參芪清毒湯對維持性血液透析患者殘余腎功能和 營養狀況的影響

閆志穎，龐朝勛，劉志霞

河南省安陽市中醫院 河南安陽 455000

終末期腎臟疾病是多種慢性腎臟疾病的終末階段，目前維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是主要治療方式，可清除終末期腎臟病患者體內毒素，改善機體水電解質紊亂，進而延長患者生存時間。但長期進行MHD會引發患者營養不良、低血糖等并發癥，使其免疫功能下降，殘余腎功能水平下降，對透析的耐受性下降，進而引發感染、心腦血管疾病等嚴重并發癥[1-2]。目前臨床針對MHD患者殘余腎功能的維持尚無有效措施，多采用對癥處理，總體效果不佳[3]。中醫藥在保護MHD患者殘余腎功能、改善患者營養狀況方面具有顯著優勢[4-5]，中醫學根據患者的臨床表現將其納入“虛勞”、“腎風”、“水腫”等范疇，病機主要在于本虛標實，脾腎虛損為本，濕濁瘀毒為標，而參芪清毒湯具有補益脾腎、益氣養陰、通絡降濁的功效。因此本研究主要探討參芪清毒湯對維持性血液透析患者殘余腎功能和營養狀況的影響，具體報道如下。

資料與方法

1 入選標準

1.1 診斷標準

1.1.1 西醫診斷標準 符合《慢性腎衰竭中西醫結合診療指南》中終末期腎臟病診斷標準[6]，腎小球濾過率≤15mL/min。

1.1.2 中醫診斷標準 符合《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]中氣陰兩虛兼挾痰濁證的辨證標準。

1.2 納入標準 符合終末期腎臟病診斷標準；接受MHD治療，透析齡6個月～2年；年齡40～75歲；規律透析＞3個月；意識清醒，依從性良好，簽署知情同意書者。

1.3 排除標準 合并嚴重感染性疾病者；腎移植術后、急性腎損傷者；合并嚴重心、腦、肝、腎功能異常者；無法配合完成研究者；對研究應用藥物有嚴重過敏反應者。

2 一般資料

選取2016年6月—2018年6月我院門診及住院部收治的136例行MHD治療的終末期腎臟病患者為研究對象，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組各68例。觀察組男39例，女29例；年齡42～74歲，平均年齡（46.85±8.21）歲；透析齡8個月～2年，平均（1.25±0.23）年。原發病種：慢性腎小球腎炎23例，高血壓腎病15例，糖尿病腎病11例，間質性腎炎13例，其他6例。對照組男36例，女32例；年齡44～73歲，平均年齡（47.12±8.34）歲；透析齡9個月～2年，平均（1.36±0.18）年。原發病種：慢性腎小球腎炎28例，高血壓腎病12例，糖尿病腎病11例，間質性腎炎10例，其他7例。兩組一般資料比較無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

3 治療方法

對照組患者采取常規MHD治療，（1）MHD治療：采用德國費森尤斯血透機進行MHD治療，每周3次，每次4h，血流量為200～300mL·min-1，隔2周行一次血液透析濾過治療。（2）基礎治療：應用降壓藥控制血壓，積極治療原發病，使用重組人紅細胞生成素注射液3000U進行皮下注射，3次/周；同時予以低鹽低脂優質蛋白飲食。觀察組在對照組治療基礎上采用參芪清毒湯，方藥組成為：黃芪、西洋參各20g，川芎、生地黃、大黃、茯苓、白術、車前草各15g，地龍、水蛭、甘草各10g，1劑/d，水煎取汁400mL，分早晚2次飯后溫服。兩組治療4周為一個療程。治療3個療程后觀察指標變化情況。

4 觀察指標

（1）兩組患者于治療前后透析間隔時間最長的清晨檢測尿素氮（Blood urea nitrogen，BUN）、肌酐（Creatinine，Cr）水平，留取患者24h尿液標本，記錄24h尿量；計算患者及殘余腎功能（Residual renal function，RRF），RRF（mL·min-1）=（BUN 清 除 率 +Cr清除率）/2[8]。（2）營養狀況指標：檢測兩組治療前后血紅蛋白（Hemoglobin，Hb）、白蛋白（albuminm，Alb）及轉鐵蛋白（Transferrin，TRF）水平。（3）中醫證候積分參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[9]評定，對各癥狀進行量化評分，按照嚴重程度從無、輕、中、重依次計為0、2、4、6分，總分得分越高提示癥狀越嚴重；采用改良主觀全面營養評價表（SGA）對兩組治療前后營養狀況進行評價，包括體質量改變、進食量變化、消化道癥狀等，得分越高提示營養狀況越差。

5 統計學方法

采用SPSS22.0進行數據分析處理，符合正態分布的計量資料以“x±s”表示，兩組比較采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

結 果

1 兩組治療前后RRF、BUN、Cr及24h尿量比較

觀察組治療后RRF、24h尿量明顯高于對照組，BUN、Cr水平明顯低于對照組，差異有統計學意義（t=21.31、7.03、8.40、5.29，P＜0.05），見表1。

表1 2組治療前后RRF、BUN、Cr及24h尿量比較（±s）

表1 2組治療前后RRF、BUN、Cr及24h尿量比較（±s）

注：與同組治療前比較，△P＜0.01;與對照組治療后比較，*P＜0.05。

組別 例數 RRF/mL·min-1 BUN/mmol·L-1 Cr/μmol·L-1 24h尿量/mL觀察組 治療前 68 4.46±0.63 29.62±3.12 974.55±103.26 941.52±82.55治療后 3.42±0.39△* 20.66±2.31△* 774.52±70.41△* 745.28±75.18△*對照組 治療前 68 4.57±0.58 29.51±3.24 976.18±102.53 943.29±81.19治療后 2.25±0.23△ 24.58±3.08△ 843.61±81.43△ 662.51±62.34△

2 2組治療前后營養狀況指標比較

兩組治療后Hb、Alb、TRF水平均高于治療前，差異有統計學意義（t=12.36、5.72、8.48、3.18、27.49、3.45，P＜0.05），觀察組治療后Hb、Alb、TRF水平明顯高于對照組，差異有統計學意義（t=5.59、5.93、20.51，P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后兩組治療前后營養狀況指標比較（±s）

表2 兩組治療前后兩組治療前后營養狀況指標比較（±s）

注：與同組治療前比較，△P＜0.01;與對照組治療后比較，*P＜0.05。

組別 例數 Hb/g·L-1 Alb/g·L-1 TRF/g·L-1觀察組 治療前 68 75.42±6.54 30.55±3.62 2.11±0.15治療后 93.55±10.18△* 36.18±4.11△* 3.41±0.36△*對照組 治療前 68 76.18±6.48 30.18±3.64 2.20±0.14治療后 84.13±9.45△ 32.19±3.73△ 2.32±0.25△

3 兩組治療前后中醫證候積分及SGA評分比較

兩組治療后中醫證候積分、SGA評分均低于治療前，差異有統計學意義（t=48.62、23.76、36.26、18.25，P＜0.05），觀察組治療后中醫證候積分、SGA評分明顯低于對照組，差異有統計學意義（t=20.20、22.33，P＜0.05），見表3。

表3 2組治療前后中醫證候積分及SGA評分比較（±s）

表3 2組治療前后中醫證候積分及SGA評分比較（±s）

注：與同組治療前比較，△P＜0.01；與對照組治療后比較，*P＜0.05。

組別 例數 中醫證候積分 SGA評分觀察組 治療前 68 29.71±2.32 24.62±2.51治療后 12.36±1.81△*12.17±1.31△*對照組 治療前 68 28.85±2.46 25.15±2.44治療后 19.34±2.20△ 18.33±1.86△

討 論

據不完全統計，我國慢性腎臟疾病已超過1億，多數患者病情進展到終末期腎病時，引起腎功能不可逆地喪失[10]。目前MHD是終末期腎病的主要治療方式，但長期接受MHD的患者易出現營養不良，主要是由于MHD并不能保護患者的RRF[11]，RRF是指腎組織損傷后健存腎組織的濾過及內分泌功能，對患者整體營養參數具有積極作用，可通過分泌少量促紅細胞生成素和活性維生素D3，以促進機體造血，進而改善患者貧血和營養狀況，降低腎性貧血等并發癥發生率[12-13]，因此保護終末期腎病患者RRF對延緩病情進展具有重要意義。

近年來中醫藥在中醫藥在保護MHD患者殘余腎功能、改善患者營養狀況方面的優勢逐漸凸顯[14-15]，中醫學根據患者的臨床表現將該病納入“虛勞”“腎風”“水腫”等范疇，病機主要在于本虛標實，脾腎虛損為本，濕濁瘀毒為標，虛、瘀、濕、毒是其基本病理改變，腎為先天之本，脾為后天之本，腎陽不足，失于溫煦，脾運化失常，水液代謝紊亂，濕毒因而內生，腎病日久，由氣及血，腎絡痹阻致瘀，治療宜補腎健脾、益氣養陰、通絡降濁、通腑排毒。參芪清毒湯中黃芪健脾益氣，西洋參補氣生陰，川芎活血化瘀，生地黃養陰生津，大黃通腑泄濁，茯苓、白術健脾滲濕、利水消腫，車前草清熱涼血，地龍、水蛭清熱破血逐瘀，甘草調和諸藥，諸藥合用共奏補益脾腎、通絡降濁之功效。現代藥理學研究發現，黃芪苷類可通過下調代謝毒素水平以保護機體腎臟功能[16]。大黃具有減少殘存腎單位耗氧量、改善健存腎組織高代謝狀態進而改善機體營養狀態的作用[17]。白術可通過改善機體對營養物質的吸收功能，進而提高患者營養狀況[18]。本研究結果顯示，觀察組治療后RRF、24h尿量明顯高于對照組，BUN、Cr水平明顯低于對照組，提示了對MHD患者使用參芪清毒湯，有助于保護患者腎功能，對延緩RFF具有顯著效果，維持MHD患者的殘余腎功能。

營養不良是MHD患者常見的并發癥之一[19]，臨床常表現為貧血、體質量下降等，實驗室指標中常出現Hb、Alb、TRF水平下降等。而SGA評分量表是針對MHD患者制定的臨床常用營養評估方法[20-21]，本研究結果中，觀察組治療后Hb、Alb、TRF水平明顯高于對照組，中醫證候積分、SGA評分明顯低于對照組，提示對MHD患者使用參芪清毒湯，對改善患者營養狀況和中醫證候積分具有顯著效果。

綜上，參芪清毒湯治療MHD患者，可保護患者殘余腎功能，降低中醫證候積分，改善其營養狀況，值得臨床推廣應用。但本研究存在一些不足之處，如觀察指標較少等，有待進一步擴大樣本量、增加觀察指標以探討其具體作用機制。