苦黃洗劑防治混合痔術后并發癥的臨床研究

趙鳳芹，冀鳳坤，聶楓

安徽省亳州市中醫院 安徽亳州 236000

痔瘡是有癥狀的支撐肛門直腸組織并覆蓋肛門直腸區域的粘膜或者皮膚所形成的血管墊，若痔瘡的基部跨越齒線則為混合痔[1]。其主要臨床表現為大便帶血、痔塊脫出及肛門墜脹感最終致使患者活質量嚴重下降，這與人們飲食辛辣食物和烈酒的攝入，便秘，懷孕等各種原因息息相關[2]。痔瘡的治療方法多種多樣，包括從飲食和生活方式的改變到非處方藥以及最終的外科手術，但臨床對于Ⅲ度、Ⅳ度混合痔主要以手術為主，如經典的外剝內扎術、吻合器痔切除術（Procedure for Prolapsing Hemorrhoids，PPH）、組織選擇療法（Tissue-selecting Therapystapler TST）等[3]。切除術簡單、有效且是混合痔手術的金標準，但它對許多患者而言，具有術后疼痛、出血、水腫、墜脹、疤痕形成、纖維化狹窄及愈合緩慢等缺點[4]。當前西醫對于混合痔術后患者多使用物理治療、抗感染及止痛藥物等并未得到較為理想的治療效果，近些年來，隨中醫藥在臨床廣泛應用，中藥方劑坐浴、內服、熏洗和外敷等也逐步在混合痔術后患者的輔助治療中開展，有療效確切、安全性高、方便操作等優勢[5]。本次研究使用苦黃洗劑坐浴熏洗在治療混合痔術后并發癥上取得一定療效，現將開展的相關研究報道如下。

資料與方法

1 入組標準

1.1 診斷標準 診斷參考《痔臨床診治指南（2006年版）》中混合痔相關診斷標準[6]。是指內、外痔靜脈叢曲張，相互溝通吻合，使內痔部分與外痔部分形成一整體者。臨床表現有便血、脫出、腫痛、肛門墜脹以及肛門不適感。

1.2 納入標準 ①同時符合混合痔中醫、西醫相關診斷標準；②年齡≥18或≤60歲；③內痔分期屬于Ⅲ度、Ⅳ度且需手術治療的混合痔患者；④均可以采取外剝內扎術，切除的痔核為1～4個；⑤肛門既往無其他手術且功能正常者；⑥患者及家屬會使用坐浴方法及對本研究知情且自愿接受治療、簽署同意書者。

1.3 排除標準 ①不同時符合中、西醫診斷標準的混合痔患者；②肛周合并其他疾患，如肛瘺、肛周膿腫、炎癥性腸病等；③既往行肛周手術的混合痔患者；④全身性疾病或心、腦、腎等重要臟器功能不全者；⑤對所用藥物過敏者；⑥未按規定用藥等依從性較差的患者。

2 一般資料

選取2020年1月-2020年10月就診于亳州市中醫院肛腸科確診為混合痔患者40例，隨機分為對照組和觀察組各20例。對照組：男11例，女9例，平均年齡（37.89±9.89）歲；觀察組：男12例，女8例，平均年齡（35.05±10.96）歲；各組一般資料差異均無統計學意義（P＞0.05）。

3 治療方法

3.1 手術方法 將符合納入標準的混合痔患者，均予以行混合痔外剝內扎術，患者入院后予以完善相關術前常規檢查，排除手術禁忌后，簽署手術治療同意書。于手術前一天22：00后禁食水，術晨6：00予以一次性灌腸器清潔灌腸，麻醉方式選擇腰硬聯合麻醉，患者均采取右側折刀位，充分暴露肛門，麻醉達效滿意后，常規會陰部消毒鋪巾，肛管內消毒后，手指涂抹石蠟油后擴肛至3指。對照組：擴肛后，探查痔核的位置、大小，合理設計內扎及外剝的位置，一般多選用3，7，11點位母痔區，但是手術位置具體的選擇還要根據具體病人的病情而定。手術首先于混合痔外痔部分基底部，皮膚與粘膜交界處做尖端向外的“V”字形切口，沿內括約肌表面向上鈍性剝離剝離痔從至齒線，置一彎鉗鉗夾內痔基底部，痔核殘端及內痔部分以7號絲線“8”字結扎，結扎線距齒線上0.2-0.5cm，切勿損及齒線，結扎后組織剪剪除痔核組織約1/2，目的為防止結扎線脫落，殘端不宜剪除過多，但保留過度殘端，又容易引起組織粘連，形成側支循環，痔核組織壞死脫落不全，影響手術治療效果，因此痔核殘端的長度保留，要適度。同法處理其他部位內痔痔核。需要注意的是，在切除的母痔創面之間需要保留一定的黏膜橋，以及結扎痔核盡量避免在同一肛管水平面上，以防術后肛管及直腸下端狹窄。母痔之間的增生贅皮予以切除，切除處黏膜予以1號絲線間斷縫合，如有少量出血，予以電凝止血，必要時修剪切口皮緣以利引流通暢。檢查創面無活動性出血后，以凡士林油紗布填塞隔離創面，塔形紗布加壓包扎，大敷貼予以固定。

3.2 術后處理 手術當天予以一級護理，禁食水、去枕平臥，心電監護、吸氧、監測血壓、心率、體溫、血樣飽和度6h，手術后6h后可半流質飲食，可適當下床活動。手術后第一天，盡量不排便。手術當天至術后第五日常規使用靜脈滴注抗生素預防感染，止疼水緩解疼痛；術后第一天清淡飲食，多食水果蔬菜、粗糧、多喝水，忌食辛辣刺激之品，防止大便干燥，保持大便通暢，臨廁時避免努掙，以免創面出血。患者要注意休息，可適量活動，但應防止過度活動，防止創面摩擦出血。注意肛門部衛生，調暢情志。手術后第二天開始每日換藥。

3.2 對照組 囑患者晨起及睡前排便后予高猛酸鉀（購于亳州市中醫院，黑龍江天宏藥業有限公司，國藥準字H20065650）坐浴熏洗，（坐浴方法：常規1∶5 000高錳酸鉀溶液1000mL、60℃水溫，蒸汽熏蒸患部并坐浴）。10min/次，2次/d。熏洗后予以碘伏棉球消毒創面，肛泰軟膏（購于亳州市中醫院，煙臺榮昌制藥股份有限公司，國藥準字Z20060212）1g/次，3次/d，共治療7d）。

3.3 觀察組 將符合納入標準的混合痔患者，均予以行混合痔外剝內扎術，術前準備、手術方法及術后處理同對照組，手術后第二天開始每日換藥，囑患者晨起及睡前排便后予苦黃洗劑坐浴熏洗，（坐浴方法：苦黃洗劑原液加入1000m:、60℃水溫，蒸汽熏蒸患部并坐浴）。藥物組成：苦參20g，防風20g，延胡索10g，黃柏10g，重樓5g，花椒10g，乳香10g，沒藥10g，生甘草10g。苦黃洗劑由我院中藥房提供并統一調制，10min/次，2次/d。熏洗后予以碘伏棉球消毒創面，肛泰軟膏（購于亳州市中醫院，煙臺榮昌制藥股份有限公司，國藥準字Z20060212）1g/次，2次/d，共治療7d）。各組均治療7d后統計療效。

4 觀察指標

4.1 創面疼痛評分（VAS評分） 于術后1d、7d晨起換藥時采用視覺模擬評分法 （Visual Analogue Scale，VAS）[7]評估2組患者術后創面疼痛的程度。該評分法的分值為0～10分。患者的VAS評分越高，說明其創面的疼痛越明顯。

4.2 水腫評分 于術后1d、7d晨起換藥時對患者創面水腫評分，水腫評分標準[8]：0分：無水腫；1分：水腫面積不足肛周1/4、對活動無任何影響；2分：水腫面積為肛周1/4～1/2、對活動有一定影響；3分：水腫面積大于1/2、活動明顯受限、情緒受到影響。

4.3 墜脹評分 于術后1d、7d晨起換藥時統計肛門墜脹評分，肛門墜脹評分標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[9]肛門墜脹：0分：無肛門墜脹；1分：輕微墜脹感；2分：明顯墜脹感，活動受影響；3分：墜脹感明顯，難以忍受。

4.4 便血評分 于術后1d、7d晨起換藥時統計便血評分，便血評分標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》：術后無出血計為0分；大便帶少許血或手紙染血記為1分;大便滴血較多，應用一般止血藥可緩解記為2分；出血量大，需縫扎止血記為3分。

4.5 患者術后并發癥改善時間比較 記錄從手術當天到肛門疼痛、水腫、墜脹、出血開始緩解的時間。

5 統計學方法

應用 SPSS21.0軟件進行資料的統計分析。符合正態分布的定性資料比較采用χ2檢驗；定量資料以（x±s）表示，比較采用獨立樣本t檢驗或配對樣本t檢驗。不符合正態分布的數據進行非參數秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 2組患者術后VAS評分比較

2組術后第1d 換藥時VAS評分無明顯差異（P＞0.05）。與換藥第1d相比，2組換藥第7天VAS評分明顯降低（P＜0.05），差異有統計學意義；與對照組比較，觀察組降低更明顯（P＜0.05），差異有統計學意義，見表1。

表1 2組患者疼痛評分比較（±s）

表1 2組患者疼痛評分比較（±s）

注：與本組治療前比，* P＜0.05；治療后與高錳酸鉀組比，# P＜0.05。

組別 例數 術后第1d 術后第7d高錳酸鉀組 20 6.85±1.09 4.30±1.08*苦黃洗劑組 20 6.75±1.16 3.00±1.26*#

2 2組患者術后水腫評分比較

2組術后第1d 換藥時水腫評分無明顯差異（P＞0.05）。與換藥第1d相比，2組換藥第7d水腫評分明顯降低（P＜0.05），差異有統計學意義；與對照組比較，觀察組降低更明顯（P＜0.05），差異有統計學意義，見表2。

表2 2組患者水腫評分比較（±s）

表2 2組患者水腫評分比較（±s）

注：與本組治療前比，*P＜0.05；治療后與高錳酸鉀組比，# P＜0.05。

組別 例數 術后第1d 術后第7d高錳酸鉀組 20 1.65±0.875 1.05±0.759*苦黃洗劑組 20 1.60±0.883 0.55±0.510*#

3 2組患者術后墜脹評分比較

2組術后第1d 換藥時肛門墜脹評分無明顯差異（P＞0.05）。與換藥第1d相比，2組換藥第7d肛門墜脹評分明顯降低（P＜0.05），差異有統計學意義；與對照組比較，觀察組降低更明顯（P＜0.05），差異有統計學意義，見表3。

表3 2組患者墜脹評分比較（±s）

表3 2組患者墜脹評分比較（±s）

注：與本組治療前比，*P＜0.05；治療后與高錳酸鉀組比，# P＜0.05。

組別 例數 術后第1d 術后第7d高錳酸鉀組 20 1.35±0.988 0.80±0.894*苦黃洗劑組 20 1.45±0.826 0.25±0.444*#

4 2組患者術后便血評分比較

2組術后第1d 換藥時便血評分無明顯差異（P＞0.05）。與換藥第1d相比，2組換藥第7d便血評分明顯降低（P＜0.05），差異有統計學意義；與對照組比較，觀察組降低更明顯（P＜0.05），差異有統計學意義，見表4。

表4 2組患者便血評分比較（±s）

表4 2組患者便血評分比較（±s）

注：與本組治療前比，*P＜0.05；治療后與高錳酸鉀組比，# P＜0.05。

組別 例數 術后第1d 術后第7d高錳酸鉀組 20 1.90±0.912 1.15±0.933*苦黃洗劑組 20 2.00±0.973 0.20±0.410*#

5 2組患者術后癥狀改善時間比較

觀察組苦黃洗劑組患者術后并發癥（疼痛、水腫、墜脹、便血）緩解時間明顯低于對照組高錳酸鉀組（P＜0.05），見表5。

表5 2組患者術后癥狀改善時間比較（±s）

表5 2組患者術后癥狀改善時間比較（±s）

注：治療后與高錳酸鉀組比，*P＜0.05。

組別 例數 疼痛/d 水腫/d 墜脹/d 便血/d高錳酸鉀組 20 3.80±1.61 2.95±1.32 2.65±1.60 2.70±1.78苦黃洗劑組 20 2.40±1.50* 1.75±1.82* 1.55±1.50* 1.70±1.17*

討 論

混合痔是最常見的肛門直腸疾病之一，但臨床上仍有40%的痔瘡患者無癥狀，而對于有癥狀的混合痔患者，其表現的臨床癥狀又有所差異，對生活質量產生很大影響。[10]。保守治療依然是可用于混合痔的一線療法，但對于Ⅲ度、Ⅳ度混合痔仍需要執行手術且干預結果依舊令人信服[11]。盡管痔瘡手術被認為是一種較小的住院手術，但通常會伴有嚴重的術后并發癥，包括疼痛，出血，瘙癢等一系列癥狀致使患者產生懼怕心理且導致恢復期延長。其中疼痛是痔瘡切除術后的主要并發癥，造成術后疼痛的兩個主要因素包括手術傷口的不適以及肛周皮膚和傷口周圍組織炎癥引起的水腫[12]。而肛管局部組織受損致血管通透性增高后淋巴回流障礙進而加速水腫的產生，且術后肛門疼痛可誘發括約肌痙攣加重肛緣水腫[13]。肛門墜脹成因則較為復雜，涉及的方面較廣，因其特殊的位置及結構，還存在一些尚不明確的致病因素，但手術刺激仍然是一個重要因素[14]。

大多術后出血是由外剝內扎術后內痔結扎處脫落導致出血，術中對外痔剝離形成的創面過大、術后行走創面摩擦等都可導致切口表面出血。為了防治術后并發癥，現正使用各種藥物，如抗炎藥、局部麻醉藥、痔瘡膏等，這些藥物的效果不盡相同，但都存在一定局限性，例如作用時間短和嚴重的副作用[15]。

混合痔術后的并發癥不僅復雜性而且多樣化，當前西醫防治方法難以同時處理多種并發癥，而中醫學根據其獨特理療，在防治混合痔術后并發癥方面具有明顯優勢[16]。中醫學認為，混合痔術后的疼痛、水腫、墜脹、出血諸證則可歸屬為中醫學痛癥、金石所傷等范疇，術中氣血經絡損傷，致氣血運行不暢而瘀滯，經絡痹阻，同時濕熱內生，水濕積聚，且濕邪致病黏滯纏綿，術后仍然膠著難解，并貫穿于整個病程的前后，治療應以清熱解毒、利水消腫、活血化瘀止痛為原則[17]。苦黃洗劑中苦參可清利濕熱，調節氣機以促水液運化，使濕熱之邪得以祛除，黃柏可清熱燥濕、解毒療瘡，兩者長于瀉下焦濕熱，聯用具有清熱燥濕消腫的功效；花椒、防風具有除濕止痛、涼血止血的功效[18]；延胡索“能行血中氣滯，氣中血滯，專治一身上下諸痛”，具有鎮痛作用，療效可持續2h[19]；重樓具有清熱解毒、消腫止痛、抗癌和止血等作用[20]；乳香、沒藥等均有活血化瘀止痛之功效；全方契合痔術后并發癥中濕熱瘀滯等各類癥候，具有清熱解毒、消腫止痛、止血之功。

結合本研究結果顯示，治療前后對比，苦黃洗劑組與高錳酸鉀組在治療前VAS評分、肛門水腫評分、墜脹及便血評分均無明顯差異（P＞0.05），治療后各項癥狀評分均明顯降低（P＜0.05），且苦黃洗劑組患者用藥后術后癥狀開始緩解時間明顯早于高錳酸鉀組（P＜0.05），表明苦黃洗劑在可明顯減輕混合痔術后疼痛、水腫癥狀，緩解肛門墜脹不適及減少術后出血。因此，苦黃洗劑坐浴熏洗改善患者術后癥狀，促進患者康復，療效優于高錳酸鉀。但苦黃洗劑屬于中藥制劑，作用機制復雜且尚未清楚，且用藥劑量及坐浴時間的的差別是否會影響療效尚需進一步研究。