貝伐珠單抗聯合順鉑腹腔給藥治療胃癌腹水的效果

湯小龍 陳旭峰 鄭 楊 楊勝蘭 陳 亮

1.中國人民解放軍聯勤保障部隊第九〇四醫院消化內科，江蘇無錫 214000；2.中國人民解放軍聯勤保障部隊第九〇四醫院心血管內科，江蘇無錫 214000

胃癌是我國最常見的消化道惡性腫瘤，其發病率和死亡率均居所有惡性腫瘤的第二位[1]。惡性腹水是晚期胃癌的并發癥之一，惡性腹水的出現往往提示腫瘤進展，總體生存時間的縮短，嚴重影響患者生活質量[2]。胃癌腹水患者已錯過最佳手術治療時機，臨床對于該病的治療多以腹腔化療如順鉑腹腔給藥，對癥治療為主[3]。但惡性腹水發展迅速，常規順鉑腹腔治療控制率一般，急需尋找更為安全有效的治療方案。腹水成因復雜，以往的研究認為其發生、發展與血管滲透性增加、淋巴管阻塞有關[4]。貝伐珠單抗是一種單克隆抗體，可抑制血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF），被廣泛用于治療各類轉移性癌癥[5]。鑒于此，本研究對中國人民解放軍聯勤保障部隊第九〇四醫院（以下簡稱“我院”）部分胃癌腹水患者給予貝伐珠單抗聯合順鉑腹腔給藥治療，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年6 月至2020 年6 月于我院就診的胃癌腹水患者102例。納入標準：①符合《中國常見惡性腫瘤診斷規范》[6]，經病理確診胃癌，經胸腹部X 線、超聲、彩超或CT 可見腹水；②意識清楚，各項生命體征平穩；③患者及其家屬知情本研究并簽署同意書；④預計生存期≥3 個月；⑤化療方案耐受。排除標準：①治療期間更換治療方案；②合并嚴重心、肝、腎功能不全；③伴有精神疾病；④合并嚴重造血系統疾病。根據隨機數字法將其分為對照組、研究組，每組各51例。研究組男30例，女21例；年齡41～75歲，平均（55.61±6.83）歲；體重指數（24.32±1.47）kg/m2；病理分型：高分化腺癌7例，中分化腺癌11例，低分化腺癌12例，黏液腺癌12例，印戒細胞癌9例。對照組男32例，女19例；年齡40～74歲，平均（56.92±7.27）歲；體重指數（24.39±1.38）kg/m2；病理分型：高分化腺癌8例，中分化腺癌12例，低分化腺癌10例，黏液腺癌13例，印戒細胞癌8例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究獲取我院醫學倫理委員會批準。

1.2 治療方法

兩組均給予B 超引導下腹腔引流管置入術，連接引流袋將腹水排盡。對照組于第1 天、第4 天給予順鉑（云南植物藥業有限公司，生產批號：20160512、20181113，規格：6 ml∶30 mg）40 mg、地塞米松[重慶萊美藥業股份有限公司，生產批號：20160427、20181025，規格：1 mg（以地塞米松磷酸鈉計）]10 mg、生理鹽水250 ml 進行腹腔灌注。

研究組在對照組的基礎上，再于第2 天、第5 天給予貝伐珠單抗（齊魯制藥有限公司，生產批號：20160421、20181225，規格：100 mg∶4 ml）3 mg/kg、生理鹽水250 ml 腹腔灌注。每次腹腔灌注后囑患者每15 min 變換體位，使藥物充分與腹膜接觸，2 周/次。每周復查肝功能、血常規、B 超、腎功能等，詳細記錄用藥后反應。化療期間常規應用保胃、止吐藥物。兩組均以21 d 為1 個治療周期，均治療2 個周期。治療過程中不良反應無法耐受者可終止治療。

1.3 觀察指標及檢測方法

治療2 個周期后評價效果。參考世界衛生組織腫瘤療效評價標準判斷，其中腹水完全消失，且持續時間≥4 周為完全緩解（complete response，CR）；腹水消失≥1/2，但未完全消失，且持續時間≥4 周為部分緩解（partial response，PR）；腹水消失＜1/2 為疾病穩定（stable disease，SD）；腹水未得到控制，或癥狀加重為疾病進展（progressive disease，PD）。客觀緩解率=（CR例數+PR例數）/總例數×100%；疾病控制率=（CR例數+PR例數+SD例數）/總例數×100%[7]。

抽取兩組治療前、治療2 個周期后腹腔液標本5 ml，靜置5 min 后，以2000 r/min 離心15 min，凍存于-80℃冰箱。采用酶聯免疫吸附試驗（試劑盒購自上海桑戈生物科技有限公司）檢測兩組腹水中糖類抗原（carbohydrate antigen，CA）125、癌胚抗原（carcinoem bryonic antigen，CEA）、CA199水平。采用提取RNA 和PCR 擴增試劑盒（南京建成生物科技有限公司，生產批號：20170526、20170404、20170218）檢測腹水中基質金屬蛋白酶（matrix metalloproteinase，MMP）-2、Gil1、MMP-9的mRNA 含量。采用Trizol 提取細胞總RNA，按照反轉錄試劑盒說明書進行反轉錄合成cDNA，隨后進行熒光定量PCR 擴增。PCR 條件：95℃下預變性5 min，94℃變性30 s，60℃退火30 s，72℃延伸30 s，進行40 個循環。各基因mRNA 引物序列包括MMP-2正向引物為5’-CAGGAGGAGAAGGC TGTGTT-3’，反向引物 為5’-AGGGTGCTGGCTGAGTAGAT-3’。Gli1：正向引物為5’-CAAGGTGAAGGTCGGAGT-3’，反向引物為5’-GTCCAGGCTGGCATCCGACA-3’。MMP-9：正向引物為5’-AGAACCAATCTCACCGACAGG-3’，反向引物為5’-CGACTCTCCACGCATCTCT-3’。凝膠電泳鑒定PCR 產物，所得結果采用2-ΔΔCt法進行計算。記錄兩組治療期間不良反應發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0 對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用例數和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

治療2 個周期后，研究組的客觀緩解率、疾病控制率均高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組治療前后腹水中腫瘤標志物水平比較

兩組治療前腹水中CEA、CA125、CA199水平比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。兩組治療2 個周期后腹水中CEA、CA125、CA199水平均低于治療前，且研究組低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后腹水中腫瘤標志物水平比較（）

表2 兩組治療前后腹水中腫瘤標志物水平比較（）

注：CA：糖類抗原；CEA：癌胚抗原

2.3 兩組治療前后腹水中MMP-2、Gil1、MMP-9 mRNA表達比較

兩組治療前腹水中MMP-2、Gil1、MMP-9 mRNA表達比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。兩組治療2 個周期后腹水中MMP-2、Gil1、MMP-9 mRNA 表達均低于治療前，且研究組低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后腹水中MMP-2、Gil1、MMP-9 mRNA 表達比較（）

表3 兩組治療前后腹水中MMP-2、Gil1、MMP-9 mRNA 表達比較（）

注：MMP：基質金屬蛋白酶

2.4 兩組不良反應發生情況比較

兩組均為完成相關治療方案，治療期間，研究組出現4例白細胞減少、5例惡心嘔吐、2例神經毒性、5例乏力、3例骨髓抑制，不良反應總發生率為37.25%（19/51）。對照組出現2例白細胞減少、5例惡心嘔吐、4例乏力、2例肝功能異常、2例骨髓抑制，不良反應總發生率為29.41%（15/51）。兩組不良反應總發生率比較，差異無統計學意義（χ2=0.706，P=0.401）。

3 討論

腹水是惡性腫瘤進展過程中滲出的漿膜腔積液，會導致患者肺不張、通換氣功能障礙、回心血量減少，同時還存在并發縱隔偏移的風險，影響患者的正常呼吸及循環功能[8-9]。腹水早期無明顯癥狀，多數患者確診時已進展為晚期[10]。胃癌腹水的發病機制不明確，以往的研究認為可能機制在于以下幾點：胃癌細胞侵犯、轉移至腹腔內，導致脈管系統回流受阻；轉移至腹腔內的胃癌細胞可分泌某些蛋白因子，此類蛋白因子可促進腹水生成[11]。據相關報道[12]，超過85%的卵巢癌、大約35%的肺癌及25%的胃癌患者中均可能并發腹水。考慮到我國龐大的人口基數及近年來愈發增多的胃癌患病人數，我國胃癌腹水的病例數逐漸增加，但有關該病的治療效果較差，有必要對此給予更進一步的研究。

腹腔內化療是胃癌腹水患者的主要治療方案，其理論基礎是腹腔內直接給藥，可維持腹腔內和腹膜表面較高的藥物濃度，直接接觸腫瘤細胞并將其殺滅[13]。順鉑是常用的化療藥物，具有一定的細胞毒性，有較強的廣譜抗癌作用，可與DNA 鏈交叉連接，形成3 種形式的交聯，造成DNA 損傷，破壞DNA 復制和轉錄，發揮良好的抗癌作用[14]。盡管如此，也有研究證實即使進行腹腔灌注，其控制惡性腹水的有效率也不超過50%[15-16]。隨著深入研究，學者們發現，VEGF 除了可促進血管生成外，還可通過增加微血管和腹膜滲透性，進而參與胃癌腹水的發病進展[17]。貝伐珠單抗是一種作用于VEGF的人源性單抗隆抗體，現已被批準用于多種晚期實體瘤的治療，如乳腺癌、結腸癌、胃癌、腎癌等[18]。故本研究嘗試采用貝伐珠單抗聯合順鉑腹腔給藥治療胃癌腹水。

本研究結果顯示，治療2 個周期后，研究組的客觀緩解率、疾病控制率均高于對照組，提示貝伐珠單抗聯合順鉑腹腔給藥治療可更好地阻止胃癌腹水疾病進展。貝伐珠單抗可通過阻斷VEGF 信號通路抑制腫瘤血管生成，降低血管滲透性，與順鉑腹腔化療發揮良好的協同作用，共同阻止疾病進展[19]。CEA 是一種糖蛋白，在消化道腫瘤患者血清、尿液、腫瘤細胞中均有分布，且呈現高表達[20-22]。以往不少研究發現在胃癌患者中CEA、CA125、CA199水平呈現異常表達，檢測其水平有助于判斷治療效果[23-25]。胃癌細胞腹膜轉移有多種基因和相應的生物學活性物質參與[26]，MMP-2 是一種Zn2+依賴的蛋白酶，被激活后的MMP-2可破壞基底膜，致使腫瘤細胞浸潤結締組織基質，侵入淋巴和小血管而發生轉移；Gil1 則可通過破壞細胞外基質中的膠原和明膠，同時可以激活并促進新生血管生成，參與腫瘤侵襲轉移過程；MMP-9 是一種促進腫瘤浸潤、轉移的蛋白水解酶，其水平的升高可導致基膜和細胞外基質結構被降解破壞，從而促進腫瘤細胞移動。本研究中研究組腹水中腫瘤標志物水平及MMP-2、Gil1、MMP-9 mRNA 表達均明顯降低，這可能與貝伐珠單抗是VEGF的重組人源化單克隆免疫球蛋白G 抗體，可阻止VEGF 與血管內皮表面受體的結合，從而發揮抑制VEGF 通路、抑制腫瘤細胞腹膜種植轉移、抑制腫瘤血管新生等的作用有關[27]。同時貝伐珠單抗并未明顯增加不良反應總發生率，提示其是一個較為安全可靠的治療方案，易于患者耐受。

綜上所述，貝伐珠單抗聯合順鉑腹腔給藥治療胃癌腹水，可有效緩解疾病進展、降低血清腫瘤標志物，效果可靠，可能與腹水中的MMP-2、Gil1、MMP-9 mRNA表達有關。本研究尚屬小樣本量研究，有關其能否進一步臨床推廣仍需大樣本量研究驗證。