72歲，平均（50.5±10.2）歲，血液透析時間7～54個月，平均（31.52±12.75）月。原發病為糖尿病腎病25例，慢性腎小球腎炎21例，高血壓性腎動脈硬化11例，慢性腎盂腎炎5例，尿酸性腎病3例；對照組男32例，女33例，年齡35～73歲，平均（51.3±11.8）歲，血液透析時間9～57個月，平均（30.93±11.46）月。原發病為糖尿病腎病23例，慢性腎小球腎炎22例，高血壓性腎動脈硬化11例，慢性腎盂腎炎6例，尿酸性腎病2例，血管炎腎病1例。所有患者血管通路為動靜脈內瘺或半永久透析通路；性別、年齡、原發病、病程、透析方式等方面比較，2組患者的差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

3 治療方法

全部患者均給予優質蛋白、低鹽、低磷飲食；對高血壓應控制血壓在130/80 mmHg以下；糖尿病患者給予注射胰島素治療，控制空腹血糖（5.0～7.2）mmol/L， 睡前血糖（6.1～8.3）mmol/L；貧血者給予促紅細胞生長素糾正貧血，血紅蛋白維持在（110～120）g/L；每周透析3次，每次4h，使用碳酸氫鹽透析液，血流量200～250 mL/min，透析液流量500 mL/min；在此基礎上，對照組給予帕羅西汀每天20mg，早餐時頓服治療抑郁癥，根據患者反應，可逐漸增加劑量至40mg；對照組給予二仙逍遙散治療，方藥如下：仙茅、仙靈脾、巴戟天各15g，知母、黃柏各 6g，柴胡、白術、茯苓、當歸、白芍各9g，甘草3g，為減少患者飲水量，方藥使用顆粒劑，上述劑量為1日量，分兩次沖服。2組療程均為8周。

4 觀察指標

4.1 量表積分 在試驗第0、4、8周，以漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）評定2組患者抑郁癥狀積分并進行統計分析。

4.2 炎癥因子 2組患者分別于試驗第0、8周透析前清晨空腹抽靜脈血，檢測超敏C反應蛋白（hypersensitive c-reactive protein，hs-CRP）、白介素-6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）的水平（采用 ELISA 方法，試劑盒購自北京百奧萊博科技有限公司）。

5 療效評價標準

以漢密爾頓抑郁量表的減分率判定療效。減分率=（基線總分-治療后總分）／基線總分；治療后HAMD評分≤7或者減分率≥80%為臨床控制；≥50%為顯效；≥ 30%為好轉；＜30%為無效。臨床痊愈+顯效+好轉=總有效率。在試驗第0、4、8周，進行計算并分析。

6 統計學方法

采用SPSS 20.0統計軟件進行統計分析，治療有效率、不良反應率的比較采用χ2檢驗；抑郁量表積分、炎癥因子水平等計量資料用均數±標準差（x±s）表示，若符合正態分布且方差齊，2組間比較采用獨立樣本t檢驗，同組治療前后比較采用配對t檢驗；若不符合正態分布，則采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 患者入組情況

所有患者均完成本實驗；2組不良反應比較：觀察組發生頭暈1例、腹脹食欲減退1 例、惡心1例，不良反應發生率6.15%；對照組發生頭暈1例、腹瀉1例、 惡心3例，不良反應發生率7.69%；觀察組脫落1人，對照組脫落2人，脫落原因均為患者拒絕服藥；2組脫落后一般情況比較及不良反應發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

2 2組治療前后漢密爾頓抑郁量表積分比較

2組治療前HAMD量表積分組間比較，差異無統計學意義（均P＞0.05）；治療4周及8周后2組積分均顯著低于治療前（均P＜0.05），說明兩種治療方案都能改善患者抑郁病情；2組治療4周及8周后組間積分比較，觀察組積分更低，差異有統計學意義（均P＜0.05），表明觀察組優于對照組，見表l。

表1 2組治療前后HAMD積分比較（±s）

表1 2組治療前后HAMD積分比較（±s）

注：*與同組治療前比較，P＜0.05；△與相同時間對照組比較，P＜0.05

組別 治療各個時間段積分0周 4周 8周觀察組 22.51±4.89 16.83±5.17*△12.82±4.74*△對照組 21.97±4.62 19.32±6.45* 14.51±5.36*

3 2組患者治療后臨床有效率的統計分析

觀察組總有效率在第4、第8周均高于對照組，2組差異有統計學意義（P＜0.05），說明觀察組療效高于對照組，且起效時間更快，見表2。

表2 2組治療臨床有效率比較

4 2組患者治療前后hs-CRP、TNF-α、IL-6 比較

2組在治療前的水平差異均無統計學意義（均P＞0.05）。與治療前相比，觀察組治療后，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；對照組治療前后差異均無統計學意義（P＞0.05），說明觀察組的治療對患者的微炎癥狀態具有改善作用，見表3。

表3 2組治療前后hs-CRP、IL-6 、TNF-α比較（±s）

表3 2組治療前后hs-CRP、IL-6 、TNF-α比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05

組別 時間 hs-CRP/mg·L-1 IL-6 /ng·L-1 TNF-α/ng·L-1觀察組 治療前 6.85±2.14 53.65±18.42 21.04±5.39治療后 4.67±1.33* 37.61±12.38* 13.37±3.81*對照組 治療前 6.69±2.08 52.09±17.95 20.80±5.35治療后 6.72±2.41 50.92±17.16 19.13±5.38

討 論

隨著醫學技術的進步，血液透析較好的替代了衰竭腎臟的大部分功能，成為治療終末期腎臟病的有效手段之一。隨著透析時間的延長，這些患者中出現抑郁癥的人數也逐漸增多，一旦并發抑郁癥，則更加影響著患者的生活質量，甚至導致自殺或終止透析。現代醫學認為抑郁癥與神經遞質 、遺傳 、社會心理等多種因素有關，治療多使用帕羅西汀、西酞普蘭等藥物，但其安全性和有效性仍不明確[10]。

慢性腎衰竭屬中醫“腎勞”“關格”“虛勞”等范疇，其病位廣泛，病因復雜，本虛標實為其基本病機，中華中醫藥學會制定的《慢性腎衰竭診療指南》將慢性腎衰竭本虛證分為脾腎氣虛、脾腎陽虛、氣陰兩虛、肝腎陰虛、陰陽兩虛五型[11]，其中脾腎陽虛、陰陽兩虛證最為嚴重，患者痛苦最甚，也最容易發生抑郁[12]。

根據臨床特征，抑郁癥相當于中醫學的不寐、郁病、百合病、梅核氣等范疇，多因情志不舒、氣機郁滯所致，以肝氣郁結為主要病機[13]，臨床常用逍遙散、柴胡舒肝散等疏肝解郁方加減治療。

經云：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”，陽氣之重要，正在于此。腎陽為人身陽氣之根，腎陽虧虛，不足以鼓動肝氣升發，肝之疏泄功能失司而致氣機郁結，加之患者久病憂思，加重情志抑郁，出現淡漠、失眠、抑郁、功能低下等抑郁癥表現，是慢性腎衰竭血液透析患者并發抑郁癥腎虛肝郁證的主要病機。

二仙逍遙散是河南省名老中醫趙清理先生的經驗方[14]，由二仙湯合逍遙散加減而成，二仙湯中仙茅、仙靈脾、巴戟天溫腎陽、補腎精，黃柏、知母瀉腎火、滋腎陰；逍遙散中柴胡疏肝解郁、條達肝氣，白芍柔肝斂陰，當歸養血活血，白術、茯苓健脾利濕；全方共起溫腎填精、疏肝解郁之作用，恰合腎虛肝郁之病機。因本證腎虛以腎陽虛為主，故減小黃柏知母之劑量，以達陰中求陽，且不致寒涼太過。

漢密爾頓抑郁量表是抑郁癥狀評估的經典量表，其優點是信度高、效度好[15]，根據治療前后的積分情況及治療后的減分率，說明二仙逍遙散能有效治療慢性腎衰竭血液透析并發抑郁癥中醫辨證屬腎虛肝郁的患者，改善患者抑郁癥狀。現代研究證實，逍遙散及其類方主要是從調節下丘腦-垂體-腎上腺軸，影響海馬 5-羥色胺等方面發揮抗抑郁的作用[16]，而二仙湯通過改善神經細胞凋亡、促進神經再生等機理發揮抗抑郁效應[17]，兩方合用，具有協同作用。

維持性血液透析患者普遍存在微炎癥狀態，這是一種非病原微生物感染、隱匿的、免疫性的炎癥狀態，是導致維持性血液透析患者高心血管并發癥、高死亡率的原因之一，主要體現在超敏C-反應蛋白、白介素-6、腫瘤壞死因子α等指標的升高[18]。一些研究表明微炎癥與抑郁的發生密切相關[5，19]，而中醫藥治療微炎癥療效肯定[20]，因此本研究觀察了二仙逍遙散對患者微炎癥的影響，結果顯示，上述指標在治療后均明顯下降，說明該方對微炎癥的改善具有積極作用。目前中醫對微炎癥的病因病機論述不多，微炎癥與抑郁相關的機理也不明確，但中醫藥治療均取得了一定的效果，再次體現了中醫整體觀念和辨證論治的優勢。

綜上，二仙逍遙散治療維持性血液透析并發抑郁癥、中醫辨證屬腎虛肝郁的患者，能減輕抑郁癥狀，改善微炎癥狀態，無明顯副作用及不良反應。但抑郁癥是高復發性疾病，尚需繼續觀察上述患者的復發情況及遠期療效，且需進一步研究微炎癥與抑郁癥之間的關系。