小兒推拿療法對腦癱患兒反復呼吸道感染預防效果的觀察*

李紅碑，周云芝，韋程東，林翠芳，鄭義娥，鄧秀萍，王巧靈，覃耀真

廣西中醫藥大學第一附屬醫院 廣西南寧 530000

腦性癱瘓（cerebral palsy，CP）簡稱腦癱，是一組由于發育中的胎兒或嬰幼兒腦部非進行性損傷所致，持續存在的中樞性運動和姿勢發育障礙、活動受限癥候群，常伴有感覺、知覺、認知、交流和行為障礙，以及癲癇和繼發性肌肉、骨骼問題[1]。小兒反復呼吸道感染（RRTI）是指小兒1年內發生上、下呼吸道感染的次數頻繁，超過正常范圍[2]。有研究表明，反復呼吸道感染的社區兒童患病率為18.7%～31.0%[3]，腦癱患兒并反復呼吸道感染的患病率達44.4%[4]，可見，腦癱患兒發生反復呼吸道感染高于普通社區兒童，至今，腦癱患兒的反復呼吸道感染的預防尚沒有滿意的方法，是目前兒童康復領域中有待深入研究的課題，我們于2017年1月至2018年6月收集腦癱并反復呼吸道感染病例，運用小兒推拿療法預防反復呼吸道感染，取得一定的效果，現報道如下。

資料與方法

1 入組標準

1.1 診斷標準

1.1.1 腦性癱瘓診斷標準 參照《中國腦性癱瘓康復指南（2015）》[5]制定。診斷必備條件：中樞性運動障礙持續存在；運動和姿勢發育異常；反射發育異常；肌張力和肌力異常。并排除發育落后/障礙性疾病、骨骼疾病、脊髓疾病、內分泌疾病、自身免疫性疾病和遺傳性疾病。

1.1.2 反復呼吸道感染診斷標準 參照2007年12月中華醫學會兒科學分會呼吸學組和《中華兒科雜志》編輯委員會修訂的《反復呼吸道感染的臨床概念和處理原則》。見表1。

表1 反復呼吸道感染診斷標準

1.1.3 辨證分型標準 參照《小兒反復呼吸道感染中醫診療指南》制定[6]。

肺脾氣虛證：面色少華，肌肉不實，納呆食少，神疲乏力，汗出增多，大便溏薄，脈弱，指紋淡，舌淡紅，苔白。

脾腎兩虛證：形體瘦小，手足不溫，納呆食少，尿多便溏，脈沉細，指紋沉淡，舌淡紅，苔白。

肺脾陰虛證：形體偏瘦，手足心熱，盜汗自汗，大便干結，脈細數，指紋紫，舌質紅，苔少或花剝。

營衛失調證：惡風惡寒，易汗、汗出不溫，四肢欠溫，脈浮無力，指紋浮淡，舌淡紅，苔薄白。

1.2 納入標準

符合腦性癱瘓診斷標準；符合反復呼吸道感染診斷標準；年齡1～4歲；愿意接受本研究方案治療觀察。

1.3 排除標準 過去1年內使用過免疫調節劑或相關中藥、中成藥治療者；重度營養不良，肺發育不良、吞咽功能不全，結核病，哮喘，心、肝、腎和造血系統等嚴重原發疾病，遺傳代謝性疾病，原發性免疫缺陷病，長期使用糖皮質激素、免疫抑制劑、細胞毒藥物等所致的醫源性免疫功能減退者；根據醫生判斷，容易失訪者。

2 一般資料

選取2017年1月—2018年6月在本院就治的腦癱并反復呼吸道感染患者，納入符合病例選擇標準患兒80例為研究對象，隨機分為觀察組和對照組，各40例，入組后定期隨訪1年。最終可供統計學分析有效病例62例，其中觀察組32例，對照組30例。觀察組患者年齡1～2歲11例，2-3歲10例，3～4歲11例。對照組患者年齡1～2歲10例，2～3歲9例，3～4歲11例。2組患者在平均年齡上比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

3 治療方法

所有入組病例均予常規康復治療，同時執行預防呼吸道感染的常用措施。常規康復治療包括：運動療法、語言療法、作業療法、物理因子治療和中醫針灸療法等；執行預防呼吸道感染的常用措施包括：保持居室空氣流通，合理參加戶外活動，適時增減衣物，保持睡眠充足和避免接觸流感患者等。

3.1 觀察組 在常規康復治療，同時執行預防呼吸道感染的常用措施的基礎上，加小兒推拿療法，并結合辨證推拿治療，1次/d，每次20min，每周5d，每月連續治療3周，停1周，為1個小療程，并以此方法連續治療3個月。

肺脾氣虛證：治法為健脾益肺。推拿處方：補脾經100～150次，補 肺 經100～150次，運 內 八 卦100～150次，輕摩百會1～2 min，按腹1～2min，揉臍（神闕）1～2min，按揉足三里100～150次，按揉脾俞、肺俞（兩側）各50～100次，捏脊5～7遍。 脾腎兩虛證：治法為補腎健脾。推拿處方：補脾經100～150次，補 腎 經100～150次，運 土 入 水50～100次，揉按百會100～150次，按腹1～2min，揉臍（神闕）1～2min，按揉足三里、三陰交、涌泉各100～150次，按揉長強、腰俞、脊中、身柱、脾俞、腎俞各50～100次，捏脊5～7遍。

肺脾陰虛證：治法為養陰益氣。推拿處方：補脾 經100～150次，補 肺 經100～150次，補 腎 經100～150次，運水入土50～100次，點揉氣海、關元各50～100次，揉按血海、三陰交各100～150次，按揉肺俞、脾俞各50～100次。

營衛失調證：治法為調和營衛。推拿處方：清補肺經2～3分鐘（清法與補法以1：1聯合運用），補脾經1～2分鐘，揉外勞宮1～2min，推上三關2～3分鐘，肅肺5～10遍，開璇璣5～10遍，擦頭頸之交1～2分鐘（透熱為度），沾涼水順經拍上肢肺經循行部位5～10遍（潮紅為度）。

3.2 對照組 在常規康復治療，同時執行預防呼吸道感染的常用措施的基礎上，加細菌溶解產物（泛福舒）（生產企業：OM Pharma SA，產品批號：1600380）口服，3.5mg/次，1次/d，連續10天，間歇停藥20d，并以此方法治療連續3個月。

2組病例在觀察過程中，如出現呼吸道感染，暫停原治療方案，并根據呼吸道感染的具體病情予以相應治療，同時與家屬做好解釋，盡可能在我院治療，待感染控制后繼續原方案治療。所有入組病例于觀察期間，均不予使用影響機體免疫功能的其他藥物。

4 觀察指標

4.1 免疫功能指標 所有觀察對象分別于入組前、入組滿3個月空腹抽取靜脈血4ml，采用流式細胞儀（BD FACSCanto II，17568）檢測T細胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+／CD8+），采用全自動生化儀（Abbott Laboratones，ARCHITECCT C16000）檢測免疫球蛋白（IgA、IgG、IgM）。

5 療效評價標準

參照國家中醫藥管理局醫政司《22 個專業95 個病種中醫診療方案》制定。

臨床痊愈：隨訪1年，呼吸道感染次數和病情符合同年齡組正常標準。

顯效：隨訪1年，呼吸道感染次數較療前平均數減少2/3 以上。

進步：隨訪1年，呼吸道感染次數較療前平均數減少1/3～2/3。

無效：隨訪1年，呼吸道感染次數較療前平均數減少＜1/3。

6 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計軟件。采用t /F檢驗來計算年齡、各檢測指標水平等計量資料平均值的差異程度，采用χ2/Fisher 確切概率法檢驗來計算性別、例數、療效等計數資料的構成比的差異程度，組間比較采用LSD-t 檢驗，P＜0.05 則差異具有統計學意義。

結 果

1 2組臨床療效比較

觀察組與對照組有效率比較P＞0.05，說明觀察組與對照組有效率相當，差別無統計學意義，見表2。

表2 2組臨床療效比較

2 2組患兒治療前后T 淋巴細胞亞群水平比較

觀察組與治療組治療前后T 淋巴細胞亞群水平比較P＜0.05。觀察組與對照組治療后T 淋巴細胞亞群水平比較P＞0.05，說明觀察組與對照組治療后T 淋巴細胞亞群水平相當，差別無統計學意義，見表3。

表3 2組患兒治療前后T 淋巴細胞亞群水平比較（±s）

表3 2組患兒治療前后T 淋巴細胞亞群水平比較（±s）

組別 例數 時間 CD3+% CD4+% CD8+% CD4+/CD8+觀察組 32 治療前 56.27±1.16 34.42±2.64 25.53±1.35 1.41±0.15治療后 62.43±2.42 40.26±3.76 23.41±1.21 1.71±0.21 對照組 30 治療前 56.15±1.26 34.25±2.20 25.55±1.34 1.21±0.13治療后 61.13±2.13 38.31±1.54 24.67±1.12 1.65±0.20

3 2組患兒治療前后免疫球蛋白水平比較

觀察組與治療組治療前后免疫球蛋白水平比較P＜0.05。觀察組與對照組治療后免疫球蛋白水平比較P＞0.05，說明觀察組與對照組治療后免疫球蛋白水平相當，差別無統計學意義，見表4。

表4 2組患兒治療前后免疫球蛋白水平比較（±s）

表4 2組患兒治療前后免疫球蛋白水平比較（±s）

組別 例數 時間 IgG IgA IgM觀察組 32 治療前6.65±0.75 0.95±0.23 1.37±0.41治療后7.97±0.99 1.34±0.44 1.32±0.46對照組 30 治療前6.68±0.67 0.97±0.36 1.39±0.40 治療后7.36±0.93 1.06±0.37 1.31±0.43

討 論

腦癱屬祖國醫學中“五遲”“五軟”“五硬”等范疇，其中“五遲”是指立遲、行遲、發遲、齒遲、語遲，“五軟”是指頭項軟、口軟、手軟、腳軟、肌肉軟，“五硬”是指頭項硬、口硬、手硬、足硬和肌肉硬。反復呼吸道感染在祖國醫學中屬“體虛感冒、氣虛、久咳”的范疇，辨證分型主要為肺脾氣虛、營衛失調、脾腎兩虛、肺脾陰虛等證型。因患兒稟賦不足，臟腑嬌嫩，肌膚疏薄，形氣未充，脾胃虛弱則化源不足，肺氣虛弱則衛表不固，致使五臟皆虛，機體不耐熱、寒，極易受外邪侵襲，患呼吸道感染[7-9]。“腎為先天之本”，“脾為后天之本”，腦癱患兒往往先天不足則無以養后天，容易出現脾腎兩虛證；同時，腦癱患兒康復訓練過程中，容易出現“勞而耗氣”，導致肺脾氣虛證。治療宜分別采取健脾益肺、調和營衛、補腎健脾、養陰益氣等方法，從而達到培土生金、扶正固表、提高抗病能力，減少感染復發的目的[10]。

免疫功能主要分為體液免疫（主要有免疫球蛋白）和細胞免疫（主要有T 淋巴細胞）[11]，判斷細胞免疫功能比較準確的方法是進行T細胞亞群測定，T淋巴細胞不僅是細胞免疫的效應細胞，也是重要的免疫調節細胞和一個異質多功能群體。目前認為，CD3+、CD4+ 及CD4+ /CD8+值可以很好的反映機體免疫水平[12]。T淋巴細胞中，CD3+細胞代表成熟淋巴細胞，是細胞免疫中主要的活性細胞，其降低表示T細胞免疫功能降低；CD4+細胞能促進B細胞、T細胞和其他免疫細胞的增殖與分化，協助免疫細胞間的相互作用，其減少表示B 細胞產生的免疫球蛋白減少及細胞免疫減弱；CD8+是抑制性細胞（Ts）、細胞毒性細胞（Tc）亞群，CD8+細胞在殺傷靶細胞后迅速凋亡，其減少表示免疫抑制作用減弱。目前，評價機體免疫力的指標中，CD4+/CD8+比值是人體免疫系統內環境穩定的重要指標，如比值降低，則引起機體免疫功能降低。而體液免疫中起重要效應是由B細胞產生的免疫球蛋白，通過特異性結合抗原、激活補體、調理吞噬及抗體依賴細胞介導的細胞毒等方式，發揮抗菌及抗病毒作用。IgG 是再次免疫應答的主要抗體，IgA可有效抵御病原體經由黏膜上皮的感染，IgM 在早期感染中發揮重要的免疫防御作用。

目前臨床上針對小兒反復性呼吸道感染患兒的西醫治療主要為免疫增強劑、抗生素抗感染，雖有一定療效，然而因小兒機體功能較青壯年低下，存在諸多不良反應[13]。而預防腦癱并反復呼吸道感染使用的細菌溶解產物（泛福舒）具有特異和非特異的免疫刺激作用，激活體內細胞免疫及體液免疫應答，可增強和改善患兒的細胞免疫功能和體液免疫功能，為口服制劑，但對于預防腦癱并反復呼吸道感染的研究尚缺乏總結，且藥物價格昂貴，也存在嘔吐、大便異常等副作用，安全性不佳[14]。

小兒推拿療法是祖國醫學特色療法之一，本研究選用小兒推拿療法治療腦癱并反復呼吸道感染與泛福舒治療腦癱并反復呼吸道感染做對比觀察，從治療后隨訪1年2組療效比較、2組治療前后T 淋巴細胞亞群水平比較、2組治療前后免疫球蛋白水平比較可見，小兒推拿療法治療腦癱并反復呼吸道感染的療效與泛福舒治療腦癱并反復呼吸道感染的療效相差無幾。說明應用小兒推拿治療腦癱并反復呼吸道感染可增強患兒的機體免疫力，結果也與沈英鵬[15]等學者的相關研究結果一致。小兒推拿遵循的是中醫整體治療的觀念及疾病治療扶正固本原則，取穴方法采用整體與局部結合[16]，運用小兒推拿療法治療疾病，小兒可以避免打針和喂藥的痛苦和恐懼，也可以避免因用藥所產生的毒副作用，顯然，小兒推拿療法更適合于腦癱患兒反復呼吸道感染的預防治療，值得臨床推廣應用。