關節鏡下單排縫合配合術后中藥內服治療肩袖損傷 臨床療效觀察*

王林林 ，陳浩，趙德宇，郭紅理，王華，王正

1 安徽中醫藥大學 安徽合肥 230031

2 安徽中醫藥大學第一附屬醫院 安徽合肥 230031

肩袖損傷（rotator cuff injury）作為肩部常見運動性損傷疾病，其臨床癥狀表現以患肩疼痛（多以前外側為主）、活動受限（外展上舉為主）、及肩關節無力為主[1]。近年來全民體育運動熱潮興起及醫學研究的進一步深入，肩袖損傷的發病率不斷增高。據流行病學調查其發病率占肩關節疾患的14%～41%，多以體育運動員及中老年女性為主[2]。隨著關節鏡技術的迅速發展，關節鏡下肩袖修補術成為其治療的重要方式之一。同時中醫藥在肩袖損傷治療中，對于減少術后并發癥、改善肩關節功能有著突出的表現，而且治療方式簡便，費用低，接受度高。本文旨在觀察采用關節鏡下單排縫合術，術后配合中藥內服中西醫結合的方式治療中小型肩袖損傷的臨床療效，整理匯報如下。

資料與方法

1 入組標準

1.1 診斷標準 肩袖損傷的診斷參照《國際骨科學雜志》有關內容擬定[3]。

①患肩有外傷或慢性勞損病史；②肩部前方或外側有明確壓痛點（肱骨大結節為主），常伴有夜間痛；③肩關節活動受限以外展、上舉最為明顯，主動受限而被動不受限；④肩關節正位+Y位片示肱骨大結節增生或Ⅱ、Ⅲ型尖峰，肩關節MRI示肩袖部分撕裂或全層撕裂者。

1.2 納入標準 ①符合該診斷標準者；②肩關節MRI顯示撕裂裂口≤3㎝的中小型撕裂者；③保守治療3個月以上效果不佳，且自愿接受該治療方案者；④身體條件可，無明細手術禁忌者；⑤簽署手術知情同意書及術后隨訪知情同意書。

1.3 排除標準 ①不符合該診斷標準者；②肩關節MRI顯示撕裂裂口＞3cm的大型撕裂者；③既往有肩關節手術病史或自身條件不符合手術標準者；④合并有骨關節炎、類風濕關節炎、骨腫瘤等原發病者；⑤拒絕接受手術治療及術后隨訪要求者。

2 一般資料

2017年7月-2018年12月于我科住院并符合本病診斷的60例肩關節鏡手術患者。按隨機數字分表法將患者分成觀察組30例和對照組30例。觀察組男性12例，女性18例，年齡35～61歲，平均（50.03±7.31）歲，病程0.4～2年，平均（1.10±0.34）年;對照組男性13例，女性17例，年齡37～62歲，平均（51.00±6.22）歲，病程 0.5 ～2年，平均（1.13±0.38）年。本研究經倫理委員會許可，所有患者或其家屬簽署知情同意書。觀察組與對照組隨機各因素（包括性別、年齡及病程等）無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。

3 治療方法

3.1 關節鏡下單排縫合術 所有手術均由同組醫生一起完成，采用全身麻醉，患者取沙灘椅仰臥位。手術步驟：①通過提前做出的標記建立手術入路、完成關節鏡檢查。②通過視野對局部受損的組織結構以及肌腱的撕裂程度和類型進行評估，隨后完成對斷裂肌腱的清理，使用刨刀、射頻將局部病變組織或妨礙視野的滑膜、纖維組織處理干凈，包括處理掉骨骼上以及軟骨上磨損斷裂的纖維軟組織結構。對 II、III 型肩峰，使用打磨器予以肩峰成形手術。③將斷裂肌腱的粘連處游離，清理殘端，選擇合適的位置，固定錨釘，盡量保證肌腱合適的張力。④應用刨刀、打磨器在肱骨大結節肩袖止點足印區骨面打磨新鮮化，可觀察到骨面有血滲出。⑤根據肩袖撕裂的大小、形態，選擇帶線錨釘在肱骨大結節肩袖止點處擰入1-2枚錨釘，肩袖縫合過線器進行肩袖縫合和固定打結，予以單排縫合[4]。⑥縫合切口，術后予以外展支具固定肩關節。

3.2 中藥內服 觀察組于術后第1天服用自擬方“活血利水湯”，方用：桃仁10g，紅花10g，川芎12g，赤芍10g，生地10g，黃芪30g，桔梗10g，茯苓皮20g，大腹皮20g，葶藶子10g，炒車前子20g，土鱉蟲10g，豬苓10g。所有中藥材均由安徽中醫藥大學第一附屬醫院中藥房提供并代煎，1劑/d，分早晚兩次、飯后半小時服用，連續服用14d。

3.3 功能鍛煉 2組患者術后醫師均予以分階段指導鍛煉[6.9]，第一階段為術后當天至術后8周，患肢外展支具完全制動3天，術后當天即可進行腕關節、指關節的被動運動，第二天可在醫生指導下進行肘、腕關節的屈伸活動，預防關節僵硬。術后3天到8周之內，患肩可在支具保護下進行被動外展、外旋功能鍛煉，15～20min/次，2次/d，鍛煉后冰敷20min。第二階段為術后9～12周，患肩可在三角巾固定下制動，進行主動不負重外展、外旋鍛煉。第三階段為術后12周以后，加強患肢主動負重鍛煉，通過抗阻力運動，恢復患肢肌肉力量[5]。

4 觀察指標

4.1 VAS（視覺模擬）評分 畫一條10cm的橫線，一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間則表示不同程度的疼痛，患者根據主觀感受在橫線上標記。

4.2 Constant-Mur Ley肩關節功能評分 量表分為疼痛、肌力、功能活動、肩關節活動度4部分，分別占15分、25分、20分、40 分，分數越高表示功能恢復越好。

4.3 美國肩肘外科評分（American Shoulder and Elbow Surgeons Scale ASES） 該量表包括疼痛、生活動能兩部分，滿分100分，分數越高代表肩關節功能越好。

4.4 UCLA肩評分 量表包括疼痛、肩關節功能、主動前屈活動度、前屈力量測試、患者滿意度5部分，總分35分，優為34-35 分，良為29-33 分，差為＜29分。優良率=[（優例數+良例數）/總例數]×100%。

5 統計學方法

統計學數據選用SPSS 21.0軟件進行處理，計量資料用±s來表示。計數資料應用X2檢驗;兩獨立樣本采用t檢驗，以α=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 對照完成情況

所有患者均完整的完成擬定的治療方案、隨訪，中途無退出及服用其他消炎止痛類藥物病例。

2 2組患者治療前后VAS評分比較

2組患者術前VAS評分比較無統計學意義（P＞0.05），術后2周、3個月、半年觀察組VAS評分較對照組降低，且有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 2組患者治療前后VAS評分比較（±s）

表1 2組患者治療前后VAS評分比較（±s）

組別例數 術前 術后2周術后3個月術后半年觀察組30 7.43±0.90 4.03±0.89 1.90±0.76 0.83±0.65對照組30 7.60±0.93 4.83±0.59 2.37±0.75 1.20±0.71 t -0.71 -4.09 -2.37 -2.01 P 0.483 ＜0.001 0.021 0.042

3 2組患者治療前后肩關節功能評分比較分析

2組患者術前Constant-Mur Ley肩關節功能評分、美國肩肘外科評分、UCLA肩評分比較無統計學意義（P＞0.05），術后2周、3個月、半年觀察組Constant-Mur Ley肩關節功能評分、美國肩肘外科評分、UCLA肩評分較對照組改善更為明顯，且有統計學意義（P＜0.05），見表2、表3、表4 。

表2 2組患者治療前、后Constant-Mur Ley肩關節功能評分比較（±s）

表2 2組患者治療前、后Constant-Mur Ley肩關節功能評分比較（±s）

組別例數 術前 術后2周術后3個月術后半年觀察組30 60.87±2.87 74.33±1.18 81.83±1.70 87.60±3.07對照組30 60.93±2.98 70.93±0.91 80.80±1.40 85.30±2.37 t-0.08 12.48 2.58 3.25 P 0.93 ＜0.001 0.013 0.002_

表3 2組患者治療前、后ASES評分比較（±s）

表3 2組患者治療前、后ASES評分比較（±s）

組別例數 術前 術后2周術后3個月術后半年觀察組30 61.20±2.43 75.37±1.83 85.30±2.52 91.97±2.86對照組30 62.20±2.83 72.97±1.27 83.73±1.91 90.20±2.61 t-1.47 5.91 2.71 2.51 P 0.147 ＜0.001 0.009 0.015_

表4 2組患者治療前、后UCLA肩評分比較（±s）

表4 2組患者治療前、后UCLA肩評分比較（±s）

組別例數 術前 術后2周術后3個月術后半年觀察組30 19.50±1.01 25.00±2.13 31.70±1.56 33.17±1.05對照組30 19.70±0.99 23.60±2.43 29.43±5.32 31.43±1.01 t -0.77 2.37 2.24 6.52 P 0.441 0.021 0.029 ＜0.001

討 論

近年來隨著運動醫學科及關節鏡技術的迅速發展，肩袖損傷在臨床中越來越被醫生及患者所熟知，但因引起肩關節疼痛、活動受限的疾病種類較多，其被誤診、漏診的概率仍舊很大，容易產生不可逆的結果，因此及時、準確的診斷及治療方案尤為重要。現代醫學關于其發病機制的臨床研究較多，大多數學者認為其發病機制主要有撞擊學說、缺血學說、退變學說、創傷學說四種。病理改變主要為肩袖肌腱群的反復炎癥刺激，使肌腱應力處脂肪浸潤、蛋白多糖積聚及鈣化等改變，并釋放多種細胞因子影響局部的細胞活性[7.8]。當前肩袖損傷的治療手段以手術為主，術式大體包括開放性手術、微創性手術以及關節鏡手術。其中關節鏡手術以其創傷小、恢復快的優點，成為目前治療的主流方式[11]。關于肩關節鏡術中肌腱縫合方式的選擇，是近年來運動醫學科醫生討論的熱門話題。有學者認為雙排縫合固定技術安全性較高，可有效降低術后再撕裂的發生率[12.13]。Franceschi通過大量臨床研究觀察證明對于中小型肩袖撕裂，單排和雙排固定修復術后再撕裂等各項指標無明顯差異[10]。筆者通過觀察并隨訪60例中小型肩袖撕裂患者，發現其在術后半年內無再撕裂的情況，且術后疼痛及功能改善方面效果與雙排縫合無明顯差異。

本次臨床研究所選用中藥為本人導師臨床自擬方，據所得數據分析后可看出自擬活血利水湯在緩解術后肩關節疼痛、腫脹，改善肩關節功能活動，促進軟組織修復方面具有獨特的優勢。該方以桃紅四物湯為基礎，加以大劑量益氣、活血中藥，在糾正術后氣血虧損、氣虛血瘀的基礎上，選用茯苓皮、大腹皮、車前子、葶藶子、豬苓淡滲利水之品，具有“開水道，開腠理”之功。現代藥理學研究表明，其均有改善血管通透性、增強人體免疫力的作用[14]。加用大劑量黃芪，取其甘溫之氣，溫之以氣，所以補其術后正氣之不足；補之以味，所以益術后精氣受損之證。桔梗辛散溫行，辛以散之，溫以行之。載諸藥上行，通調水道，提壺揭蓋。土鱉蟲其性寒，具有破血逐瘀、接骨續筋之效，現代藥理學認為其具有抗炎鎮痛、促進軟組織修復的作用[15.16]。

根據上述數據及討論，對于中小型的肩袖損傷患者，采用關節鏡下單排縫合技術可以達到緩解疼痛、改善功能的作用。自擬活血利水湯在改善肩關節鏡術后患肢疼痛、腫脹，促進愈合方面，具有確切可靠的效果。