團體認知行為療法對急性胰腺炎病人心理狀態、應對方式及希望水平的影響

陳 羽，葉燕華，蔡夢霞

常熟市第一人民醫院，江蘇215500

急性胰腺炎(SAP)是機體內的酶被激活后攻擊胰腺組織導致胰腺出現炎癥反應。近年來，由于人們飲食不規律及生活節奏加快導致SAP發病率呈逐年上升趨[1]。SAP病人發病突然，病情進展快，可累及病人多器官，嚴重者可導致病人多器官衰竭死亡[2]。由于SAP具有病情進展快、疼痛感明顯、病死率高等特點，病人容易產生程度較深、持續時間較長的負性心理，從而影響治療信心，導致病人消極應對疾病，影響病人遵醫行為，不利于康復[3]。因此，通過合理、有效的護理手段控制病人病情及改善心理狀況將有助于增強病人治療信心，減輕不良情緒，促進康復。團體認知行為療法是以團隊為單位對團體成員進行認知行為的干預方法，可提高成員對疾病的認知，糾正團隊成員錯誤行為，消除病人不良情緒[4-5]。既往團隊認知行為訓練主要是針對癌癥病人[6]。目前，我國對于SAP病人認知干預效果尚少有相關報道。因此，本研究將探討團體認知行為療法對SAP病人心理狀態、應對方式及希望水平的影響。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年8月—2020年7月我院消化內科收治的SAP病人102例。納入標準：①符合《中國急性胰腺炎診治指南》[7]中對SAP的診斷標準；②病人慢性健康狀況和急性生理狀況(APACHEⅡ)評分<25分，且生命體征平穩者；③對本研究知情并愿意配合者。排除標準：①有免疫系統功能障礙者；②意識模糊或昏迷者；③其他臟器功能衰竭者；④無法正常溝通或認知水平低下者；⑤入組前受過重大心理創傷者。應用隨機數字表將病人分為觀察組(n=51)及對照組(n=51)。觀察組男30例，女21例；年齡25～52(34.25±4.12)歲；疾病類型：酒精性胰腺炎24例，膽源性胰腺炎16例，高脂血癥胰腺炎7例，其他4例。對照組男28例，女23例；年齡25～53(34.89±4.48)歲；疾病類型：酒精性胰腺炎23例，膽源性胰腺炎17例，高脂血癥胰腺炎8例，其他3例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預方法

兩組病人入院后行對癥治療。

1.2.1 對照組

行常規健康指導，包括禁水禁食、避免胃腸道黏膜受損、改善或維持呼吸、給予液體復蘇療法、健康指導、緩解腸梗阻、進行急性胰腺炎相關藥物指導及預防術后感染。

1.2.2 觀察組

在給予基礎護理的基礎上采取團體認知行為護理，具體措施實施如下。

1.2.2.1 創辦健康護理小組

小組成員包括胰腺炎專家1名，主治醫師1名，專科護士長1名，主管護士3名。課題組成員負責為小組成員講解有關胰腺炎康復的方法、胰腺炎發病機制及相關知識、護理措施及技巧、團隊認知行為干預方式等，并在講解后對小組成員進行考核評估，只有達到考核標準的小組成員才能進行干預。專科護士長起系統調配、部署調度的作用，其他醫護成員需做好本職工作。主管護士通過與病人和家屬積極溝通相處的方法，了解病人認知層面和深度等相關信息。健康護理小組成員需根據病人信息在有關資料庫中查詢團體認知行為治療方式相關資料，從而針對胰腺炎病人認知情況設計團體認知行為的干預措施。

1.2.2.2 不同階段的團體認知行為

第一階段：對病人分團。以10人或11人為一個團體的方式將護理對象分劃分成5個團體，每個團體實施一樣的護理措施，團長可由本人自薦或由團內成員推薦的方式產生，團長在團隊活動中發揮調度統籌的作用，并對團隊成員的行為實施監督和管理，團隊的其他成員在團長的引導下確保每項活動的實施和完成，成員之間應互相提供幫助，營造和諧友愛的團隊氛圍。

第二階段：病人病情穩定后邀請病人參與科室舉辦的團體認知干預活動，具體內容如下。①進行健康宣教活動。為病人提供胰腺炎健康教育手冊便于病人隨時翻閱學習，由護士長負責請胰腺炎疾病專家為團體開展教育講座，講座內容圍繞胰腺炎對人體健康的影響、胰腺炎治療及康復、改善心理狀態的方法、胰腺炎防控、健康規律生活的益處、不合理的生活方式對身體的危害及規范嚴格用藥的重要性等進行，激發病人提問的主動性，并與病人保持良好互動，胰腺炎疾病專家對病人提出的疑惑做出詳細地回答，強化講座中所學的內容。②團體認知實踐和心理互動干預。責任護士統籌健康教育所涉及的知識點，安排每個團體成員通過互動交流的方式進行團內認知實踐，邀請團內知識點掌握牢固的成員上臺講解如何學習相關疾病知識，為其他成員的學習提供參考。之后將團內成員以5人為一個單位進行再次分組，經過2次分組的成員需一一分享自己的學習習慣和方法、壓力狀態，責任護士把成員所講述的心理健康狀況記錄下來，由其他小組成員評價該成員的學習習慣和方法，組員相互之間借鑒參考高效的學習方法。當組員帶有消極的情緒時，應適當予以撫慰和關心，護士給予專門的心理輔導，在關鍵時刻可對組員提供幫助和照顧，促進護患雙方形成和諧良好的關系，在團隊中營造互相學習、互相幫助和互相監督的氛圍，進一步提升團隊成員總體的認知水平，提高組內成員的自信程度。

第三階段：團體行為干預治療方法。①食療。建議成員合理、科學地進食，以少食多餐的方式堅持在用餐時間按照正常食量進食，不宜攝入過量，以每日進食3餐或4餐為宜，平衡熱量攝入與消耗的關系，營養攝入多樣化且均衡化。膳食搭配建議以谷物類為主要攝入類型。針對合并高膽固醇血癥的病人還需將膽固醇攝入量減少180 mg以下。建議以植物油為主要的食用油類型，每天攝入量需控制在20 g內。精制糖能產生高熱量，不建議攝入。將每日鹽量攝入控制在5 g以內，增加水果和蔬菜的攝入量。保證每天有550 g以上的攝入量，盡量控制吸煙次數和減少吸煙頻率，進一步戒煙，不能飲酒。②運動治療方法。運動開始前以伸展身體、10 min步行的方法進行熱身準備活動，熱身結束后病人可按照自我需求和情況進行快走鍛煉，如氣功、慢跑、游泳及太極拳等有氧運動，運動的時長盡量保證在45 min，運動頻率為每周3次或4次。平和健康的情緒需貫穿運動前后，控制緊張焦慮和亢奮的情緒，09：00和19：00為適宜的運動時間，但注意避免空腹運動和飽腹運動。③高質量睡眠和藥物治療。房間盡量不堆放雜物，遠離噪聲，提高房間整潔度、舒適度和安靜度，縮短白天的睡眠時長，入睡前可通過梳頭和使用溫水泡腳的方式舒緩緊張的情緒。責任護士帶領病人練習如何正確進行高質量睡眠，告知病人睡前可練習深呼吸放松緊繃的肌肉，在入睡前聆聽輕音樂放松大腦，也可在睡前閱讀故事書帶來睡意，不看恐怖素材的電影、電視節目。指導病人正確規范使用藥物，詳細介紹用藥事項(藥物功效、服用方法與時間、用藥劑量及相關禁忌)，為避免病人忘記服藥，責任護士每天通過短信的方式告知病人服用藥物的方法與時間，監督病人用藥情況。④在團體內部舉行康復交流活動。康復交流會由責任護士負責安排，頻率為每周1次，團長發揮帶頭作用，踴躍報名參加并對參加交流會的成員給予鼓勵，交流會的話題可以是康復成效、飲食習慣、睡眠情況、運動方式及遵醫用藥情況。在康復治療中各項目表現優秀的成員受到褒獎。這樣可激發其他成員之間學習的主動性。團隊干預時間從病人生命體征平穩后第2天開始貫穿至病人出院時。

1.3 觀察指標

①心理狀態：干預前后應用漢密爾頓焦慮評分(HAMA)量表[8]、漢密爾頓抑郁評分(HAMD)量表[9]進行評價，HAMA量表共21個條目，每個條目賦值1～4分，總分21～84分；HAMD量表共14個條目，每個條目賦值1～4分，總分14～56分，分值越高表明焦慮、抑郁情緒越明顯。②應對方式：干預前后采用應對方式問卷(CCMQ)[10]進行評價，問卷包括面對應對、回避應對、屈服應對3個維度，其中面對應對維度評分8～32分，回避應對維度為7～28分，屈服應對維度為5～20分，維度評分越高提示病人越傾向于采取該維度應對。③遵醫行為：干預前后采用自制胰腺炎病人遵醫行為量表進行評價，量表包括飲食、用藥、日常生活、運動鍛煉、睡眠情況、情緒管理等方面，合計25個條目，每個條目1～4分，總評分25～100分，遵醫行為與評分呈正相關。④希望水平：干預前后采用Herth希望量表[11]進行評價，量表包含與他人保持親密、采取積極行動、對現實或未來的積極態度3個維度，合計12個條目，每個條目賦值1～4分，總分12～48分，分值越高提示病人希望水平越高。該量表Cronbach′s α系數為0.889，重測信度為0.793，提示量表具有良好的信度。⑤預后情況：記錄兩組禁食時間、臨床癥狀改善時間、住院時間及并發癥。并發癥包括急性壞死物積聚、全身感染、器官功能衰竭、腹腔室間隔綜合征等。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組心理狀態及遵醫評分比較(見表1)

表1 兩組心理狀態及遵醫評分比較 單位：分

2.2 兩組CCMQ評分比較(見表2)

表2 兩組CCMQ評分比較 單位：分

2.3 兩組希望水平評分比較(見表3)

表3 兩組干預前后希望水平評分比較 單位：分

2.4 兩組預后情況比較(見表4)

表4 兩組預后情況比較

3 討論

3.1 團體認知行為療法對SAP病人心理狀態及遵醫行為的影響

SAP由于發病突然且病情嚴重，加之病人對疾病缺乏認知及了解，導致病人存在明顯的焦慮、抑郁情緒。不良的情緒會影響病人治療信心，導致病人治療配合度下降[12]。傳統護理模式僅注重病人軀體癥狀改善，而忽視了病人心理對康復的影響[13]。團體認知行為是在個體對認知層面的治療基礎上結合病人行為，通過在成員間進行互動交流和情境帶入的方式，促進團內成員在護理康復中改變自我認知、不良心理和行為等層面的過程[14]。相關研究指出，團體認知行為療法可有效提高留守兒童弱視治療護理的依從性和積極性，增強留守兒童的自我效能感和對執行行為的信心感，對其改善弱視有重要意義[15]。本研究對SAP病人應用團體認知行為療法實施干預。結果顯示，干預后觀察組HAMA評分、HAMD評分較對照組下降(P<0.001)，觀察組遵醫行為評分較對照組明顯提高(P<0.001)，表明團體認知行為療法能有效改善病人不良情緒，提高病人遵醫行為。可能原因是一方面團體認知行為將單獨的病人組成團體使病人之間能夠形成互相幫助扶持、互相分享交流和互相關心鼓勵的同伴關系，幫助病人擺脫孤獨無援感，減少病人負性情緒的產生[16]。另一方面，同伴間具有相同的情況境遇，從而使病人的心理狀態達到平衡，增強病人面對SAP治療的勇氣，從而改善病人遵醫行為[6]。

3.2 團體認知行為療法對SAP病人應對方式的影響

積極地應對方式有助于病人以樂觀的情緒面對疾病，從而提高病人的治療信心[5]。本研究對SAP病人實施團體認知行為療法，結果顯示，觀察組干預后面對應對評分較對照組明顯提高(P<0.001)，而觀察組干預后回避應對評分、屈服應對評分較對照組下降 (P<0.001)。表明團體認知行為療法可促使SAP病人以積極的方式應對疾病。這是由于通過團隊健康教育能有效促使SAP病人正確認識疾病，提高病人疾病管理能力及遵醫行為，從而減輕病人疾病不確定感，增強病人治療信心，使病人能以積極的方式應對疾病[17]。

3.3 團體認知行為療法對SAP病人希望水平的影響

希望是個體實現某項目標的信念，通過有效的干預方案提高SAP病人希望水平，將有助于減輕病人內心痛苦，增強病人治療信心，提高病人治療依從性[18]。本研究結果顯示，觀察組干預后希望水平總分較對照組提高(P<0.001)，表明團體認知行為療法能有效提高SAP病人希望水平。這是由于團體認知行為療法通過讓團體成員相互學習及相互傾訴不良情緒，可進一步提高病人對疾病治療及護理的認識，從而減輕病人不良情緒，增強治療信心，提高希望水平[19]。

3.4 團體認知行為療法對SAP病人并發癥的影響

本研究結果顯示，觀察組并發癥發生率低于對照組(P<0.05)，表明團體認知行為療法能有效預防SAP相關并發癥發生。這是由于團體認知行為療法能有效提高病人認知水平，增強病人治療信心，促使病人以積極的方式應對疾病，提高病人遵醫行為，使病人養成良好的飲食習慣及生活習慣，避免飲食不當或生活不規律導致SAP復發[20]。另外，通過團體成員進行康復交流可促使病人采取積極的應對措施應對疾病，從而提高病人遵醫行為，促使病人建立健康管理意識，充分調動病人疾病管理積極性，有效預防相關疾病。

4 小結

團體認知行為療法可減輕SAP病人焦慮、抑郁情緒，提高病人希望水平，促使病人以積極的方式面對疾病，提高病人遵醫行為，促進病人康復。