基于健康科普助手的正念認(rèn)知療法在小細(xì)胞肺癌同步放化療病人中的應(yīng)用

周 靜，冷 敏，吳麗媛，譚 婕，金永龍，黃 霞

青島大學(xué)附屬醫(yī)院，山東266000

2017年，中國癌癥數(shù)據(jù)顯示肺癌位居我國惡性腫瘤發(fā)病率及死亡率首位[1]。多數(shù)肺癌病人就診時(shí)已處于晚期，錯失手術(shù)治療時(shí)期，目前同步放化療是局部晚期小細(xì)胞肺癌常用的治療方法[2-3]。小細(xì)胞肺癌病人在同步放療期間不僅出現(xiàn)惡心、嘔吐、骨髓抑制等軀體方面的不良反應(yīng)，同時(shí)面臨經(jīng)濟(jì)壓力、擔(dān)心預(yù)后等，還會使病人產(chǎn)生較高程度的心理痛苦及焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，自我感受負(fù)擔(dān)加重。因此，如何有效提高病人的心理承受能力，降低心理痛苦程度及負(fù)性情緒水平是小細(xì)胞肺癌同步放化療過程中亟須解決的問題。正念認(rèn)知療法(mindfulness-based cognitive therapy，MBCT)是指通過強(qiáng)調(diào)有意識、不帶評判覺察的正念減壓與認(rèn)知干預(yù)療法，有效緩解焦慮、抑郁等負(fù)面情緒。相關(guān)研究獲得了美國國立衛(wèi)生研究院科學(xué)證實(shí)[4-5]。目前，MBCT在我國廣泛應(yīng)用于神經(jīng)及精神疾病[6]、術(shù)后康復(fù)[7-8]等，并取得較好的效果。隨著信息技術(shù)及人工智能產(chǎn)業(yè)的迅速進(jìn)步，智能信息技術(shù)在醫(yī)療護(hù)理領(lǐng)域具有重要意義。健康科普助手(health education accurately linking system，HEALS)(北京市某信息技術(shù)公司提供技術(shù)支持)是幫助病人全方位、多角度、深層次地了解所住科室的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)、健康指南、溫馨提示等內(nèi)容的微信小程序。本研究擬通過基于HEALS的MBCT干預(yù)小細(xì)胞肺癌同步放化療病人，研究其對負(fù)性情緒、心理痛苦程度及自我感受負(fù)擔(dān)的影響，為實(shí)際臨床工作提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2019年11月在青島大學(xué)附屬醫(yī)院接受同步放化療104例小細(xì)胞肺癌病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理學(xué)檢查為小細(xì)胞肺癌的初診病人；②18～65歲；③治療方法均采用同步放化療方案，即放療方案為6MV-X射線，計(jì)劃靶區(qū)(PTV)由95%等劑量曲線包繞，劑量為60 Gy/30 f，常規(guī)分割，每周5次，化療方案為第1天到第3天靜脈輸注依托泊苷120 mg/m2，第1天靜脈輸注順鉑75 mg/m2，21 d為1個周期，共4個周期；④精神正常、溝通正常者；⑤知情同意，自愿參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①進(jìn)行手術(shù)治療者；②嚴(yán)重的心、肝、腎等臟器功能障礙；③合并其他惡性腫瘤者；④治療中斷者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組及試驗(yàn)組，各52例。其中，對照組1例中途退出、2例因治療不良反應(yīng)未能按期治療。試驗(yàn)組1例中途退出，最終納入對照組49例、試驗(yàn)組51例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究通過倫理委員會的審批，所有研究對象均簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組

對照組行常規(guī)護(hù)理。入院時(shí)責(zé)任護(hù)士了解病人一般情況，對其心理狀態(tài)進(jìn)行評估；住院期間講解肺癌的疾病相關(guān)知識以及同步放化療的注意事項(xiàng)，并給予常規(guī)飲食護(hù)理、用藥護(hù)理、心理護(hù)理等；出院前常規(guī)健康教育，強(qiáng)調(diào)營養(yǎng)均衡、適當(dāng)運(yùn)動、正確用藥、放松心態(tài)等。

1.2.2 試驗(yàn)組

在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行MBCT心理干預(yù)。

1.2.2.1 成立MBCT小組

腫瘤科總護(hù)士長擔(dān)任組長，小組成員包括5名腫瘤放療科護(hù)士和2名護(hù)理研究生。護(hù)士長為我院心理學(xué)會副主任委員，具有國家心理咨詢師資質(zhì)，主要負(fù)責(zé)指導(dǎo)干預(yù)方案的制定，組織小組成員進(jìn)行MBCT相關(guān)知識的學(xué)習(xí)及培訓(xùn)等。腫瘤放療科護(hù)士有3年以上腫瘤放療科護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，本科及以上學(xué)歷。腫瘤放療科護(hù)士負(fù)責(zé)實(shí)施具體的干預(yù)措施，確保研究有效開展。研究生負(fù)責(zé)查閱相關(guān)文獻(xiàn)、收集分析數(shù)據(jù)等。研究小組建立微信群，以便及時(shí)線上溝通解決問題。

1.2.2.2 錄制MBCT指導(dǎo)語音頻并上傳至HEALS小程序

基于Kabat-Zinn教授的8周MBCT理論制定本研究的正念干預(yù)課程[8]。本研究根據(jù)病人的接受度適時(shí)調(diào)整，對同步放化療病人活動度較強(qiáng)的上肢伸展運(yùn)動進(jìn)行刪減，如正念瑜伽。最終確定正念呼吸、正念冥想、正念步行、身體掃描4個正念訓(xùn)練的內(nèi)容。邀請國家級心理咨詢師進(jìn)行音頻錄制語言指導(dǎo)。選擇聲音溫柔的MBCT組員進(jìn)行音頻錄制，保證具有催眠的效果，能夠引導(dǎo)學(xué)員在極端情況下進(jìn)入正念狀態(tài)。音頻錄制每一個環(huán)節(jié)對時(shí)間的停留都對應(yīng)病人練習(xí)的節(jié)拍。初次錄制后，選擇符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的10例病人進(jìn)行語言調(diào)試并提出意見，將部分專業(yè)語句換成更加通俗易懂的言語表達(dá)，最終完成音頻錄制并上傳至HEALS小程序。

1.2.2.3 實(shí)施MBCT干預(yù)方案

病人入院后，組員協(xié)助其微信掃二維碼進(jìn)入本科室的HEALS小程序，注冊并完善個人資料?？紤]到病人周六、周日不同步入院放療，院內(nèi)培訓(xùn)定于每周五15：00～16：30在腫瘤放療科示教室進(jìn)行，每組6～8人。每次培訓(xùn)結(jié)束后，干預(yù)人員對試驗(yàn)組布置周計(jì)劃任務(wù)，要求病人依托HEALS中正念課程音頻指導(dǎo)認(rèn)真完成訓(xùn)練作業(yè)。每組建立一個微信群，研究人員每天20：00在微信群內(nèi)進(jìn)行作業(yè)提醒，以確保入組期間及時(shí)、有效地溝通，便于出院病人及時(shí)反饋訓(xùn)練效果。HEALS小程序可查看病人正念課程試聽情況，便于研究小組每日對病人訓(xùn)練情況進(jìn)行監(jiān)督和檢查，以提高病人訓(xùn)練依從性。具體措施見表2。

表2 MBCT干預(yù)內(nèi)容與方法

1.3 評價(jià)指標(biāo)與資料收集

于病人入院24 h內(nèi)，收集病人一般資料。分別在入院時(shí)、治療結(jié)束時(shí)、治療3個月門診復(fù)診時(shí)評估病人負(fù)性情緒、心理痛苦、自我感受負(fù)擔(dān)。

1.3.1 負(fù)性情緒

采用廣泛性焦慮障礙量表(Generalized Anxiety Disorder-7,GAD-7)和病人健康問卷(Patients Health Questionnaire-9,PHQ-9)評估病人焦慮、抑郁情況。GAD-7、PHQ-9是基于美國精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(DSM-Ⅳ)的焦慮癥狀學(xué)編制的[9]。GAD-7共7個條目，采用4級計(jì)分法，0～3分分別表示為完全不會、有幾天、超過1周、幾乎每天?？偡?1分，分值與焦慮程度呈正比，得分越高表明焦慮越重。GAD-7量表Cronbach′s α系數(shù)為0.859，信效度良好。PHQ-9共9個條目，采用4級計(jì)分法，0～3分分別表示為一點(diǎn)沒有、有幾天、超過1周、幾乎每天。總分27分，分值與抑郁程度呈正比，得分越高表明抑郁越重。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.852，信效度良好。GAD-7、PHQ-9的評分標(biāo)準(zhǔn)均為：0～4分表示沒有焦慮或抑郁，5～9分表示輕度焦慮或抑郁，10～14分表示中度焦慮或抑郁，≥15分表示重度焦慮或抑郁。

1.3.2 心理痛苦程度

采用心理痛苦溫度計(jì)(Distress Thermometer，DT)評估病人心理痛苦程度，心理痛苦溫度計(jì)是可視化的模擬尺度量表，反映病人近1周的平均痛苦水平[7]。DT包括0～10，共11個尺度，其中0表示無痛苦，1～3表示輕度痛苦，4～6表示中度痛苦，7～9表示重度痛苦，10表示極度痛苦。

1.3.3 自我感受負(fù)擔(dān)

自我感受負(fù)擔(dān)量表(Self-perceived Burden Scale,SPBS)由Cousineau等[10]于2003年編制，包含身體、情感、經(jīng)濟(jì)3個維度，10個條目。本研究采用武燕燕等[11]漢化的中文版自我感受負(fù)擔(dān)量表，量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.91，內(nèi)容效度為1.00。采用Likert 5級評分法，總分50分，得分越高，表明病人的自我感受負(fù)擔(dān)越重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后負(fù)性情緒比較(見表3)

表3 兩組干預(yù)前后負(fù)性情緒比較 單位：分

2.2 兩組干預(yù)前后心理痛苦程度比較(見表4)

表4 兩組干預(yù)前后心理痛苦程度比較 單位：例(%)

2.3 兩組干預(yù)前后自我感受負(fù)擔(dān)比較(見表5)

表5 兩組干預(yù)前后自我感受負(fù)擔(dān)比較 單位：分

3 討論

3.1 HEALS的應(yīng)用有助于MBCT的實(shí)施

隨著數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)的推進(jìn)，信息技術(shù)及人工智能產(chǎn)業(yè)的迅速進(jìn)步，使得智能信息技術(shù)在醫(yī)療護(hù)理領(lǐng)域具有重要意義。既往對非住院病人進(jìn)行的MBCT心理干預(yù)研究，常常投入大量的人力也不能有效地監(jiān)督病人離院后的正念訓(xùn)練情況。目前，基于互聯(lián)網(wǎng)+方面的探索越來越多，多集中于生活方式管理、門診流程管理[12]等，但心理干預(yù)方面的研究較少。本研究將MBCT課程音頻上傳至HEALS小程序，依托互聯(lián)網(wǎng)對病人進(jìn)行心理干預(yù)，使MBCT課程宣教不拘泥于枯燥的文字和語言，還可以通過信息采集、生動的正念音頻播放、監(jiān)督跟蹤訓(xùn)練情況等環(huán)節(jié)，使課程更加形象。同時(shí)HEALS可根據(jù)病人的學(xué)習(xí)進(jìn)度，引導(dǎo)和監(jiān)督小細(xì)胞肺癌病人積極參與正念認(rèn)知訓(xùn)練，有助于提高訓(xùn)練的規(guī)范性和依從性，使病人更好地掌握和實(shí)施MBCT。

3.2 基于HEALS的MBCT有助于降低小細(xì)胞肺癌同步放化療病人的負(fù)性情緒

一項(xiàng)橫斷面研究指出，肺癌病人存在的主要負(fù)性情緒為焦慮和抑郁[13]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后試驗(yàn)組的GAD-7及PHQ-9得分均低于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明基于HEALS的MBCT有助于降低病人的負(fù)性情緒，與相關(guān)研究結(jié)果相似[14]。機(jī)制方面的原因可能為正念訓(xùn)練會使與情緒調(diào)節(jié)相關(guān)的局部腦區(qū)灰質(zhì)密度和皮層厚度增加，從而降低負(fù)性情緒；另一方面，通過正念訓(xùn)練增強(qiáng)病人正性認(rèn)知能力和關(guān)注力，可促使病人正性情緒的維持并抑制負(fù)性情緒的產(chǎn)生[15]。

3.3 基于HEALS的MBCT有助于降低小細(xì)胞肺癌同步放化療病人的心理痛苦

由于人力和時(shí)間等限制，醫(yī)護(hù)人員容易忽略了病人的心理需求，往往缺乏對病人心理痛苦程度的評估，對出現(xiàn)心理困擾的病人大多采用常規(guī)性勸慰[16]。本研究通過MBCT的心理干預(yù)，降低了病人心理痛苦程度，與相關(guān)研究結(jié)果相似[17]。MBCT使病人“正向面對”內(nèi)心真實(shí)的情緒，不做任何評判，雖不能直接降低疾病帶來的壓力和痛苦，但讓病人學(xué)會如何平衡其與情緒的關(guān)系，如何調(diào)節(jié)內(nèi)在和外在的心理體驗(yàn)[18]。另外，醫(yī)護(hù)人員通過對病人講解同步放化療的相關(guān)知識，避免病人陷入同步放化療產(chǎn)生毒副反應(yīng)的恐懼中，使病人對疾病相關(guān)負(fù)性信息接收的敏感度降低，對病人的遵醫(yī)行為給予正向反饋，調(diào)動病人的主觀能動性，從而有效地緩解心理痛苦程度。

3.4 基于HEALS的MBCT有助于減輕小細(xì)胞肺癌同步放化療病人的自我感受負(fù)擔(dān)

自我感受負(fù)擔(dān)是病人擔(dān)心疾病給家人帶來沖擊，因治療需要投入更多的人力、物力、財(cái)力，同時(shí)依賴他人照顧不能實(shí)現(xiàn)自身角色責(zé)任而產(chǎn)生的負(fù)擔(dān)感。有研究表明，MBCT可幫助病人減輕自我感受負(fù)擔(dān)，與本研究結(jié)果相似。MBCT能幫助病人重建對疾病的認(rèn)知，使其清晰地認(rèn)識和接納疾病帶來負(fù)擔(dān)感，逐漸引導(dǎo)病人從負(fù)性的慣性思維中解脫出來，以新的態(tài)度面對生活，關(guān)注現(xiàn)存的功能和價(jià)值，從而增加滿足感，降低負(fù)擔(dān)感[19]。

4 小結(jié)

基于HEALS的MBCT具有安全、經(jīng)濟(jì)、高效等優(yōu)點(diǎn)，可以合理的利用醫(yī)護(hù)資源，有效的幫助小細(xì)胞肺癌同步放化療病人降低負(fù)性情緒，緩解心理痛苦程度，減輕自我感受負(fù)擔(dān)。但本研究樣本量較小，為單中心研究，觀察時(shí)間僅至干預(yù)完成后3個月，該干預(yù)模式是否能使病人長期獲益，還有待進(jìn)行大樣本觀察、多中心研究加以論證。