Ⅰ期經皮腎鏡取石術病人出院準備度及其影響因素分析

李 彤，曹 英，湯利萍，易繼群，靳曉蒙

南昌大學第一附屬醫院，江西271996

泌尿系結石是泌尿外科常見疾病，男性多于女性，患病率約為5.6%，近年來我國泌尿系結石發病率有明顯升高的趨勢[1-2]。經皮腎鏡取石術(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)自1976年誕生以來，逐漸成為復雜性腎結石的一線治療方法[3-4]。采用經皮腎鏡取石術一次性清除結石是病人和術者共同的目標，但部分病人由于自身原因或復雜不可控因素，術后不可避免地殘留結石，Ⅰ期經皮腎鏡取石術往往不能取凈，對于殘留較多結石的部分病人需要返院行Ⅱ期、甚至多期手術[5]。隨著快速康復理念的興起，Ⅰ期經皮腎鏡取石術病人出院準備時間縮短，使出院病人身心狀況不佳，增加了病人過渡期并發癥的發生和再入院的風險。出院準備度既是一種狀態，也是一個過程，是對病人離開醫療機構后康復能力的評價，是病人對是否準備好出院的一種感知，也是對病人出院后過渡期安全的一種預測[6]。目前，國內外關注分期取石手術病人出院準備度的研究較少。本研究探討Ⅰ期經皮腎鏡取石術病人出院準備度現狀，分析其影響因素，旨在為醫護人員科學規范地管理出院病人，制定個性化的出院指導方案和延續護理干預措施提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年4月—2020年8月南昌市某三級甲等醫院泌尿外科Ⅰ期經皮腎鏡取石術病人134例為研究對象。納入標準：①確診腎或輸尿管上段結石且行Ⅰ期經皮腎鏡取石術者；②病情穩定，有出院計劃者；③知情同意并自愿參加本研究。排除標準：①理解溝通有障礙者；②意識不清，既往存在精神、心理疾病者；③合并其他器官功能嚴重損害或合并嚴重慢性病者。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料調查表

自行設計一般資料調查表，包括一般社會人口學資料和疾病相關資料，即年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、工作狀態、家庭月收入、主要照顧者、是否攜帶腎造瘺管等資料。

1.2.1.2 出院準備度量表(Readiness for Hospital Discharge Scale，RHDS)

本研究采用Lin等[7]于2014年翻譯并修訂的中文版RHDS，該量表共有12個條目，分為3個維度：個人狀態維度(3個條目)，適應能力維度(5個條目)，預期性支持維度(4個條目)，量表條目采用Likert 11級評分法，0～10分為“完全無準備”到“完全準備好”，得分<72分為準備度低，72～96分為準備度尚可，≥97分為準備度較高，總分越高表明出院準備度越好。條目均分>7分時，表示病人已做好出院準備[8]。量表總體的Cronbach′s α系數為0.89，各維度Cronbach′s α系數為0.73～0.90。

1.2.1.3 出院指導質量量表(Quality of Discharge Teaching Scale，QDTS)

本研究采用由Weiss等[9]編制、王冰花[10]漢化修訂的中文版QDTS進行調查，該量表共有24個條目，分為3個維度：出院前需要獲得知識(6個條目)、出院前實際獲得知識(6個條目)及健康指導技巧及效果(12個條目)。量表每個條目采用Likert 11級評分法，總分0～240分，總分越高表示醫院對出院病人的出院指導質量越好，量表總體的Cronbach′s α系數為0.924，各維度Cronbach′s α系數為0.882～0.930。

1.2.2 資料收集方法

本研究在征得醫院相關科室、護士長及病人的同意后，調查者于Ⅰ期經皮腎鏡取石術病人出院前4 h對其進行問卷調查，調查者在病人填寫問卷之前采用統一指導語向病人充分解釋該問卷的目的、所需要的時間及填寫方法。問卷以調查者與病人面對面方式進行，由病人自行填寫。若不能獨立完成，由調查者逐條詢問后協助填寫。問卷現場發放，當場收回，共發放問卷140份，回收有效問卷134份，回收率95.71%。

1.2.3 統計學方法

2 結果

2.1 Ⅰ期經皮腎鏡取石術病人一般資料及出院準備度的單因素分析(見表1)

Ⅰ期經皮腎鏡取石術病人RHDS總分為(87.19±11.48)分。

2.2 Ⅰ期經皮腎鏡取石術病人出院準備度(見表2)

Ⅰ期經皮腎鏡取石術病人RHDS條目均分為(7.27±0.96)分。各維度得分見表2。

表2 Ⅰ期經皮腎鏡取石術病人RHDS各維度得分 單位：分

2.3 Ⅰ期經皮腎鏡取石術病人出院指導質量得分(見表3)

Ⅰ期經皮腎鏡取石術病人出院指導質量總分為(143.71±8.01)分，條目均分為(5.99±0.33)分。各維度得分見表3。

表3 Ⅰ期經皮腎鏡取石術病人出院指導質量得分 單位：分

2.4 病人出院準備度與出院指導質量相關性分析

相關分析結果顯示出院準備度與出院指導質量(r=0.276，P<0.01)呈正相關，均具有統計學意義。

2.5 病人出院準備度的多因素分析

以Ⅰ期經皮腎鏡取石術病人的出院準備度為因變量，將單因素分析中有統計學意義的變量及出院指導質量作為自變量，其中婚姻狀況、工作狀態、主要照顧者啞變量后，采用多元線性回歸分析病人出院準備度的影響因素。變量賦值情況見表4。回歸分析結果可解釋出院準備度總變異的69%，其中年齡、主要照顧者、是否攜帶腎造瘺管、出院指導質量總分是影響術后病人出院準備度的主要因素(P<0.05)。詳見表5。

表4 自變量賦值表

表5 影響Ⅰ期經皮腎鏡取石術病人出院準備度的多元線性回歸分析結果

3 討論

3.1 Ⅰ期經皮腎鏡取石術病人出院準備度現狀分析

本研究結果顯示，Ⅰ期經皮腎鏡取石術病人出院準備度得分為(87.19±11.48)分，條目均分為(7.27±0.96)分，得分情況處于中等水平，略低于董利英等[11]對上尿路結石病人報告的分數。這可能與本研究對結石病人人群進行限定有關，納入的為Ⅰ期經皮腎鏡取石術病人，其中部分復雜性結石病人，一次經皮腎鏡取石術往往無法徹底清除腎盞內結石，需要多次碎石，出院常攜帶腎造瘺管且2～3周后返回醫院分期碎石，病人對疾病的預后和居家留置導管護理信心不足，出院準備度有所下降。本研究中出院準備度條目得分由高到低的維度分別為預期性支持、個人狀態、適應能力，這提示大部分病人已經做好出院準備，部分病人出院準備水平仍需進一步提高。3個維度中預期性支持得分相對最高，提示Ⅰ期經皮腎鏡取石術病人出院社會支持程度相對較好，這為出院病人過渡期的居家康復提供了良好安全保障，與王冰花[10]研究結果相一致。病人個人狀態、適應能力條目得分均較低，表明部分病人的出院狀態尚處于康復早期，仍需要進一步居家康復。究其原因，一方面，部分病人出院后需要攜帶雙J管及腎造瘺管，尚未充分掌握相關知識，缺乏出院后獨立自我護理管理的信心。另一方面，與我國快速康復外科現狀有關，病人住院周轉速度較快，時間較短，此時病人的體力、精力和自我護理能力尚未完全恢復[12]。建議全面評估病人出院前的準備情況，針對攜帶雙J管及腎造瘺管、分期碎石的病人加強出院指導，借助信息化手段完善出院病人的隨訪制度,滿足居家病人延續性醫療需求。同時，醫護人員在病人住院期間應探索更科學、有效的健康宣教方法，使病人更易掌握與自我護理相關的技能，解除心理擔憂，協助病人及其家人順利回家。

3.2 Ⅰ 期經皮腎鏡取石術病人出院準備影響因素分析

3.2.1 年齡

本研究結果顯示，病人的年齡與病人的出院準備度呈負相關，其中>60歲的病人出院準備度明顯低于30～45歲的病人，不同年齡段的病人出院準備度得分比較，差異有統計學意義(P<0.001)，這與Bobay等[13]研究結果相符合。一方面，年齡較大的病人文化程度普遍較低，理解力和接受力下降，對自我狀態的感知較差，這將影響護士健康指導的效果；另一方面，年齡較大病人存在較多的并發癥，身體狀況較差，致使自理能力缺陷，從而導致出院準備度較差[9,14]。因此，臨床護理工作者應重視該類群體在住院期間的指導和教育，結合老年病人的文化程度制定針對性的干預策略，給予老年病人更多的關心及鼓勵，應用通俗易懂的語言將指導內容以不同的方式、不同的時間貫穿于病人住院始終，同時加強對其家屬的宣教，共同提高他們的認知水平。

3.2.2 主要照顧者

主要照顧者是影響Ⅰ期經皮腎鏡取石術后病人出院準備度的一個重要因素。本研究結果顯示，主要照顧者與病人的出院準備度呈正相關，其中有配偶照顧的病人出院準備度得分最高，無照顧者的病人出院準備度最低。這一結論在周燕燕等[15]對直腸癌病人的研究中得到證實。配偶作為最親密的陪伴者，生活上為其提供無微不至的照護，精神上最大程度地滿足病人愛與歸屬的需求，利于出院病人出院準備度的感知。相反，無照顧者的獨居病人，出院后很難獲得來自家庭及社會足夠的關懷及慰藉，往往擔心身體不適或其他突發情況下得不到及時的護理和幫助，增加了出院病人對延續護理的顧慮。因此，醫務人員要重視對住院病人社會支持系統的評估，對缺少照顧者的病人進行重點護理，為減輕心理上的顧慮，增強病人過渡期康復的信心，改善病人獨自出院準備度的感知。同時，借助信息化工具為其提供及時有效的延續護理服務。充分的支持系統是病人出院準備度感知的積極力量[12]，醫護人員應指導病人最大限度地利用家庭內部支持和院外資源，協助病人提高出院準備度。

3.2.3 是否攜帶腎造瘺管

本研究調查顯示，Ⅰ期經皮腎鏡取石術后攜帶腎造瘺管的病人出院準備度得分明顯低于不帶管的病人，差異具有統計學意義(P<0.001)，攜帶腎造瘺管會對病人的個人狀態和應對能力產生消極影響。一方面，可能因為分期行碎石治療的病人需要攜帶腎造瘺管回家，在帶管期間會造成身體明顯的不適，出院后需要對傷口以及腎造瘺管進行自我管理，擔憂疾病的預后及居家自我管理的相關知識和技能的不足，而導致出院準備度不足；另一方面，雖然Ⅰ期取石術前病人已被告知有Ⅱ期手術的可能，但病人還是難以接受，容易產生焦慮、緊張的心理，懷疑預后效果。這可能會影響帶管病人居家康復心理狀況及應對行為[16]。因此，醫護人員應將出院攜帶腎造瘺管的Ⅰ期經皮腎鏡取石術病人作為重點關注對象，及時了解和評估病人的護理需求和自理能力，加強管路的安全教育，并通過回授法檢測病人的接受程度，及時消除病人存在的疑慮和擔憂，使病人以良好的心態配合手術達到最佳效果。此外，為保證攜帶腎造瘺管病人的出院安全，應積極完善隨訪和延續護理機制，從而減少并發癥，提高病人的出院準備度。

3.2.4 出院指導質量

本研究的結果顯示，出院指導質量與Ⅰ期經皮腎鏡取石術病人出院準備度呈正相關。多元線性回歸提示，出院指導質量是影響病人出院準備度感知的重要因素。這與多項研究[9,17-18]結果一致。在本研究出院指導質量的調查中，出院前實際獲得知識維度得分最低，其次為需要獲得知識維度。結果表明，出院病人的需求沒有得到充分滿足，醫務人員提供的出院指導也存在不足。一方面，這可能醫患之間溝通不足有關，臨床上，醫護人員日常工作繁忙，在臨近出院時對病人進行較多的宣教，關注更多的是指導數量而不是質量。另一方面，與本科室特點有關，從開展快速康復工作后，Ⅰ期經皮腎鏡取石術病人住院時間明顯縮短，病人將接收到的臨床指導信息轉化為自身知識程度有限，導致病人出院準備度較低。因此，住院期間應鼓勵病人與醫務人員、家屬、病友有效溝通，注重指導內容的授予與反饋，以確保病人熟知出院所涉及的所有細節，協助病人更好地理解和執行指導內容，增強病人的出院感知水平。其次，建議醫護人員提升自身指導的技巧和方式，完善拓展延續護理服務，通過電話、視頻、微信群等遠程信息平臺，確保病人出院后可以獲得連續性的醫療資源，減輕出院病人的焦慮，幫助病人建立康復的信心。

4 小結

本研究調查發現Ⅰ期經皮腎鏡取石術病人的出院準備度處于中等水平，有待進一步提高，年齡、主要照顧者、是否攜帶腎造瘺管、出院指導質量是影響病人出院準備度的重要影響因素。因此，臨床醫護人員應該重視出院指導質量的提升，尤其對社會支持不足、理解能力較差、需要分期手術的出院病人應加強重視程度，對其制定個性化、針對性的信息支持和出院指導，同時增強病人戰勝疾病的信心，拓寬延續護理模式的多樣性，以更好地保障病人的居家康復。