過氧化氫低溫等離子和2%戊二醛浸泡消毒效果比較的Meta分析

陳 靜，賀吉群，胡 蓉

中南大學湘雅醫院，湖南410008

醫療器械消毒是關系病人安全的基本問題，手術器械的滅菌合格率與手術部位感染直接相關。2019年《患者十大安全目標》之四“執行手衛生規定，落實醫院感染控制的基本要求”要求使用合格的無菌醫療用品，其中消毒滅菌在預防手術病人感染中起著很重要的作用。目前相關研究報道多種消毒方法，其中過氧化氫低溫等離子滅菌(low-temperature hydrogen peroxide gas plasma sterilization，LTPS)是一種新型、安全可靠、方便快捷、環保和操作簡便的消毒方法[1]。談智等[2]研究調查江蘇省市級醫療機構，結果有67所(88.16%)醫院擁有過氧化氫低溫等離子體滅菌器。過氧化氫低溫等離子滅菌器的工作原理是利用過氧化氫低溫等離子通過特定方式使醫療器材和手術器械上的多種微生物失去活性，從而達到滅菌目的，其優點是對人體及環境十分安全、滅菌時間短、操作簡單等，但是也有局限性，如管腔細而長、清洗不徹底、汽化干燥不夠、電腦控制程序紊亂等因素容易造成滅菌不成功[3-4]。李娜等[5]調查2017年—2019年四川省直醫療機構壓力蒸汽滅菌器滅菌合格率為96.3%，提出需關注LTPS的消毒效果。戊二醛浸泡消毒也是常用的消毒滅菌方式之一，主要用于各種醫療器械尤其是像麻醉裝置、內鏡、導管以及其他不能加熱滅菌的精密儀器等[6]。研究表明，與1%和5%的戊二醛相比，2%戊二醛消毒效果最佳，且至少需10 h[7-8]。LTPS和2%戊二醛在消毒效果、滅菌時間、滅菌有效期等方面存在很大差別[9-10]。有研究表明兩者消毒效果無差異，但LTPS對滅菌時間及對醫務人員不良反應發生率更低，安全性更好[11]。本研究擬對LTPS和2%戊二醛浸泡消毒10 h以上的效果進行系統評價，為臨床選擇更有優勢且效果更佳的消毒方法提供依據。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 納入標準

①研究類型：公開發表的隊列研究，語言為中文和英文。②研究對象：醫療器械。③觀察組采用過氧化氫低溫等離子滅菌；對照組采用2%戊二醛浸泡消毒10 h以上，如果原始研究中以2%戊二醛浸泡消毒作為觀察者，本研究將以過氧化氫低溫等離子滅菌作為觀察組納入。④評價指標：滅菌合格率、滅菌有效期、儀器損壞率、操作時引起醫務人員不良反應發生率等。

1.1.2 排除標準

①重復發表的文獻；②計算有錯誤的文獻；③有數據缺失的文獻；④無法獲取全文；⑤戊二醛濃度不匹配；⑥戊二醛浸泡時間不匹配。

1.2 檢索策略

計算機檢索中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、維普、萬方、中國知網、PubMed、Web of Science、the Cochrane Library、EMbase共8個數據庫進行文獻檢索。檢索時間為建立數據庫開始到2020年8月15日。中文檢索采用主題詞進行檢索：“過氧化氫低溫等離子” AND “戊二醛”。英文檢索詞是：“low-temperature hydrogen peroxide” AND “ glutaral OR glutardialdehyde OR glutaraldehyde OR gludesin OR glutaral OR korsolex OR sekumatic OR cidex OR sonacide OR sporicidin OR diswart OR novaruca”。

1.3 文獻篩選和資料提取

由2名接受過系統培訓學習的研究者獨立檢索上述數據庫，根據納入和排除標準對文獻標題和摘要進行獨立初篩，若符合納入標準，進一步閱讀全文，如遇分歧，則通過討論或研究小組集體討論解決。2名研究者采用Cochrane證據提取工具，獨立進行數據提取，包括作者、發表年份、研究時間、地區、器械類型、樣本量、觀察組干預措施、對照組干預措施、結果評價指標。

1.4 文獻質量評價

由2名研究人員依據澳大利亞JBI循證衛生保健中心對隨機對照試驗的真實性評價工具獨立對納入文獻進行質量評價，共13個條目，每個條目標準均采用“是、否、不清楚、不適用”進行評價。文獻質量分為 A、B、C 3個等級，A為完全滿足標準，B為部分滿足標準，C為完全不滿足標準。評價結果有分歧時，通過討論得到解決。

1.5 統計學分析

采用RevMan 5.3統計軟件進行Meta分析，首先通過卡方檢驗判斷各研究間是否存在異質性，若P>0.1，I2<50%，則認為各研究間異質性可接受，采用固定效應模型進行分析；若P<0.1，I2≥50%，采用亞組分析盡可能找出異質性的來源，如仍無法消除異質性，采用隨機效應模型進行分析。對有明顯臨床異質性的研究進行亞組分析或敏感性分析，或只做描述性分析。定量資料采用均方差(MD)或加權均方差(WMD)為效應量，對定性變量采用比值比(odds ratios,OR)表示，并計算95%置信區間(95%CI)。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初步檢索數據庫獲得相關文獻1 245篇，剔除重復文獻及閱讀文題和摘要初篩獲得文獻703篇，進一步閱讀全文，最終納入文獻20篇[8-27]。文獻檢索及篩選流程見圖1。

圖1 文獻檢索流程及結果

2.2 納入研究文獻的基本特征及方法學質量評價

納入研究的文獻發表于2009年—2020年，研究包括23 804件器械，器械類型包括符合滅菌方法的器械或膀胱鏡器械或膀胱鏡活檢鉗或腔鏡器械或麻醉喉鏡鏡片或宮腔鏡等。納入研究的基本特征見表1，納入文獻的質量評價結果見表2。

表1 納入研究文獻特征

(續表)

表2 納入文獻的質量評價結果

(續表)

2.3 Meta分析結果

2.3.1 滅菌合格率

共19篇[8-20,22-27]文獻報道了滅菌合格率的效果，合并結果顯示各研究間異質性可接受(I2=7%，P=0.38)，采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，觀察組滅菌合格率高于對照組，差異有統計學意義[OR=6.07，95%CI(4.12，8.94)，P<0.000 01]，見圖2。

圖2 兩組滅菌合格率比較的Meta分析森林圖

2.3.2 滅菌有效期

共有8篇[10,14-17,21-22，24]報道了滅菌有效期，結果顯示各研究之間異質性較大(I2=100%，P<0.000 01)，采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，觀察組滅菌有效期長于對照組，差異有統計學意義[MD=99.62，95%CI(75.17，124.07)，P<0.000 01]，見圖3。

圖3 兩組滅菌有效期比較的Meta分析森林圖

2.3.3 器械損壞率

共有8篇[8,11-12,14,17,21-22,27]報道了器械損壞率，合并結果顯示各研究之間異質性可接受(I2=42%，P=0.10)，采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，觀察組器械損壞率低于對照組，差異有統計學意義[OR=0.17，95%CI(0.10，0.30)，P<0.000 01]，見圖4。

圖4 兩組器械損壞率比較的Meta分析森林圖

2.3.4 操作時引起醫務人員不良反應發生率

由于各研究統計醫務人員不良反應時，有的統計操作人數，有的統計毒性反應，所以本研究僅納入以消毒次數為準的不良反應情況，共有5篇[9，11-12,21，27]報道了操作時引起醫務人員不良反應發生率，合并結果顯示各研究之間無異質性(I2=0%，P=0.50)，采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，觀察組醫務人員不良反應發生率低于對照組，差異有統計學意義[OR=0.05，95%CI(0.02，0.15)，P<0.000 01]，見圖5。

圖5 兩組操作時醫務人員不良反應發生率比較的Meta分析森林圖

2.3.5 發表偏倚

對滅菌合格率繪制漏斗圖，發現各研究均在漏斗圖內，但大部分都在漏斗圖的右邊，可能存在發表偏倚，見圖6。

圖6 滅菌合格率發表偏倚分析的漏斗圖

3 討論

3.1 納入研究的方法學質量

本研究共納入20篇文獻，均為中文文獻，經過質量評價后總體質量中等(均為B級)。納入文獻中沒有進行隨機分組的有6篇[8-9,12,20,23,27]，僅提及隨機的有9篇[11,13,15-16,18-19,21,24-25]，用隨機數字表2篇，電腦分組法1篇，按照不同時間段進行干預有2篇[22,26]，只有1篇提及單盲[25]，但是并未提及是否對研究對象、干預實施者或結果測評者實施盲法，希望以后的研究者對盲法有清晰的介紹。

3.2 LTPS消毒滅菌的優勢

在自然界各種物品表面都存在微生物，如果手術器械消毒不合格，會影響手術效果或增加院內感染的風險，在無菌操作的基礎上，還應嚴格地對器械進行消毒滅菌。近年來，2%戊二醛浸泡是主要的消毒滅菌方式，但是滅菌時間長，也阻礙了連臺手術增加和器械使用率的提高，故伴隨著手術量增加和連臺手術時間的縮短，滅菌時間短、滅菌有效期長等的消毒方法受到臨床重視。LTPS安全環保，終產物為水和氧氣，通過與等離子體結合，對醫用器械和材料安全、迅速滅菌，不留任何毒性殘余，對金屬和非金屬器械都適用，并能對諸如止血鉗鉸鏈等(不易擴散)器械部位進行滅菌，但必須確保轉化分解完全。Nicol等[28]研究表明，活性氧是LTPS殺菌作用的關鍵介質，且過氧化氫對于抗菌作用是必要的，但也存在不足。Shea等[29]研究表明，基于LTPS取決于充分的滲透和與表面的接觸，當消毒物品包含受擴散限制的腔空間以及中空時，就會存在消毒局限性。可采用兩種以上的消毒方法的組合將消毒效果達到最佳，如LTPS與過氧乙酸甚至環氧乙烷等多種滅菌方法的組合[30]。

本研究系統評價顯示，相比2%戊二醛浸泡消毒，LTPS能提高滅菌合格率，延長滅菌有效期，降低器械損壞率，減少操作時醫務人員不良反應發生率，合并結果具有統計學意義。雖然戊二醛消毒時間越長，滅菌效果越好，但戊二醛浸泡法消毒效果易受操作環節、外界環境和人為因素影響，造成滅菌不合格或滅菌后的再次污染，而LTPS消毒法具有低溫、干燥、快速、無毒等特性，更適用于內鏡消毒[31-32]。因為LTPS的作用溫度(45～50 ℃)溫和，不會損傷器械，而2%戊二醛浸泡消毒對器械有一定損傷作用，可能與戊二醛是化學劑，受pH值等影響能夠降解某些化學物質有關，且帶有刺激性氣味，所以，比LTPS更容易產生呼吸道刺激和皮膚刺激。有報道使用戊二醛浸泡消毒后的器械時忽略清洗，造成了不良反應，如角膜水腫、糜爛等[33]。故在使用前必須用大量無菌生理鹽水反復沖洗，但器械反復沖洗也易生銹。

3.3 加強器械消毒滅菌管理

醫院應完善相關消毒管理制度，臨床醫務人員應掌握技術要點，遵守操作規程。中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會頒發的《清洗消毒及滅菌技術操作規范》已明確如何清洗器械。研究表明在消毒前必須進行徹底的清洗，去除組織、血液等殘留物，然后再酶洗，再終洗、干燥，必要時用高壓氣槍沖去管腔內水分等，開機后選擇合適參數，消毒后檢查滅菌效果[23-27]。還應嚴格規定每種消毒方法的使用范圍，戊二醛浸泡消毒是可以反復使用的，而過氧化氫低溫等離子滅菌是一次性消毒[26]。研究表明多種因素影響LTPS儀器的成功率，可能任何操作不當均會造成程序中斷[34-35]，故應嚴格正確操作流程。研究表明LTPS儀器的生產品牌很多，凱斯普CASP-80滅菌器、三源牌CDMJ-100型滅菌器、北京凱斯普CASP-120滅菌器以及山東新華PS-100等，不同品牌操作要求不同，可根據科室情況選擇合適的滅菌器，必要時要求生產廠家進行操作講解。還應嚴格定期檢查并提供全面監控，以提高滅菌質量。另外，LTPS穿透力弱，不可處理帶有盲管的管腔。何書靜[36]研究表明管腔內徑≥2 mm、長500 mm滅菌物品合格率為100%，而內徑2～4 mm、長500～2 500 mm的物品不合格率為26.1%，故應關注物品管腔大小。研究表明非兼容材質的裝載、裝載物品過多、裝載物品位置不恰當和滅菌器自身故障等是LTPS失敗的原因[35]，所以，待滅菌物品應徹底清潔干燥和放置，對消毒物品的材質及包裝材料嚴格把關。張萍等[37]調查5年內循環取消發生率達到1.85%。故應避免人為因素造成LTPS失敗的因素，加強操作規程培訓、理論學習和業務技能的培訓，及時保養維修，可從清洗、干燥、包裝、擺放、效果監測等環節規避風險，提高滅菌效率[38]。建議由專人負責管理，登記器械的狀況和滅菌情況，滅菌后物品要專柜放置，要求精心保管，保證無菌、干燥，避免擠壓，定期檢查。

3.4 不足和展望

首先，雖然本研究已系統地搜索文獻，但是全部納入的是中文文獻，所以，需要納入更多高質量的研究以提供證據。第二，研究表明LTPS滅菌成本每次消毒80元，2%戊二醛每次消毒60元[26]。但由于研究文獻的限制，并未對衛生經濟學結果進行合并分析。第三，由于LTPS滅菌器廠家不同，可能設計需要的消毒時間不同，本研究未對LTPS消毒時間進行嚴格規定。最后，本研究納入文獻質量整體中等，由于本研究的分組是根據消毒的特征分為觀察組和對照組，較多研究并未考慮混雜因素和存在樣本量偏少等問題，希望以后的研究對混雜因素有更詳細的說明和納入更多的研究樣本進行研究。盡管本研究想找到異質性來源的因素，但是由于納入文獻質量的限制，并未找到異質性來源的原因，希望研究者可以繼續探討和研究。

4 結論

本系統評價對LTPS和2%戊二醛浸泡10 h的消毒效果進行Meta分析，結果顯示應用LTPS可提高消毒滅菌合格率、滅菌有效期，降低儀器損壞率、操作時醫務人員不良反應發生率，但是需完善消毒管理制度和嚴格定期監控，加強滅菌效果。