宮腔灌注人粒細胞集落刺激因子對薄型子宮內膜患者凍融胚胎移植結局的影響

葛麗娜 張 麗 閆 蒙

河北省計劃生育科學技術研究院生殖醫學中心 國家衛健委計劃生育與優生重點實驗室河北省生殖醫學重點實驗室，河北石家莊 050071

子宮內膜容受性是影響凍融胚胎移植（frozenthawed embryo transfer，FET）結局的獨立因素，而子宮內膜厚度是其評價的重要指標之一[1]。其中薄型子宮內膜是導致輔助生殖技術（assisted reproductive technology，ART）中周期取消及胚胎移植失敗的主要因素[2]。近年來，ART 中薄型子宮內膜發生率呈上升趨勢[3]。人粒細胞集落刺激因子（granulocyte colony stimulating factor，G-CSF）可經旁分泌及自分泌方式參與子宮內膜上皮細胞生長[4]。宮腔灌注G-CSF 可改善薄型子宮內膜狀態[5]。本研究旨在探討宮腔灌注G-CSF 對薄型子宮內膜患者FET 結局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年12 月至2019 年12 月河北省計劃生育科學技術研究院生殖中心擬行FET 治療的薄型子宮內膜不孕癥患者100 例為研究對象。納入標準：①激素替代治療（hormone replacement therapy，HRT）周期；②年齡≤40 歲，體重指數（body mass index，BMI）≤27.9 kg/m2；③既往至少1 個HRT 或HRT-FET 周期內膜轉化日內膜厚度＜7 mm；④至少1 個優質胚胎冷凍保存。排除標準：①夫婦染色體異常；②中、重度宮腔粘連，子宮畸形；③生殖系統、盆腔急性感染期；④有G-CSF 禁忌證。根據患者本周期第1 次就診日的單、雙日分成兩組，其中對照組（39 例），研究組（61 例）。本研究經河北省計劃生育科學技術研究院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 方法

1.2.1 子宮內膜準備及移植后用藥 方法參考文獻[6]，胚胎移植后14～16 d，血清β-人絨毛膜促性腺激素≥20 mIU/ml 為生化妊娠，FET 術后28～30 d 陰道超聲檢查，發現孕囊為臨床妊娠。

1.2.2 宮腔灌注操作方法 研究組口服戊酸雌二醇（拜耳醫藥保健有限公司廣州分公司，生產批號：608A）第7 天，陰道超聲測量子宮內膜厚度、形態及血流動力學參數后，行宮腔灌注。宮腔灌注方法見參考文獻[6]。對照組灌注0.9%氯化鈉注射液（中國大冢制藥有限公司，生產批號：OK88B1）0.6 ml，研究組灌注G-CSF（華北制藥股份有限公司，生產批號：201712YF03）0.6 ml。灌注5 d 后復查超聲測量參數同前。

1.3 觀察指標

采用PHILIPS-EPIQ7 彩色多普勒超聲測定子宮內膜厚度；兩側子宮動脈搏動指數（pulsatility index，PI）、阻力指數（resistance index，RI）、收縮期峰值流速/舒張末期流速（peak systolic/end-diastolic velocity，S/D）值；子宮內膜形態：分為A 型（三線型）、B 型（等回聲型）、C 型（強回聲型）；血流分型[7]：Ⅰ型（內膜下區）、Ⅱ型（高回聲外區）、Ⅲ型（高回聲內區）。記錄兩組周期取消率、臨床妊娠率和著床率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗，組內比較采用配對樣本t 檢驗；不符合正態分布的改用中位數（M），四分位數（P25，P75）表示，兩組間比較采用秩和檢驗。計數資料用例數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P <0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

兩組年齡、BMI、不孕年限、不孕類型、內膜轉化日孕酮水平及移植優胚數比較，差異無統計學意義（P >0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組宮腔灌注前后超聲參數比較

宮腔灌注前，兩組子宮內膜厚度、RI、PI 及S/D 值比較，差異無統計學意義（P >0.05）。對照組宮腔灌注前后子宮內膜厚度、RI、PI 及S/D 值比較，差異無統計學意義（P >0.05）。研究組宮腔灌注后子宮內膜厚度高于灌注前，PI 低于灌注前，差異有統計學意義（P<0.05）；而宮腔灌注前后RI 與S/D 值比較，差異無統計學意義（P >0.05）。宮腔灌注后，研究組內膜厚度高于對照組，PI 低于對照組，差異有統計學意義（P <0.05）；而兩組RI 和S/D 值比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組宮腔灌注前后超聲參數比較（）

表2 兩組宮腔灌注前后超聲參數比較（）

注：與同組灌注前比較，aP <0.05。RI：阻力指數；PI：搏動指數；S/D：收縮期峰值流速/舒張末期流速

2.3 兩組宮腔灌注前后子宮內膜形態比較

兩組宮腔灌注前后子宮內膜形態比較，差異無統計學意義（P >0.05）。見表3。

表3 兩組宮腔灌注前后子宮內膜形態比較[例（%）]

2.4 兩組宮腔灌注前后子宮內膜下血流分型比較

宮腔灌注前，兩組子宮內膜下血流分型比較，差異無統計學意義（P >0.05）。對照組灌注前后子宮內膜下血流分型比較，差異無統計學意義（χ2=3.39，P >0.05）；研究組灌注前后子宮內膜下血流分型比較，差異有統計學意義（χ2=25.88，P ＜0.01）。宮腔灌注后，兩組子宮內膜下血流分型比較，差異有統計學意義（P <0.05）。見表4。

表4 兩組灌注前后子宮內膜下血流分型比較[例（%）]

2.5 兩組妊娠結局比較

兩組周期取消率比較，差異無統計學意義（P >0.05）；研究組臨床妊娠率和著床率高于對照組，差異有統計學意義（P <0.05）。見表5。

表5 兩組妊娠結局比較[例（%）]

3 討論

FET 是體外受精-胚胎移植過程的重要環節，特別是薄型子宮內膜患者，需要提供足夠的內膜準備時間。研究發現[8-11]，子宮內膜厚度為8～14 mm 時妊娠率較高，薄型子宮內膜將影響內膜容受性，降低妊娠率與胚胎種植率，增加周期取消率。大劑量雌激素藥物能刺激內膜生長，但仍有部分患者改善不明顯[12-13]。有研究顯示[14-16]，宮腔內灌注藥物刺激子宮內膜，激活內分泌和旁分泌途徑，使多種內源性細胞因子釋放，增加子宮內膜厚度，改善內膜容受性，且藥物不進入機體循環，減少副作用發生。研究顯示，G-CSF 對子宮內膜生長有一定作用[17]，宮腔灌注G-CSF 能增加子宮內膜厚度[18]。本研究顯示，宮腔灌注G-CSF 后子宮內膜厚度高于灌注前（P <0.05）。提示宮腔灌注G-CSF 可有效增加子宮內膜厚度。

研究報道[19-20]，宮腔灌注G-CSF 能改善子宮內膜血流；G-CSF 能夠刺激內膜血管網再生及刺激子宮內膜細胞增生[21-22]。本研究結果顯示，宮腔灌注前，兩組子宮內膜下血流分型比較，差異無統計學意義（P >0.05）。宮腔灌注后兩組子宮內膜下血流分型比較，差異有統計學意義（P <0.05）。提示宮腔灌注G-CSF 增加子宮內膜厚度可能是通過改善內膜下血流來促進子宮內膜的生長。

子宮動脈血流信號分布情況可反映子宮內膜容受性，Ⅲ型血流阻力明顯低于Ⅱ型及Ⅰ型，其妊娠率相對較高[23]。薄型內膜患者子宮動脈血流阻力較高，子宮內膜血流稀少，血供灌注不足，影響子宮內膜的生長發育，導致子宮內膜變薄[24]。但本研究結果顯示，宮腔灌注對兩組子宮動脈血流RI 及S/D 值的影響不明顯，僅研究組的PI 值在宮腔灌注后有變化。推測宮腔灌注G-CSF 可促進子宮內膜血管新生，增加了內膜血供，從而促進內膜血循環的改善。但對子宮動脈的影響較小。

子宮內膜形態是反映內膜容受性的另一主要指標，C 型內膜妊娠率低于B 型及A 型[25]。本研究結果顯示，兩組宮腔灌注前后內膜形態比較，差異無統計學意義（P >0.05）。提示宮腔灌注G-CSF 對內膜形態的改善不明顯。也可能是本研究樣本量較小，結果有偏倚。

反復種植失敗及不明原因復發流產患者，皮下注射G-CSF 能夠獲得良好的妊娠結局[26]。本研究顯示，兩組周期取消率比較，差異無統計學意義（P >0.05）；研究組臨床妊娠和著床率高于對照組（P <0.05）。考慮G-CSF 改善內膜血流狀態，增加內膜厚度，從而改善胚胎著床微環境，利于胚胎種植，與Micha? 等[27]結果相似。

綜上所述，宮腔灌注G-CSF 能夠增加薄型子宮內膜厚度，改善薄型子宮內膜患者FET 結局。