加速康復外科臨床路徑用于腹腔鏡全子宮切除術患者的效果

葉 聰 徐鳳娟

江蘇省太倉市第一人民醫院婦科，江蘇太倉 215400

子宮是女性的生殖器官之一，與女性的生殖健康息息相關，當子宮發生嚴重病變時，行全子宮切除是保障女性健康及生命安全的最佳途徑[1-3]，隨著微創技術在我國臨床上的應用，腹腔鏡下全子宮切除術漸漸取代了傳統的開腹切除術，大大降低了手術對患者的創傷[4-6]，但隨著人民生活質量的不斷提高，臨床患者對治療效果提出了更高的要求，因此要通過有效的康復管理手段來提高患者術后的康復效果。加速康復外科臨床路徑是常用的外科手術康復管理方法[7-8]，為探討其對腹腔鏡全子宮切除術患者的使用效果，本研究圍繞加速康復外科臨床路徑對腹腔鏡子宮切除術術后恢復效果及手術安全性的相關情況進行臨床試驗設計。現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選取2017 年10 月至2019 年10 月江蘇省太倉市第一人民醫院婦科因子宮肌瘤行子宮切除術的96 例患者為研究對象，并通過抽取單雙號碼牌的方式將抽到奇數的患者歸入對照組，將抽中偶數的患者歸入研究組，每組48 例。對照組年齡35～57 歲，平均（50.81±3.49）歲；體重指數（body mass index，BMI）18～26 kg/m2，平均（22.13±2.09）kg/m2。研究組年齡32～56 歲，平均（51.07±4.21）歲；BMI 18～26 kg/m2，平 均（22.47±1.96）kg/m2。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，且將相關信息通知患者本人，經其同意后簽署同意書。

1.2 干預方法

對照組采用既往臨床通用的護理路徑[9-10]。術前常規入院宣傳、機械性灌腸，術中常規補液、控溫處理、留置尿管，術后常規抗生素干預、疼痛予以靜脈鎮痛泵等，術后72 h 拔除尿管。

研究組實施加速康復外科臨床治療路徑[11-12]。包括（1）成立加速康復外科臨床干預控制隊伍。由科室選舉方式推舉1 名5 年以上經驗護士長為干預小隊隊長，2 名從事該項干預方式2 年以上的科室護士為隊員。（2）成立加速康復外科醫療團隊，由高年資婦科主治醫師、麻醉師及營養師各2 名組成。根據患者營養狀態確定術前、術后的營養供給方案，對于存在營養不良情況的患者，可實行1～2 周營養支持后再進行手術治療。

術前：①加強宣講。②排除機械性灌腸。術前1 d，患者服用足量復方聚乙二醇電解質散（恒康正清，深圳萬和制藥有限公司）；可進食淀粉類食物，忌肉類、油炸食品，術前6 h 禁食。

術中：①患者行全身麻醉，藥量合理，控制麻醉深度。②調節室溫維持20～25℃，保持患者體溫平衡，避免由低溫引起的應激反應。③術中適量補液，術中輸液控制在3～6 ml/（kg·h），特殊情況由麻醉醫生根據血液及出入量情況調整術中常規留置尿管。

術后：①行奧硝唑聯合二代頭孢菌素類抗生素治療，患者采用四聯多模式鎮痛方法，盡量避免服用阿片類鎮痛藥物。術后第1 天開始口服對乙酰氨基酚/羥考酮合劑（泰勒寧，馬林克羅制藥有限公司，生產批號：20100367）1 片，q8h，連續使用5 d；術中給予以靜脈注射帕瑞昔布鈉（正大天晴藥業集團股份有限公司，生產批號：20081121）40 mg，q12h，以9%氯化鈉10 ml稀釋，連續使用3 d；縫皮前切口局麻藥物浸潤；靜脈注射小劑量激素。②患者術后2 h 可用棉簽沾水濕潤嘴唇，清醒后可飲水，口服腸內營養劑（安素）（荷蘭Abbott Laboratories B.V.，批號：20130320）手術當日根據患者的耐受情況酌情攝入，術后第2 天口服8～10 kcal/kg，以后每天增加5～10 kcal/kg，逐漸增量至25～30 kcal/kg，通氣后恢復半流質飲食，術后進食量至2000～2500 ml/d即停止靜脈輸液。術后24 h 拔除尿管。

1.3 觀察指標

（1）圍手術期指標：比較兩組手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、排便時間、住院時間；（2）炎癥介質：分別于術后1、3、5 d 采集患者空腹靜脈血5 ml，日立7600 全自動生化分析儀檢測白細胞計數（white blood cell count，WBC）、C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）水平；（3）并發癥：統計兩組不全腸梗阻、陰道殘端出血、下肢靜脈血栓、感染、肝損害發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗；多個時間點的比較采用重復測量方法差分析。計數資料用例數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P <0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍手術期指標比較

研究組手術時間、肛門排氣時間、排便時間、住院時間短于對照組，術中出血量小于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍手術期指標比較（）

表1 兩組圍手術期指標比較（）

2.2 兩組術后炎癥介質比較

整體分析發現：兩組時間、組間、交互作用比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）；組內比較：兩組不同時間點兩兩比較，差異有統計學意義（P <0.05）；組間比較：研究組術后3、5 d WBC、CRP、IL-6 水平低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組術后炎癥介質比較（）

表2 兩組術后炎癥介質比較（）

注：與本組術后1 d 比較，aP <0.05；與本組術后3 d 比較，bP <0.05；與對照組同期比較，cP <0.05。WBC：白細胞計數；CRP：C 反應蛋白；IL-6：白細胞介素-6

2.3 兩組并發癥的發生情況比較

兩組并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表3。

表3 兩組并發癥的發生情況比較[例（%）]

3 討論

腹腔鏡子宮全切術是一種低創、并發癥少、術后恢復效果好的治療女性子宮疾病的手術方法，近年來在臨床使用率顯著增加。研究指出，通過有效的康復管理方法可進一步提高手術的治療效果[13-15]。加速康復外科護理路徑的概念最開始是在20 世紀90 年代出現，作為各學科綜合進行手術外科護理的新型手段，在被應用于臨床后就開始成為世界廣泛關注的話題[16-18]。這種康復管理手段主要從術前心理干預、術前準備、術中監測、術后康復、出院管理等方面對患者進行干預，使患者在整個手術過程中都能得到針對性康復干預的實施，使患者的顧忌和驚恐情緒得到安撫，應用更積極的醫學應對方式去接受手術，還能有效減輕手術相關風險，加快其術后恢復進程，減少在醫院留治時間，一定程度上節約醫療費用，具有較高的經濟學效應[19-20]，患者因為心情愉悅而對疼痛的敏感下降，增強其手術治療的安全性，更好地保證了患者的健康和治療效果的維持[21-24]。這與黃萍等[25]的研究描述相符。

本研究結果顯示，兩組患者術后1 d 炎癥指標均有短暫的升高，考慮與手術后機體的反應有關；兩組術后1 d 炎癥指標比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），但研究組術后3、5 d 炎癥指標低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。兩組并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），考慮與樣本量有關。

綜上所述，腹腔鏡下全子宮切除術患者通過加速康復外科臨床路徑進行治療有更為理想的臨床效果，對于患者臨床指標的改善以及并發癥發生率的降低均有積極意義，因此，臨床應用及推廣價值較高。