新入職護士規范化培訓基地評估指標體系的構建

許麗莉，陳海菊，李 萍，王喜花

新疆維吾爾自治區人民醫院，新疆830001

新入職護士規范化培訓是護生畢業后踏入臨床護理工作的重要組成部分，是促進護生向合格護士轉變，培養新護士崗位勝任力，向合格護士轉變的重要途徑[1-3]。對新入職護士進行規范化培訓可增強新護士的臨床歸屬感，降低其離職率[4]。2016年，國家衛生和計劃生育委員會發布了《新入職護士培訓大綱(試行)》，規定各醫療機構要高度重視新入職護士培訓工作，提高護理隊伍整體素質和臨床專業能力[5]。隨后部分地區衛生行政部門開始了新入職護士規范化培訓工作，批準硬件和軟件較好的醫院作為新護士的規范化培訓基地，規范化培訓基地就像“孵化器”，在培養新入職護士規范化培訓中發揮著重要作用[6]。通過對規范化培訓基地建設和評價，提升規范化培訓基地培訓質量[7]。目前，新入職護士規范化培訓基地建設和評價等方面還處在起步階段。因此，本研究在CIPP模型和柯式模型理論指導下，采用半結構訪談法和德爾菲法構建本地區的新入職護士規范化培訓基地評估體系，為新入職護士規范化培訓基地的建設、評估、考核和淘汰制度的制定提供科學依據。

1 方法

1.1 成立研究小組

本課題研究小組由主任護師2人，副主任護師1人，主管護師1人，在讀碩士研究生1人組成。小組成員職責清晰、分工明確，按計劃召開小組會議，定期對各自的研究進度進行匯報，討論研究內容、方案和執行中遇到的問題。

1.2 初步擬定指標

1.2.1 文獻回顧

計算機檢索PubMed、EMbase、OVID、中國知網、萬方數據庫、中國生物醫學文獻數據庫、維普數據庫等，檢索時限為2010年1月—2018年6月。檢索采取自由詞與主題詞相結合的方式，中文以“新入職護士”“規范化培訓”“CIPP模型”“柯氏模型”“培訓基地”為檢索詞；英文以“new graduated nurse”“standardized training” “CIPP model”“Cobb model”“training base”為檢索詞。共檢索出3 386篇文獻，納入93篇文獻。

1.2.2 理論基礎

本研究在柯式模型和CIPP模型理論指導下建立指標體系。1959年國際著名學者柯克帕特里克提出培訓評估模型即柯氏四級培訓評估模型,該模型將培訓效果分為4個階段：反應評估、學習評估、行為評估、成果評估[8]。CIPP模型是美國學者斯塔弗爾比姆在教育領域研究成果的基礎上提出來的，包含背景評估(contextual evaluation)、投入評估(input evaluation)、過程評估(process evaluation)和結果評估(product evaluation)4個部分[9]。柯氏模型側重于對培訓結果評估，CIPP模型側重于對整個培訓過程的評估，并對培訓過程進行監控。柯氏模型評估是CIPP模型結果評估層面的具體化[10]。

1.2.3 半結構訪談

采用目的抽樣法，對6名護理管理專家、護理教育專家和臨床帶教教師進行一對一半結構式訪談。納入標準為本科及以上學歷，在相關領域具有5年及以上工作經驗。由課題組2名成員負責訪談。訪談開始前向訪談對象介紹本研究的目的，征得訪談者同意，做到訪談結果保密，尊重訪談者觀點。訪談時間為30～60 min。訪談提綱為：①您認為應該從哪幾個方面對規范化培訓基地進行評估？②您認為在規范化培訓的不同階段以什么形式評估規培基地合適？③您認為在規范化培訓基地評估中應注意哪些問題？④您對目前的規范化培訓基地建設有哪些建議？⑤您還有哪些建議？ 每次訪談結束后及時把訪談錄音轉換成文本，并進行人工核查。

1.2.4 擬訂新入職護士規范化培訓基地評估體系

課題組成員根據文獻回顧及半結構式訪談結果初步形成新入職護士規范化培訓基地評估體系框架，包括組織管理、培訓條件、培訓實施、培訓效果三級指標條目，并就初步形成的新入職護士規范化培訓基地評估體系框架進行討論，最終確定函詢問卷內容。

1.3 編制函詢問卷

問卷包括卷首語、專家函詢表、專家基本情況調查表3個部分。卷首語向函詢專家說明了本研究的目的及主要內容。專家函詢表中包含了初步擬訂的評價指標條目，指標的重要程度采用Likert 5級評分法進行評價，依次分為非常重要、 重要、一般、不重要、非常不重要5個等級，并分別賦予5、4、3、2、1分。另外，在問卷中留出足夠空白頁面供專家對問卷內容提出進一步的修改意見。專家基本情況調查表則包括專家的基本信息及對所填內容的熟悉程度及判斷依據的自評表。

1.4 遴選函詢專家

采取目的抽樣法，選取從事護理管理、臨床護理教學管理、高等院校護理教育的16名專家，分別來自全國6個省市的三級甲等醫院及高等院校的護理學院。納入標準：①從事臨床護理管理、臨床護理教學管理或護理教育相關工作，并在新入職護士規范化培訓方面具有豐富的理論知識或實踐經驗；②本科及以上學歷；③主任護師及副教授及以上職稱；④在相關領域具有15年及以上工作經驗。⑤自愿參加本研究，并能完成整個函詢。

1.5 實施專家函詢

通過發放電子郵件和當面發放咨詢問卷的方式進行調查。第一輪咨詢問卷主要對擬定一、二、三級指標進行篩選和修改。根據德爾菲法確定條目篩選標準，將重要性賦值>3.50分、滿分比>0.20、變異系數<0.25的指標給予保留[11]，并根據專家意見結合小組討論對指標進行修改。第二輪專家咨詢主要根據第一輪的咨詢結果對指標的重要性和準確性進行調查。在2輪咨詢結束后，最終確定評價指標。

1.6 統計學方法

采用雙人錄入法將收集到的專家函詢數據錄入數據庫，應用Excel 2010、SPSS 19.0軟件進行數據分析，分別計算各項指標的重要性賦值、滿分率、變異系數。同時計算專家積極系數、專家權威程度、專家意見協調程度、意見集中程度等。

2 結果

2.1 函詢專家的一般資料

護理管理專家10人(62.50%)、護理教育專家6人(37.50%)；37歲～39歲3人(18.75%)，40歲～49歲5人(31.25%)，≥50歲8人(50.00%)，年齡(47.5±6.78)歲；學歷為博士研究生5人(31.25%)，碩士研究生5人(31.25%)，本科6人(37.50%)；正高級職稱12人(75.00%)，副高級職稱4人(25.00%)。

2.2 專家積極系數

專家積極系數采用問卷的有效回收率表示[12]。2輪均發放問卷16份，回收16份，2輪問卷有效回收率為100%，表明專家對本研究的關注度和積極性較高。

2.3 專家權威程度

專家權威程度用權威系數(Cr)表示，權威系數由專家的判斷依據系數(Ca)和專家對問題的熟悉程度系數(Cs)決定，Cr=(Cs+Ca)/2[7]。本研究中2輪Cs及Ca均采用自我評價方式，2輪專家函詢的Ca分別為0.89，0.95；Cs分別為0.84，0.91；Cr分別為0.87，0.93，說明專家權威程度高，所得結果可靠。

2.4 專家意見協調程度

專家意見的協調程度用變異系數和肯德爾協調系數表示，變異系數越小，說明專家意見越趨于一致；肯德爾協調系數越大，說明專家意見的協調程度越好[13-14]。專家肯德爾協調系數及其χ2檢驗結果見表1。

表1 專家肯德爾協調系數及其χ2檢驗結果

2.5 專家意見集中程度

專家意見集中程度一般用各指標的重要性賦值和滿分率表示，重要性賦值和滿分率的數值越大，則該指標在指標體系中的重要性越高。本研究各指標的重要性賦值4.45～5.00分，滿分率44.8%～100.0%。

2.6 專家函詢結果

2輪專家函詢后，課題組成員綜合專家意見進行討論、分析，對指標做如下修改。①組織管理，刪除三級指標市地級衛生行政部門衛生發展規劃及計劃、三級指標市地級培訓管理。在二級指標“組織領導”下增加三級指標“領導支持”。②培訓條件，在二級指標“培訓經費”下完善三級指標“培訓經費來源及管理制度”，增加三級指標“培訓經費使用落實”。二級指標“教學條件”下增加三級指標“教學環境建設”。二級指標“師資隊伍”下增加三級指標“師資培養計劃”及“師資評價及淘汰”。③培訓實施，二級指標“規章制度”下細化三級指標“師資管理制度”，包括“師資培養、考核、激勵、淘汰制度”。二級指標“理論教學管理”下增加三級指標“持續質量改進”。二級指標“實踐教學管理”下增加三級指標“持續質量改進”。二級指標“考核管理”下增加三級指標“考核分析與評價”及“考核檔案管理”。二級指標“質量保障”下增加三級指標“教學質量督導”及“持續質量改進”。將二級指標“授課質量反饋”修正為“質量保障”，將理論教學管理下“授課質量反饋”和實踐教學管理下“授課質量反饋”合并并調整到質量保障下的三級指標“學員評價”和“教師評價”。④培訓效果，將“疆線護士執業資格考試通過率”修改為“國家線護士執業資格考試通過率”。二級指標“滿意度”增加三級指標“同事對規培護士滿意度”及“病人對規培護士滿意度”。詳見表2。

表2 新入職護士規范化培訓基地評估指標

(續表)

3 討論

3.1 新入職護士規范化培訓基地評估體系的科學性分析

德爾菲法的關鍵點是專家的選擇[15]。本研究中函詢的16名專家來自臨床護理管理、臨床護理教學管理、高等院校護理教育3個領域，工作年限均在15年及以上，均為本科及以上的學歷，副高級及以上職稱。2輪專家函詢的專家權威系數分別為0.87，0.93，說明函詢結果可靠。2輪專家函詢后各級指標肯德爾協調系數的χ2檢驗P均<0.05，說明專家協調程度高，對指標的認同度高。2輪專家函詢后，各級指標重要性賦值>4分，變異系數<0.20，滿分率為44.8%～100.0%，說明專家意見較為一致。故本研究中運用德爾菲法得到的函詢結果具有一定的科學性。

3.2 新入職護士規范化培訓工作評估體系具有全面性

新入職護士規范化培訓工作在規培基地的建設、能力提升和評價、學員的考核和評價等方面還處在探索階段。本研究通過德爾菲法2輪專家咨詢建立新入職護士規范化培訓工作評估體系，以期為規范化工作提供參考和借鑒。

3.2.1 組織管理評估

組織管理重要性賦值均數為(4.61±0.52)分，滿分率為61.4%。組織管理中包括2個二級指標、6個三級指標。健全的培訓基地管理體系是順利開展培訓的有效保障[16]，組織體系建設和落實崗位職責是確保培訓質量的基礎[17]，領導支持則是保障落實的重要基礎[18]。在三級指標中，領導支持重要性賦值最高[(4.91±0.57)分]，滿分率為90.7%。規范化培訓基地所在醫院的領導者會在政策、資金、設備、人才培養等方面支持護士規范化培訓工作，給予資金投入，提升規范化培訓基地的硬件與軟件，確保規范化培訓工作順利進行，提升規范化培訓的效果。

3.2.2 培訓條件評估

培訓條件重要性賦值為(4.78±0.38)分，滿分率為78.1%。培訓條件包括3個二級指標、10個三級指標，其中師資隊伍重要性賦值為5分，滿分率100.0%。新入職護士規范化培訓并沒有像住院醫師規范化培訓一樣有來自衛生行政部門的資金支持。同時，培訓醫院承擔著為規范化培訓學員提供培訓師資、教學設施、教學場地以及生活補助的經濟壓力[19]。《住院醫師規范化培訓管理辦法(試行)》第十四條對培訓師資提出了明確要求。但是在新入職護士規范化培訓中，對于師資的認定、培訓、考核等未見統一的要求。目前，影響培訓質量的關鍵因素之一是帶教師資。帶教師資的水平直接影響培訓質量，加強帶教師資隊伍建設是培訓的重要環節[20]。帶教師資在帶教理念、帶教方法和帶教技巧等方面有待提升。借鑒住院醫師規范化培訓經驗，規培基地應逐漸完善師資的激勵制度，將帶教工作與職稱晉升掛鉤，激發帶教師資工作的積極性和主動性。可采取定期、量化考核方式，動態化評價帶教師資，淘汰不合格師資，激勵優秀師資。

3.2.3 培訓實施評估

本研究中，培訓實施是新入職護士規范化培訓工作的核心，重要性賦值為5分，排在首位，表示專家對這一一級指標下的內容評估十分重視[21]。根據專家咨詢的反饋，并結合本地區規范化培訓基地的實際情況進行修訂，評估內容包括培訓計劃、規章制度、理論教學管理、實踐教學管理、考核管理、證書管理、質量保障。二級指標培訓計劃借鑒《新入職護士培訓大綱(試行)》[5]要求，大綱中已明確了新入職護士規范化培訓的內容，主要包括基本理論知識與常見的臨床基本技能操作等方面。護理學是建立在實踐基礎上的應用科學，新知識、新理論、新技術、新指南和團體標準等不斷涌現。因此，規培基地需要在國家頒布的大綱基礎上不斷修訂教學大綱、更新培訓內容，保持培訓內容實用性、先進性、全面性和科學性[21]。規章制度建設給規范化培訓工作提供了制度保障，通過制度建設，達到理順培訓過程的目的。規章制度建設以及遵守落實是質量監控的有效保證[17]，并定期對其進行完善修訂。各級各類人員嚴格按照各項規章制度完成新入職護士規范化培訓工作，保證培訓質量。無論理論教學、實踐教學需要雙向評估，并持續質量改進。培訓基地的督導檢查評價能及時發現培訓中的問題，及時解決問題，保證培訓質量。定期對輪轉科室的師資情況、組織管理、教學活動和考核工作進行檢查及培訓效果評價[17]，以保證新入職護士規范化培訓的質量。新入職護士規范化培訓考核包括培訓過程考核和結業綜合考核。過程考核包括日常綜合考核、出科考核和年度考核。輪轉科室監管實施日常綜合考核和過程考核，規培基地統一組織實施年度考核和結業綜合考核。規培學員的考核是教學活動、培訓過程和培訓效果的重點。規培學員通過考核可以回顧培訓內容，發現自身掌握不足之處，進而反饋教學效果。對臨床帶教教師而言，過程考核可以了解規培護士日常學習培訓情況，及時發現培訓過程中存在的問題，進而改進培訓方法，提升培訓質量。規培基地通過培訓過程管理，持續改進培訓質量。

3.2.4 培訓效果評估

新入職護士規范化培訓的目的是提高新入職護士護理專業知識和臨床護理技能。因此，效果評估圍繞規培學員能力評價展開。建立的二級指標包括考核通過率、滿意度和學員收益。通過借鑒國外的新護士培訓項目的結局評估，大多將工作滿意度、離職率、病人滿意度等作為效果評價指標[22-23]。過程評價對于規范化培訓學員的職業素養、溝通能力和人文關懷等綜合素質而言，具有重要的過程監督意義[24]。因此，將臨床帶教老師、同事、病人滿意度納入培訓效果評價指標。通過對規范化培訓學員的訪談，了解規范化培訓整體情況，實施中可能存在的問題。通過2年的規范化培訓，規培護士能明顯提升自身的專業知識和臨床技能，順利通過國家護士資格證考試。

本地新入職護士規范化培訓未面向社會公開招聘，在新入職護士培訓效果的評價方面存在一定局限性。待面向社會公開招聘后，可以通過用人單位對完成規范化培訓的護士在醫德醫風、護理技能、團隊協作和職業發展等方面進行評價，從而完成規范化學員的質量追蹤調查。

4 小結

本研究在CIPP模型和柯式理論指導下，運用文獻回顧及半結構式訪談結果確定了新入職護士規范化培訓基地評估體系雛形，通過德爾菲法對指標進行量化篩選，最終確定了包括4個一級指標、15個二級指標和48個三級指標的新入職護士規范化培訓基地評估體系。本研究建立的評估模型是基于本地區實際情況的基礎上，但評估模型只是一個宏觀的指南針[25]，需要通過對規范化培訓基地評價應用，進一步細化、量化考評內容，使得評估體系更具科學性和實用性，這也是本研究在下一步的努力方向。