基于健康科普助手的正念認知療法在小細胞肺癌同步放化療病人中的應用

周 靜，冷 敏，吳麗媛，譚 婕，金永龍，黃 霞

青島大學附屬醫院，山東266000

2017年，中國癌癥數據顯示肺癌位居我國惡性腫瘤發病率及死亡率首位[1]。多數肺癌病人就診時已處于晚期，錯失手術治療時期，目前同步放化療是局部晚期小細胞肺癌常用的治療方法[2-3]。小細胞肺癌病人在同步放療期間不僅出現惡心、嘔吐、骨髓抑制等軀體方面的不良反應，同時面臨經濟壓力、擔心預后等，還會使病人產生較高程度的心理痛苦及焦慮、抑郁等負性情緒，自我感受負擔加重。因此，如何有效提高病人的心理承受能力，降低心理痛苦程度及負性情緒水平是小細胞肺癌同步放化療過程中亟須解決的問題。正念認知療法(mindfulness-based cognitive therapy，MBCT)是指通過強調有意識、不帶評判覺察的正念減壓與認知干預療法，有效緩解焦慮、抑郁等負面情緒。相關研究獲得了美國國立衛生研究院科學證實[4-5]。目前，MBCT在我國廣泛應用于神經及精神疾病[6]、術后康復[7-8]等，并取得較好的效果。隨著信息技術及人工智能產業的迅速進步，智能信息技術在醫療護理領域具有重要意義。健康科普助手(health education accurately linking system，HEALS)(北京市某信息技術公司提供技術支持)是幫助病人全方位、多角度、深層次地了解所住科室的醫護團隊、健康指南、溫馨提示等內容的微信小程序。本研究擬通過基于HEALS的MBCT干預小細胞肺癌同步放化療病人，研究其對負性情緒、心理痛苦程度及自我感受負擔的影響，為實際臨床工作提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2019年11月在青島大學附屬醫院接受同步放化療104例小細胞肺癌病人為研究對象。納入標準：①病理學檢查為小細胞肺癌的初診病人；②18～65歲；③治療方法均采用同步放化療方案，即放療方案為6MV-X射線，計劃靶區(PTV)由95%等劑量曲線包繞，劑量為60 Gy/30 f，常規分割，每周5次，化療方案為第1天到第3天靜脈輸注依托泊苷120 mg/m2，第1天靜脈輸注順鉑75 mg/m2，21 d為1個周期，共4個周期；④精神正常、溝通正常者；⑤知情同意，自愿參加本研究者。排除標準：①進行手術治療者；②嚴重的心、肝、腎等臟器功能障礙；③合并其他惡性腫瘤者；④治療中斷者。按照隨機數字表法分為對照組及試驗組，各52例。其中，對照組1例中途退出、2例因治療不良反應未能按期治療。試驗組1例中途退出，最終納入對照組49例、試驗組51例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。本研究通過倫理委員會的審批，所有研究對象均簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 干預方法

1.2.1 對照組

對照組行常規護理。入院時責任護士了解病人一般情況，對其心理狀態進行評估；住院期間講解肺癌的疾病相關知識以及同步放化療的注意事項，并給予常規飲食護理、用藥護理、心理護理等；出院前常規健康教育，強調營養均衡、適當運動、正確用藥、放松心態等。

1.2.2 試驗組

在常規護理的基礎上進行MBCT心理干預。

1.2.2.1 成立MBCT小組

腫瘤科總護士長擔任組長，小組成員包括5名腫瘤放療科護士和2名護理研究生。護士長為我院心理學會副主任委員，具有國家心理咨詢師資質，主要負責指導干預方案的制定，組織小組成員進行MBCT相關知識的學習及培訓等。腫瘤放療科護士有3年以上腫瘤放療科護理經驗，本科及以上學歷。腫瘤放療科護士負責實施具體的干預措施，確保研究有效開展。研究生負責查閱相關文獻、收集分析數據等。研究小組建立微信群，以便及時線上溝通解決問題。

1.2.2.2 錄制MBCT指導語音頻并上傳至HEALS小程序

基于Kabat-Zinn教授的8周MBCT理論制定本研究的正念干預課程[8]。本研究根據病人的接受度適時調整，對同步放化療病人活動度較強的上肢伸展運動進行刪減，如正念瑜伽。最終確定正念呼吸、正念冥想、正念步行、身體掃描4個正念訓練的內容。邀請國家級心理咨詢師進行音頻錄制語言指導。選擇聲音溫柔的MBCT組員進行音頻錄制，保證具有催眠的效果，能夠引導學員在極端情況下進入正念狀態。音頻錄制每一個環節對時間的停留都對應病人練習的節拍。初次錄制后，選擇符合納入、排除標準的10例病人進行語言調試并提出意見，將部分專業語句換成更加通俗易懂的言語表達，最終完成音頻錄制并上傳至HEALS小程序。

1.2.2.3 實施MBCT干預方案

病人入院后，組員協助其微信掃二維碼進入本科室的HEALS小程序，注冊并完善個人資料。考慮到病人周六、周日不同步入院放療，院內培訓定于每周五15：00～16：30在腫瘤放療科示教室進行，每組6～8人。每次培訓結束后，干預人員對試驗組布置周計劃任務，要求病人依托HEALS中正念課程音頻指導認真完成訓練作業。每組建立一個微信群，研究人員每天20：00在微信群內進行作業提醒，以確保入組期間及時、有效地溝通，便于出院病人及時反饋訓練效果。HEALS小程序可查看病人正念課程試聽情況，便于研究小組每日對病人訓練情況進行監督和檢查，以提高病人訓練依從性。具體措施見表2。

表2 MBCT干預內容與方法

1.3 評價指標與資料收集

于病人入院24 h內，收集病人一般資料。分別在入院時、治療結束時、治療3個月門診復診時評估病人負性情緒、心理痛苦、自我感受負擔。

1.3.1 負性情緒

采用廣泛性焦慮障礙量表(Generalized Anxiety Disorder-7,GAD-7)和病人健康問卷(Patients Health Questionnaire-9,PHQ-9)評估病人焦慮、抑郁情況。GAD-7、PHQ-9是基于美國精神疾病診斷與統計手冊(DSM-Ⅳ)的焦慮癥狀學編制的[9]。GAD-7共7個條目，采用4級計分法，0～3分分別表示為完全不會、有幾天、超過1周、幾乎每天。總分21分，分值與焦慮程度呈正比，得分越高表明焦慮越重。GAD-7量表Cronbach′s α系數為0.859，信效度良好。PHQ-9共9個條目，采用4級計分法，0～3分分別表示為一點沒有、有幾天、超過1周、幾乎每天。總分27分，分值與抑郁程度呈正比，得分越高表明抑郁越重。該量表Cronbach′s α系數為0.852，信效度良好。GAD-7、PHQ-9的評分標準均為：0～4分表示沒有焦慮或抑郁，5～9分表示輕度焦慮或抑郁，10～14分表示中度焦慮或抑郁，≥15分表示重度焦慮或抑郁。

1.3.2 心理痛苦程度

采用心理痛苦溫度計(Distress Thermometer，DT)評估病人心理痛苦程度，心理痛苦溫度計是可視化的模擬尺度量表，反映病人近1周的平均痛苦水平[7]。DT包括0～10，共11個尺度，其中0表示無痛苦，1～3表示輕度痛苦，4～6表示中度痛苦，7～9表示重度痛苦，10表示極度痛苦。

1.3.3 自我感受負擔

自我感受負擔量表(Self-perceived Burden Scale,SPBS)由Cousineau等[10]于2003年編制，包含身體、情感、經濟3個維度，10個條目。本研究采用武燕燕等[11]漢化的中文版自我感受負擔量表，量表的Cronbach′s α系數為0.91，內容效度為1.00。采用Likert 5級評分法，總分50分，得分越高，表明病人的自我感受負擔越重。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組干預前后負性情緒比較(見表3)

表3 兩組干預前后負性情緒比較 單位：分

2.2 兩組干預前后心理痛苦程度比較(見表4)

表4 兩組干預前后心理痛苦程度比較 單位：例(%)

2.3 兩組干預前后自我感受負擔比較(見表5)

表5 兩組干預前后自我感受負擔比較 單位：分

3 討論

3.1 HEALS的應用有助于MBCT的實施

隨著數字化醫院建設的推進，信息技術及人工智能產業的迅速進步，使得智能信息技術在醫療護理領域具有重要意義。既往對非住院病人進行的MBCT心理干預研究，常常投入大量的人力也不能有效地監督病人離院后的正念訓練情況。目前，基于互聯網+方面的探索越來越多，多集中于生活方式管理、門診流程管理[12]等，但心理干預方面的研究較少。本研究將MBCT課程音頻上傳至HEALS小程序，依托互聯網對病人進行心理干預，使MBCT課程宣教不拘泥于枯燥的文字和語言，還可以通過信息采集、生動的正念音頻播放、監督跟蹤訓練情況等環節，使課程更加形象。同時HEALS可根據病人的學習進度，引導和監督小細胞肺癌病人積極參與正念認知訓練，有助于提高訓練的規范性和依從性，使病人更好地掌握和實施MBCT。

3.2 基于HEALS的MBCT有助于降低小細胞肺癌同步放化療病人的負性情緒

一項橫斷面研究指出，肺癌病人存在的主要負性情緒為焦慮和抑郁[13]。本研究結果顯示，干預后試驗組的GAD-7及PHQ-9得分均低于對照組，差異均具有統計學意義(P<0.05)，說明基于HEALS的MBCT有助于降低病人的負性情緒，與相關研究結果相似[14]。機制方面的原因可能為正念訓練會使與情緒調節相關的局部腦區灰質密度和皮層厚度增加，從而降低負性情緒；另一方面，通過正念訓練增強病人正性認知能力和關注力，可促使病人正性情緒的維持并抑制負性情緒的產生[15]。

3.3 基于HEALS的MBCT有助于降低小細胞肺癌同步放化療病人的心理痛苦

由于人力和時間等限制，醫護人員容易忽略了病人的心理需求，往往缺乏對病人心理痛苦程度的評估，對出現心理困擾的病人大多采用常規性勸慰[16]。本研究通過MBCT的心理干預，降低了病人心理痛苦程度，與相關研究結果相似[17]。MBCT使病人“正向面對”內心真實的情緒，不做任何評判，雖不能直接降低疾病帶來的壓力和痛苦，但讓病人學會如何平衡其與情緒的關系，如何調節內在和外在的心理體驗[18]。另外，醫護人員通過對病人講解同步放化療的相關知識，避免病人陷入同步放化療產生毒副反應的恐懼中，使病人對疾病相關負性信息接收的敏感度降低，對病人的遵醫行為給予正向反饋，調動病人的主觀能動性，從而有效地緩解心理痛苦程度。

3.4 基于HEALS的MBCT有助于減輕小細胞肺癌同步放化療病人的自我感受負擔

自我感受負擔是病人擔心疾病給家人帶來沖擊，因治療需要投入更多的人力、物力、財力，同時依賴他人照顧不能實現自身角色責任而產生的負擔感。有研究表明，MBCT可幫助病人減輕自我感受負擔，與本研究結果相似。MBCT能幫助病人重建對疾病的認知，使其清晰地認識和接納疾病帶來負擔感，逐漸引導病人從負性的慣性思維中解脫出來，以新的態度面對生活，關注現存的功能和價值，從而增加滿足感，降低負擔感[19]。

4 小結

基于HEALS的MBCT具有安全、經濟、高效等優點，可以合理的利用醫護資源，有效的幫助小細胞肺癌同步放化療病人降低負性情緒，緩解心理痛苦程度，減輕自我感受負擔。但本研究樣本量較小，為單中心研究，觀察時間僅至干預完成后3個月，該干預模式是否能使病人長期獲益，還有待進行大樣本觀察、多中心研究加以論證。