中醫辨證施護對重型顱腦損傷恢復期患者應用效果的研究

陶雪斌，葉和妹，黃宗軒，蘇金玲，劉瑩瑩，陸曉姿

廣西醫科大學第一附屬醫院 530021

重型顱腦損傷指的是在外力直接或間接作用下，導致顱腦內、外部組織結構均遭受嚴重損傷的一類外傷性疾患，在中醫學上歸屬于損傷內證中損傷昏厥的范疇。因中樞神經系統受到損害，屬于嚴重的神經損害疾患，其致殘率和死亡率較高[1-2]。有研究表明，重型顱腦損傷并發癥嚴重而眾多，常見并發褥瘡、呼吸系統或泌尿系系統炎癥、消化系統潰瘍性疾病、精神狀態抑郁或亢奮、癲癇類疾患等，這與重型顱腦損傷的高致殘率和死亡率不無關系[3-6]。近年來，有學者提出使用生長激素治療重型顱腦損傷恢復期患者，獲得了較好的治愈效果，但激素類藥物作用迅速，消退迅速，尚無作用長效、副作用小、價格親民等的優點。由此，我院中醫科對此提出了中醫辨證施護治療重型顱腦損傷恢復期患者，中醫辨證施護充分利用中醫藥傳統醫學的優勢和特色，充分發揮持續作用、無嚴重不良反應、有效提高治愈率、改善預后，并可降低致殘率和致死率等優點。2017年1月—2018年5月，我們對廣西醫科大學第一附屬醫院中醫科的60例重型顱腦損傷的住院患者，根據患者具體情況從飲食調理、情志調節、起居調整等方面進行中醫辨證施護治療，收到良好效果。現將研究的具體內容闡述如下。

對象與方法

1 研究對象

選擇2017年1月—2018年5月期間在我院中醫科住院的重型顱腦損傷患者60例。納入標準：①符合 WHO 規定的重型顱腦損傷診斷標準[7]：傷后昏迷12小時以上，意識障礙逐漸加重或再次出現昏迷；有明顯神經系統陽性體征；體溫、脈搏、呼吸、血壓有明顯改變。主要包括廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內血腫[7]]；②GCS評分3～8分；[8]③年齡在18～65歲；④發病2周～6個月內；⑤家屬同意配合治療并簽署知情同意書。排除標準：①合并有嚴重心、肺、肝、腎疾病者；②合并胸、腹部臟器損傷者；③具有精神障礙的患者；④已知存在兩種及以上藥物過敏的患者；⑤正在參與其他臨床試驗的患者。

所有納入的臨床病例均符合納入標準，共60例，其中男性患者49例，女性11例，年齡18～65歲，平均39.8歲，其 中18～40歲52例，41～65歲8例。因車禍致傷39例，因墜落致傷14例，因打擊致傷7例。

按照隨機原則將60例病例進行分配，試驗組30例，對照組30例。年齡上，試驗組男性患者24例，女性6例，對照組男性25例，女性5例。病因上，試驗組因車禍致傷者20例，因墜落致傷者6例，因打擊致傷者4例，對照組因車禍致傷者19例，因墜落致傷者8例，因打擊致傷者3例。年齡上，試驗組18～40歲28例，41～65歲2例，對照組18～40歲24例，41～65歲6例。格拉斯評分上，治療組平均評分為5.50±0.51，對照組為5.47±0.51。中醫辨證分型上，治療組氣虛血瘀者有8例，痰瘀交阻者有15例，肝腎虧虛者有7例，對照組氣虛血瘀者有10例，痰瘀交阻者有14例，肝腎虧虛者有6例。患者同一時間段住院，不同醫生管理，觀察組和對照組不同住一房間；經統計學軟件分析，兩組患者的性別、病因、年齡、格拉斯評分（GCS）和中醫辨證分型等的對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有均衡性、可比性。

2 干預措施

中醫對于重型顱腦損傷患者的分型具體為氣虛血瘀、痰瘀交阻、肝腎虧虛三型，診斷由兩名中醫師共同完成，當此二人出現分歧時，則由第三人裁定。具體診斷標準如下。

氣虛血瘀：傷后持續昏迷，或神志轉清后感乏力、疲憊、眩暈，半身不遂，伴口角歪斜，言語障礙，或有軀體感覺障礙，舌淡紫或有瘀斑，苔薄白，脈細澀。

痰瘀交阻：傷后精神狀態異常。表現為注意力不集中，或手舞足蹈，哭笑無常；或神志清醒，但感疲憊、頭暈頭痛，伴頭部及四肢困重，胸脘部悶脹不適、胃口不佳，口舌歪斜，舌頭短胖，語言蹇澀，口角流涎，伴軀體感覺減退、關節僵硬，更甚者可導致盲、啞、聾、癲癇等不良情況發生，舌黯，舌苔厚，白膩或黃膩，脈弦澀或弦滑。

肝腎虧虛型：傷后持續昏迷，或神志轉清后易疲勞，耳鳴目眩，視物不清，記憶力下降，睡眠障礙，語音低微，或語言蹇澀、智力下降，或肢體無力，或肢體痙攣，或癲癇，舌紅少苔，脈細弦。CT示腦軟化灶或腦萎縮。

2.1 對照組 采用我科顱腦損傷治療方案治療及常規護理。

2.1.1 促醒、神經細胞保護劑的應用 神識昏蒙仍可予醒腦靜注射液治療，可酌情選用如胞磷膽堿鈉、神經節苷脂，腦蛋白水解物、乙酰谷酰氨等神經細胞保護劑。

2.1.2 辨證論治

2.1.2 .1 氣虛血瘀 方藥：腦傷Ⅲ號加減。黃芪、川芎、丹參、當歸、天麻、地龍、赤芍等，煎服法：日一劑，水煎服至150mL，早晚分服。④藥物加減變化：氣虛程度重可加黨參、白術、黃精；瘀血甚加全蝎、蜈蚣[8]。

2.1.2 .2 痰瘀交阻 方藥：腦傷Ⅳ號加減。郁金、僵蠶、石菖蒲、紅花、丹參、青礞石、田七、膽南星等，煎服法：日一劑，水煎服至150mL，早晚分服。④加減：面癱合牽正散化裁；失語合解語丹加減；腦積液合五苓散化裁；顱內積氣合用理氣之品[9]。

2.1.2 .3 肝腎虧虛型 方藥：腦傷Ⅴ號加減。黃芪、枸杞子、熟地、山萸肉、益智仁、菟絲子、黃精等，煎服法：日一劑，水煎服至150mL，早晚分服。④加減：陰虛甚加枸杞子、五味子、龜板等；陽亢者加勾藤、珍珠母、石決明等；筋骨萎軟不用加杜仲、牛膝、續斷[10]。

2.1.3 針灸治療 循經取穴，疏通經氣為主。①體針：1）選穴：肩髃、曲池、足三里、外關、合谷、環跳、陽陵泉、解溪、絕骨，均雙側取穴。2）操作：使用華佗牌0.30*45mm毫針直刺肩髃、曲池、足三里、陽陵泉、絕骨1.0～1.2寸，直刺外關、合谷、解溪0.8-1.0寸，使用華佗牌0.30*75mm毫針直刺環跳穴。②頭針：1）選穴：軀體運動障礙取病灶對側運動區；肢體麻木加病灶對側感覺區；運動性失語、命名性失語、感覺性失語分別配合病灶對側語言一區、語言二區、語言三區。2）操作：使用華佗牌0.30×25mm毫針平刺對應穴位，進針深度為0.4～0.8寸。日1次，21d為1個療程。

2.1.4 護理措施 實施我科的常規護理：

2.1.4 .1 臥床休息 意識障礙者取側臥位或仰臥位，頭偏向一側，顱內壓增高者取頭高腳低位。

2.1.4 .2 病情觀察 ①保持氣道通暢，及時清除呼吸道分泌物。②密切關注并記錄患者意識、瞳孔直徑和生命體征。③注意有無高熱、抽搐、嘔吐、出血、肢體活動障礙等。四肢厥冷者，注意保暖。高熱病人降溫時應密切觀察病人的出汗、體溫、血壓及全身狀態。④應用脫水劑時，注意血壓、尿量及水電解質的平衡。⑤做好記錄。

2.1.4 .3 預防并發癥 ①定時翻身拍背，預防吸入性、墜積性肺炎。②生理鹽水漱口、抹身，預防口腔感染、壓瘡、泌尿系感染等并發癥。③以肢體的正常活動位置予以擺放，必要時予矯形器。

2.1.4 .4 預防意外 ①煩躁不安者適當約束，加床欄，防止墜床。②抽搐者預防舌咬傷。

2.2 試驗組 采用我科顱腦損傷治療方案治療及中醫辨證施護：

2.2.1 顱腦損傷治療方案治療同對照組。

2.2.2 護理措施 實施我科的辨證施護方案：

2.2.2 .1 氣虛血瘀型 ①飲食調護：選擇益氣、健脾的食物，如山藥苡仁粥、蓮子白果粥、五指毛桃湯等，少食肥甘滋膩、忌辛辣刺激之食品。益氣活血化淤之湯藥溫服可助入絡，更有效發揮其通絡之藥力。②情志調護：對神志清醒的患者適當予言語安慰，使患者疏解情志之郁，以期氣血、經脈運行流利、順暢；疏導患者情緒，避免一切精神因素上的不良刺激。

2.2.2 .2 痰瘀交阻型 ①飲食調護：清淡飲食，少食多餐，選擇容易消化的食物，如竹瀝與小米相配熬粥。為避免助濕生痰，應忌魚腥、葷菜及肉食油膩之物。胖大海、羅漢果泡水服用具有清肺化痰止咳作用。②情志調護：對神志清醒的患者適當予言語安慰，使患者疏解情志之郁，以期氣血、經脈運行流利、順暢；疏導患者情緒，避免一切精神因素上的不良刺激。亦可采用舒緩或輕快的音樂進行情志調護治療：易怒的患者可用安神方或制怒方，此二方不論是從節奏、旋律、亦或是曲調上，都是屬于悠然和緩、柔和清幽的，其功效是寧心安神、平復情緒，如《梅花三弄》、《病中吟》、《漢宮秋月》等；抑郁、低落的患者可選用開郁方，此方的節奏、旋律、曲調均與前者有所不同，屬于明朗輕快、歡暢優美的樂曲，其功效為寬胸理氣、疏肝解郁。如《流失》、《陽關三疊》、《百鳥朝鳳》等，患者家屬自行下載音樂，每天播放3次，每次30min。

2.2.2 .3 肝腎虧虛型 ①食物調護：選擇補益肝腎的湯汁菜蔬，如甲魚湯、木耳等，早晚各服用1次。服用人參具有補氣安神益智的功用。②情志調護：意識逐漸恢復、記憶注意仍受損，選擇中醫音樂療法養心益智方，宮調式樂曲風格悠揚沉靜、清澈馨香，如《茉莉花》；微調式樂曲如《流水》，其曲優美、輕快，帶有明朗、歡樂的感情色彩。患者家屬自行下載音樂，每天播放3次，每次30min。

兩組組的干預時間均為21d，整個干預期間患者都在醫院，每天干預且由經過培訓的執業護士進行。責任組長每天進行督察，患者飲食由患者家屬按要求提供。

3 觀察指標

3.1 GCS評分 計算患者治療前后的GCS評分。GCS評分從睜眼反應、肢體運動和語言反應三個方面體現患者的昏迷程度。分值為3-15分，8分以下視為昏迷，分數越低昏迷程度越嚴重。

3.2 蘇醒率 治療結束后，以GCS達到10及以上為蘇醒，計算兩組蘇醒率。

3.3 腦灌注指標

在治療前后分別對每個患者進行CT全腦灌注成像檢測，記錄每位患者的腦血流量（cerebral blood flow，CBF）、腦血容量（cerebral blood volume，CBV）、對比劑平均通過時間（mean transit time，MTT）及對比劑峰值時間（time to peak，TTP）的水平。

4 統計方式

計量資料統計結果均以均值±標準差（Mean±SD）的方式表示，統計學分析以SPSS 26.0 軟件進行，如果計量資料滿足了正態分布的標準，組內治療前后的對比可以采用配對樣本t 檢驗，采用成對樣本t檢驗進行組間的對照；如果計量資料不滿足正態分布的標準，用多樣本的非參數檢驗進行組間比較。等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05作為差異具有統計學意義的標準。

結 果

1 治療前后GCS評分差值比較。

同組治療前后對比，差異存在顯著性統計學意義（P＜0.01）；兩組治療后GCS評分對比，差異有統計學意義（P＜0.05），提示兩組均有一定的治療效果，但實驗組治療效果優于對照組。見表1。

表1 治療前后GCS評分差值比較

2 蘇醒率

經過治療后，試驗組的蘇醒率為93.3%，對照組的蘇醒率為43.3%，試驗組明顯高于對照組，結果具有統計學意義。

表2 兩組蘇醒率

3 腦灌注指標

結果如表3所示，治療前兩組CBF接近，差異不具有統計學意義（t=0.529，P=0.601），治療后兩組較治療前均上升，全部具有統計學意義（P＜0.05），試驗組治療后明顯高于對照組，結果具有統計學意義（t=5.699，P=0.000）；治療前兩組CBV接近，差異不具有統計學意義（t=0.430，P=0.670），治療后兩組較治療前均上升，全部具有統計學意義（P＜0.05），試驗組治療后明顯高于對照組，結果具有統計學意義（t=6.128，P=0.000）；治療前兩組MTT接近，差異不具有統計學意義（t=0.251，P=0.803），治療后兩組較治療前均下降，全部具有統計學意義（P＜0.05），試驗組治療后明顯低對照組，結果具有統計學意義（t=6.555，P=0.000）；治療前兩組TTP接近，差異不具有統計學意義（t=0.593，P=0.558），治療后兩組較治療前均下降，全部具有統計學意義（P＜0.05），試驗組治療后明顯低于對照組，結果具有統計學意義（t=2.481，P=0.019）。

表3 治療前后腦灌注指標

討 論

重型顱腦損傷指的是在外力直接或間接作用下，導致顱腦內、外部組織結構均遭受嚴重損傷的一類外傷性疾患[11]。動物的覺醒功能依靠腦干網狀上行激活系統維持，當顱腦受損傷時，該系統的調節作用即“失靈”，故陷入昏迷或持續性植物狀態。目前主要應用于促醒 領域的藥物主要有兒茶酚胺激動劑、阿片受體拮抗劑、改善腦循環的藥物，以及高壓氧治療、開顱手術治療等方法。研究表明，針刺可改善腦血流，改善神經功能，抑制腦脊液中β-內啡肽（Betaendorphin，β-EP）的釋放，促進大腦覺醒[26]。

該病在中醫學上歸屬于損傷內證中損傷昏厥的范疇。其病機主要是外傷所致的瘀血阻滯頭部經絡，不榮則髓海精氣精血受損，氣血運行不暢，久則痰瘀交阻[12-13]。辨證施護是基于整體觀，利用中醫四診辨證論治，不僅全方位收集患者的疾病進展資料，還要對這些資料進行整體的綜合分析，將疾病從源頭開始理清，辨清疾病的病因、性質、證候類型，從而根據患者的不同證型，將護理計劃與措施充分個體化。楊建業[14]等人研究在常規治療中運用中醫辨證施護，改善了該病患者的日常生活能力評分。文明[15]等人研究表明，消瘀健脾化痰在辨證施護中可發揮重要的改善效果，可有效改善重型顱腦損傷患者的預后情況，且副作用較少，并無嚴重不良反應的發生。劉朝陽[16]等人認為，女性重型顱腦損傷恢復期以肝氣郁結、血瘀氣滯證為主要證型，中醫辨證治療更應注重疏解肝氣，行氣活血祛瘀得施護療法，這種治療方法可有效緩解患者頭暈頭痛、語言蹇澀、口歪眼斜、軀體感覺異常等癥狀，對其生活質量狀況有長期的改善后果。目前對于重型顱腦損傷恢復期的護理，中醫辨證施護已成為眾多中醫院的首選的治療方式之一，這不僅僅與中醫藥傳統療法的療效顯著、副作用少、無明顯嚴重不良事件、可改善長期生活質量、提高患者的自信心、減輕患者的家庭經濟和精神負擔[17-23]。

重型顱腦損傷恢復期患者有著不同的證型，護理工作根據患者具體情況進行有針對性的護理，從飲食調理、情志調節、起居調整等方面，從而更有效的促進患者意識狀態、言語、運動的恢復[24]。對于氣虛血瘀型的患者，辨證施護時應以補氣通絡化瘀為基本原則，選擇相關的藥食進行飲食調護，并針對其情志適當以安撫、安慰，以使氣血調和，脈絡通暢。對于痰瘀交阻的患者，辨證施護時以活血祛瘀，化痰通絡為基本原則，既在飲食上避免生痰之品，在情志上也應運用言語、音樂等療法開郁化痰。對于肝腎虧虛的患者，辨證施護時應以補益肝腎為基本原則，多進食補，同時調暢情志，以輸入益心養心的旋律為主。

患者病程較長并伴有并發癥，應耐心疏導患者，使之意識到疾病康復不能一步登天，需要耐心和恒心，循序漸進，不急不躁。肢體功能鍛煉應注意勞逸適度，采用“以情勝情”法，增強患者及家屬的自信心，建立良好的條件反射，以促進患者神情共復[25]。

小 結

本次臨床研究表明，中醫辨證施護能改善重型顱腦損傷患者的意識狀態、臨床癥狀，提高治療效果，對較好地促進了其康復。由此可見，中醫辨證施護治療方案在防治重型顱腦損傷方面較常規護理方案具有明顯的優勢。鑒于本研究樣本數據較少，今后需繼續收集數據，力求得到更具有可信度的結論。