DSA引導(dǎo)下改良股靜脈植入輸液港術(shù)式在惡性腫瘤患者中的應(yīng)用

郝偉遠(yuǎn)， 陳玉堂， 林 婧， 鄭家平， 邵國(guó)良

臨床靜脈輸液系統(tǒng)最新技術(shù)——完全植入式輸液港（totally implantable access port，TIAP），是一種可植入皮下、長(zhǎng)期留置體內(nèi)的輸液裝置，自1982年美國(guó)MD安德森癌癥中心Niederhuber等［1］首次提出并開(kāi)展，該方法目前已被常規(guī)應(yīng)用于輸注化療藥物、腸外營(yíng)養(yǎng)、血制品、抗生素及止痛劑，在腫瘤患者的治療中發(fā)揮著重要作用。一般TIAP置管靜脈選擇為頸靜脈、鎖骨下靜脈、腋靜脈、上臂靜脈等，而在臨床工作中，對(duì)于腫瘤侵犯引起靜脈狹窄或閉塞、上腔靜脈狹窄以及胸壁皮膚潰爛等原因，不能經(jīng)上腔靜脈途徑植入TIAP的患者，常選擇股靜脈入路植入TIAP。目前臨床中尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)股靜脈植入TIAP術(shù)式，我科開(kāi)展一種改良經(jīng)股靜脈植入TIAP術(shù)式，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年2月至2020年1月中國(guó)科學(xué)院大學(xué)附屬腫瘤行改良股靜脈植入TIAP術(shù)式的患者，共完成股靜脈TIAP植入術(shù)26例，其中男1例、女25例，年齡平均（55.4±7.9）歲。所有患者均在DSA室進(jìn)行手術(shù)操作。

1.2 方法

1.2.1 改良股靜脈TIAP植入操作過(guò)程 患者入DSA手術(shù)室，病人取平臥位，選用巴德植入式靜脈TIAP穿刺包，股靜脈穿刺點(diǎn)選擇：觸摸右側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)，在股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)約1 cm處穿刺股靜脈，穿刺點(diǎn)選擇緊貼腹股溝韌帶處股靜脈（圖1①）；囊袋位置選擇：右髂前上棘與腹中線中外1/3處腹壁處。首先使用記號(hào)筆進(jìn)行股靜脈穿刺點(diǎn)及港體囊袋位置標(biāo)記，常規(guī)雙側(cè)腹股溝區(qū)消毒，鋪無(wú)菌單。使用1%利多卡因做穿刺部位皮下局部浸潤(rùn)麻醉后，然后做一約5 mm局部切口，采用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股靜脈，穿刺成功后，送入J型導(dǎo)線，再沿導(dǎo)絲送入可撕脫的擴(kuò)張鞘，撤出導(dǎo)絲后經(jīng)擴(kuò)張鞘送入TIAP導(dǎo)管，撤出擴(kuò)張鞘，導(dǎo)管回抽見(jiàn)血后用0.9%NaCl溶液沖管，注入對(duì)比劑，在DSA攝片下確認(rèn)導(dǎo)管末端位于下腔靜脈內(nèi)。固定導(dǎo)管，使用1%利多卡因做囊袋區(qū)域及隧道區(qū)局部麻醉，然后在右髂前上棘與腹中線中外1/3處腹壁處制作約3 cm橫切口，沿切口向頭側(cè)擴(kuò)張出一皮下囊袋，厚度約1 cm（圖1②）。使用導(dǎo)引鋼針經(jīng)囊袋處切口中點(diǎn)至股靜脈穿刺點(diǎn)做皮下L型隧道，回拉導(dǎo)管至囊袋區(qū)，在DSA攝片下調(diào)整導(dǎo)管末端位于下腔靜脈腰2椎體-腰4椎體水平（圖1③）。剪斷體外多余導(dǎo)管，連接硅膠導(dǎo)管與注射座，再將TIAP注射座放入囊袋。最后DSA攝片確認(rèn)導(dǎo)管走行及深度（圖1④）。縫合切口，并進(jìn)行包扎。靜脈TIAP留置使用期間每個(gè)月或每周期化療前使用0.9%NaCl 20 mL脈沖式?jīng)_管后，直至輸液港取出。

圖1改良股靜脈TIPA植入過(guò)程示意

1.2.2并發(fā)癥定義及分類TIAP常見(jiàn)并發(fā)癥包括術(shù)中并發(fā)癥和遠(yuǎn)期并發(fā)癥。術(shù)中并發(fā)癥指置管過(guò)程中發(fā)生的并發(fā)癥，主要包括動(dòng)脈損傷，血腫形成，神經(jīng)損傷，導(dǎo)管位置異常等。遠(yuǎn)期并發(fā)癥指導(dǎo)管在留置過(guò)程中發(fā)生的并發(fā)癥，常見(jiàn)的有感染，港體處皮膚破損致底座外露，導(dǎo)管堵塞（纖維蛋白鞘／血栓），機(jī)械性故障（導(dǎo)管繼發(fā)移位、輸液座翻轉(zhuǎn)、導(dǎo)管破裂），導(dǎo)管相關(guān)側(cè)肢體不同程度活動(dòng)受限，靜脈血栓形成。

1.2.3 隨訪 采用電話、人院化療、留置期間導(dǎo)管維護(hù)或網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)等進(jìn)行隨訪，內(nèi)容包括TIAP輸液功能、相關(guān)并發(fā)癥及臨床結(jié)局。隨訪終點(diǎn)為TIAP移除或患者死亡．所有患者隨訪至2020年6月30日。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS18.0軟件做統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和構(gòu)成比描述，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述。

2 結(jié)果

2.1 股靜脈植入TIAP患者疾病特征

本回顧性研究中，26例患者行右股靜脈TIAP植入，腫瘤類型：14例為Ⅳ期雙側(cè)乳腺癌（12例為雙乳癌根治術(shù)后：其中9例為胸壁轉(zhuǎn)移，3例縱隔或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移致血管狹窄或閉塞；2例為首發(fā)雙側(cè)乳腺癌），11例單側(cè)Ⅳ期乳腺癌患者（6例胸壁轉(zhuǎn)移伴破潰，4例縱隔或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移致血管狹窄或閉塞，1例為心臟起搏器植入后），1例直腸癌（雙側(cè)頸靜脈及鎖骨下靜脈畸形），所有患者因上述原因無(wú)法行胸壁TIAP植入。

2.2 隨訪與并發(fā)癥

26例患者均成功經(jīng)右股靜脈植入TIAP（見(jiàn)表1），術(shù)中有10例經(jīng)導(dǎo)管鞘送入導(dǎo)管至下腔靜脈過(guò)程中，出現(xiàn)導(dǎo)管異位，一般異位至對(duì)側(cè)髂靜脈、腰靜脈或同側(cè)髂內(nèi)靜脈，經(jīng)DSA透視下進(jìn)行調(diào)整后，均成功進(jìn)入下腔動(dòng)脈主干。術(shù)中無(wú)血腫、神經(jīng)損傷等穿刺并發(fā)癥發(fā)生。平均手術(shù)時(shí)間（22.1±6.9）min。

表1 股靜脈植入TIAP患者疾病特征及并發(fā)癥發(fā)生率

導(dǎo)管頭端位于下腔靜脈位置：10例位于腰2椎體水平，11例位于腰3椎體水平，5例位于腰4椎體水平。

所有患者均有完整隨訪資料。TIAP留置時(shí)間為32～780 d，長(zhǎng)期隨訪中，共出現(xiàn)4例（15.4%）并發(fā)癥：1例患者在TIAP植入后352 d時(shí)出現(xiàn)無(wú)回血，導(dǎo)管滴注通暢，診斷為纖維蛋白鞘，維護(hù)后繼續(xù)使用。3例患者因并發(fā)癥非計(jì)劃拆除TIAP，具體為1例患者TIAP植入后32 d時(shí)出現(xiàn)囊袋皮膚破潰伴感染；1例患者TIAP植入后2個(gè)月時(shí)，導(dǎo)管在腹股溝區(qū)皮下打折，造成輸液困難；1例患者在TIAP植入后283 d時(shí)，導(dǎo)管異位卷曲至皮下。12例患者TIAP目前仍正常使用，10例患者因疾病進(jìn)展死亡。

26例患者未發(fā)生TIAP相關(guān)并發(fā)癥所致死亡。未發(fā)生因TIAP致不同程度活動(dòng)受限。

3 討論

目前靜脈植入TIAP廣泛應(yīng)用需長(zhǎng)期化療的惡性腫瘤患者，相比其他外周靜脈通路，TIAP是更安全的，并且?guī)Ыo患者更好的生活質(zhì)量。目前最常見(jiàn)的TIAP的放置位置選擇胸壁或上臂位置，穿刺通路選擇頸靜脈、腋靜脈、鎖骨下靜脈或上臂靜脈［2］。而對(duì)于不能經(jīng)上腔靜脈置入TIAP的患者，可選擇股靜脈入路，目前此術(shù)式的臨床研究較少，對(duì)引導(dǎo)方式、股靜脈穿刺點(diǎn)、TIAP的港體放置位置、導(dǎo)管置入下腔靜脈深度和標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式尚無(wú)共識(shí)。

本研究中，38.5%（10/26）患者在術(shù)中出現(xiàn)導(dǎo)管異位至髂靜脈或腰靜脈，需使用泥鰍導(dǎo)絲調(diào)整后才能進(jìn)入下腔靜脈。因此鑒于經(jīng)股靜脈植入TIAP術(shù)中導(dǎo)管異位率較高，且需使用介入方法進(jìn)行調(diào)整，因此認(rèn)為該術(shù)式需在DSA引導(dǎo)下方可進(jìn)行。

目前大部分研究選擇將TIAP港體放置于大腿前壁或內(nèi)側(cè)［3］。Almasi-Sperling等［4］選擇73例雙側(cè)乳腺癌術(shù)后患者行股靜脈TIAP植入，通過(guò)暴露腹股溝大隱靜脈或普通股靜脈來(lái)作為置管入路，港體位置位于腹股溝下方大腿內(nèi)側(cè)。術(shù)后隨訪感染發(fā)生率為21%（15/73），深靜脈血栓發(fā)生率19%（14/73）。該研究的感染及深靜脈血栓發(fā)生率明顯較高，究其原因，考慮與將港體放置位置靠近會(huì)陰區(qū)，該區(qū)域在輸液使用及港體維護(hù)時(shí)易感染有關(guān)；另外將港體放置該區(qū)域，易導(dǎo)致導(dǎo)管反復(fù)彎折，從而導(dǎo)致血栓形成。理論上可能更易導(dǎo)致導(dǎo)管異位，嚴(yán)重時(shí)可能發(fā)生導(dǎo)管斷裂。Kondo等［5］報(bào)道了1例植入股靜脈ITAP的患者，港體位置位于腹股溝下方大腿內(nèi)側(cè)，在隨訪第7個(gè)月時(shí)發(fā)生導(dǎo)管斷裂，導(dǎo)管斷裂部位即為腹股溝區(qū)。Chen等［6］選擇86例雙側(cè)乳腺癌患者行左側(cè)股靜脈TIAP植入，TIAP港體放置于患者左側(cè)腰部，即臍與左髂前上棘外1/3處。術(shù)后早期發(fā)生腹股溝血腫2例，遠(yuǎn)期隨訪感染發(fā)生率3.5%（2.3%囊袋感染，1.2%切口感染），未發(fā)生遠(yuǎn)期斷管并發(fā)癥。因此對(duì)比Almasi-Sperling等［4］研究，考慮將港體放置于下腹壁安全性更高。

本研究中26例患者采用1種改良股靜脈TIAP植入術(shù)式，該術(shù)式第一要點(diǎn)穿刺點(diǎn)選擇盡量靠近腹股溝韌帶為股靜脈穿刺點(diǎn)，使用Seldinger技術(shù)穿刺股靜脈，穿刺成功率為100%，選擇該區(qū)股靜脈為穿刺點(diǎn)可以減少患者日常活動(dòng)對(duì)導(dǎo)管的影響。第2要點(diǎn)導(dǎo)引隧道呈L型，使導(dǎo)管向上連接港體，港體放置于腹中線與右髂前上棘連線中1/3處的腹壁，而不選擇放置在大腿內(nèi)側(cè)或患者腰部，不但可以進(jìn)一步減短體外導(dǎo)管的長(zhǎng)度，而且后續(xù)使用TIAP的輸液更加方便保護(hù)患者的隱私部位。

目前對(duì)于TIAP導(dǎo)管置入深度尚無(wú)共識(shí)，而普通股靜脈置管研究中，研究認(rèn)為，股靜脈置管導(dǎo)管末端的最合適位置應(yīng)該位于下腔靜脈至劍突下位置之間，而導(dǎo)管尖端位置正確可以降低中心靜脈置管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，保證用藥的安全［7］。研究均認(rèn)為導(dǎo)管位于下腔靜脈可顯著降低導(dǎo)管相關(guān)血栓發(fā)生率。Almasi-Sperling等［4］行股靜脈TIAP手術(shù)建議，導(dǎo)管植入深度為下腔靜脈腰3～4椎體水平。本研究中26例患者中21例選擇放置于上腔靜脈腰2～3椎體，5例選擇放置于上腔靜脈腰4椎體，均無(wú)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，建議放置于下腔靜脈腰3椎體水平，主要考慮為，導(dǎo)管過(guò)于向上，靠近肝門靜脈下方存在較多回流分支，如腎動(dòng)脈、肝靜脈等，可能增加導(dǎo)管異位的風(fēng)險(xiǎn)；過(guò)于向下，導(dǎo)管易異位至對(duì)側(cè)髂靜脈。但尚需進(jìn)一步大樣本研究以佐證。

感染是股靜脈置管常見(jiàn)并發(fā)癥和導(dǎo)管移除原因，對(duì)于股靜脈置管，由于股靜脈的解剖位置靠近肛門和會(huì)陰部，因此較容易發(fā)生感染，植入式TIAP是一種導(dǎo)管和泵體都完全埋植于皮下組織中，減少組織的暴露，因此與其他輸液裝置相比，其感染發(fā)生率較低。Wolosker等［8］報(bào)道股靜脈TIAP植入感染發(fā)生率為15%（5%囊袋感染，10%系統(tǒng)性菌血癥），對(duì)比本研究，僅1例發(fā)生囊袋處皮膚感染且破潰，主要原因與患者腫瘤進(jìn)展發(fā)生惡液質(zhì)，短期內(nèi)體重大幅下降，囊袋變薄有關(guān)。

本研究中發(fā)生1例患者TIAP植入后2個(gè)月時(shí)，導(dǎo)管在腹股溝區(qū)皮下打折；1例患者在TIAP植入后283 d時(shí)，導(dǎo)管異位卷曲至皮下。原因主要考慮患者體型相對(duì)肥胖，腹壁脂肪較多，日常活動(dòng)致導(dǎo)管外拉異位。對(duì)于肥胖或皮下組織疏松的患者，腹壁植入TIAP港體時(shí)，需考慮港體翻轉(zhuǎn)可能。丁偉等［9］428例行胸壁TIAP植入患者中，有2例因皮下組織過(guò)剩/疏松發(fā)生港體翻轉(zhuǎn)，其建議選擇寬基底、凸緣設(shè)計(jì)的港體。

本研究中未發(fā)生深靜脈血栓形成（DVT）及導(dǎo)管相關(guān)血栓，主要考慮為：①導(dǎo)管植入至下腔靜脈中段，其管腔大、血流快，因此藥物等對(duì)血管的刺激較小；②TIAP導(dǎo)管材料對(duì)頭端柔軟，血管刺激性較小。

綜上所述，本研究通過(guò)應(yīng)用改良股靜脈植入TAIP術(shù)式，其安全性較高，對(duì)患者日常活動(dòng)影響較小，在導(dǎo)管的維護(hù)過(guò)程中，未發(fā)生血栓、滲漏、DVT等并發(fā)癥。通過(guò)此研究能為不能行上腔靜脈TIAP植入患者提供一條安全、長(zhǎng)效、方便的靜脈通路，解決此類患者靜脈輸液的難題，具有重要的臨床實(shí)用意義。