閉合復位撬壓器固定聯合指骨皮牽引治療Bennett骨折

趙朝鋒，崔玉，高泉陽，韓盧麗，張天健

(河南省洛陽正骨醫院/河南省骨科醫院，河南 洛陽 471002)

Bennett骨折是指第1掌骨基底部骨折合并第1腕掌關節脫位或半脫位，屬部分關節內骨折。此類骨折較易復位，但復位后骨折端穩定性差，易發生再次移位，進而可能誘發創傷性關節炎或導致拇指功能減退或喪失[1-3]。自20世紀80年代，我院姜友民等臨床醫師開始采用閉合復位撬壓器固定治療Bennett骨折，臨床療效較為滿意[4]。然而，對于不穩定型Bennett骨折，由于拇長展肌和拇收肌對骨折端的牽拉，單純撬壓器固定易發生骨折端短縮移位。為了解決該問題，2013年3月至2018年11月，我們采用閉合復位撬壓器固定聯合指骨皮牽引治療Bennett骨折患者46例，并對其臨床療效及安全性進行了觀察，現報告如下。

1 臨床資料

本組46例，均為在河南省洛陽正骨醫院/河南省骨科醫院住院治療的Bennett骨折患者。男34例，女12例。年齡13～70歲，中位數41歲。均為新鮮閉合性骨折。左側13例，右側33例。致傷原因：跌傷26例，重物砸傷10例，擊打傷6例，交通傷4例。12例受傷后在當地醫院行閉合復位石膏固定，治療后1周發生骨折端再次移位；16例在我院行單純撬壓器固定，治療后1周骨折端再次移位。受傷至本次治療時間3～10 d，中位數7 d。

2 方 法

2.1 治療方法患者取仰臥位或坐位，患肢肘關節屈曲90°、前臂中立位、拇指朝上。固定患肢前臂遠端，將1根膠布條的兩端分別縱行粘貼于拇指前后側，于拇指遠端留弧長為1～2 cm的半圓環，并以2根膠布條螺旋環繞拇指端粘貼以加固縱形膠布條。將1～2根橡皮筋穿過半圓環，術者一手牽拉橡皮筋向遠端牽引患者拇指，一手拇指用力向尺側和掌側推擠骨折端，觸摸感到骨折端平整提示骨折復位成功。復位后，持續牽拉橡皮筋維持牽引，同時安裝撬壓器固定：撬壓器的指環位于第1掌骨掌側、手柄基部位于骨折近端、手柄位于前臂橈側，維持第1掌指關節處于外展背伸位。最后將指骨皮牽引支具置于前臂尺側固定，將橡皮筋系于支撐桿的孔內(圖1)。

圖1 指骨皮牽引支具及治療后患手外觀圖片

治療后每天檢查患者膠布條固定情況、手部皮膚情況。每隔7 d拍攝患手正斜位X線片，檢查骨折端是否發生移位；若治療后3周內發生骨折端移位，及時予以糾正。治療后4周去除指骨皮牽引支具，指導患者行指間關節屈伸功能鍛煉；治療后5周去除撬壓器，予以舒筋活絡類中藥薰洗患指，指導患者行掌指關節屈伸、拇指內收外展及對掌功能鍛煉。

2.2 療效及安全性評價方法隨訪觀察骨折愈合及并發癥發生情況。末次隨訪時，采用中華醫學會手外科學會手部肌腱修復后評定標準[5]評價手部功能：優，患手活動正常；良，患手總主動活動度(total active motion，TAM)>健側的75%；可，健側的50%<患手TAM≤健側的75%；差，患手TAM≤健側的50%。

3 結 果

本組患者均獲隨訪，隨訪時間10～12個月，中位數11個月。骨折均愈合，骨折臨床愈合時間4～6周，中位數5周。末次隨訪時，根據中華醫學會手外科學會手部肌腱修復后評定標準，優40例、良 5例、可1例。治療后2周，3例發生膠布條過敏，改行指骨骨牽引后過敏癥狀消失；治療后3～4周，5例發生膠布條松動滑脫，由于此時骨折端相對穩定，去掉膠布條，清洗患手后重新粘貼膠布條；6例發生皮膚輕度壓瘡，常規碘伏消毒后瘡口結痂愈合；2例發生第1掌骨短縮畸形，其中1例拇指功能可滿足日常生活需要，另1例第1腕掌關節活動后無不適癥狀。典型病例圖片見圖2。

圖2 Bennett骨折閉合復位撬壓器固定聯合指骨皮牽引治療前后圖片

4 討 論

Bennett骨折是拇指受到其縱軸方向的外力所致，是第1掌骨基底部骨折的常見類型之一[6-7]。Bennett骨折較易復位，但由于骨折部位解剖結構較為特殊，骨折端穩定性差，固定過程中易發生復位丟失[8]。Bennett骨折屬于部分關節內骨折，因此，治療時應盡可能實現解剖復位，確保關節面平整，以恢復手部正常功能[9-11]。目前，臨床常采用閉合復位外固定、閉合復位內固定及切開復位內固定等方法治療Bennett骨折。閉合復位外固定包括石膏外固定[12]、石膏鐵絲指夾板外固定[13]、彈力繃帶聯合塑形夾板外固定[14]等。由于這些固定方式對骨折端均無直接加壓，在局部腫脹消退后易發生骨折端再次移位[15]。本研究中12例在當地醫院行石膏外固定，1周后均因腫脹消退導致石膏松動，第1掌骨無法被固定于外展背伸位，導致骨折端再次移位。閉合復位內固定常采用克氏針進行固定，具有微創、固定可靠、骨折愈合時間短等優點，但要求術者熟悉手部解剖結構并具備較高的閉合穿針技術；此外，在穿針固定過程中由于難以有效維持骨折端穩定，易發生骨折端再次移位[16]。切開復位內固定包括微型螺釘內固定、微型鋼板內固定等，均能夠實現骨折端解剖復位和牢靠固定，但手術創傷大、費用昂貴，且易發生切口感染、關節攣縮、肌腱粘連或損傷等并發癥，患者接受度低[17-20]。我們認為治療Bennett骨折應首選創傷小、費用低、固定可靠的治療方案。我院姜友民等臨床醫師采用閉合復位撬壓器固定治療Bennett骨折，相較于傳統外固定方法具有顯著優勢：撬壓器的指環位于第1掌骨的掌側，使第1掌骨處于外展位和背伸橈偏位；手柄基部位于骨折近端的橈側和背側，可分別向尺側和掌側施加壓力；由指環產生的撬拉力和手柄基部產生的壓力形成力學三角，具有較強的力學穩定性。因此，采用撬壓器固定治療骨折端無明顯移位的穩定型 Bennett 骨折，固定效果滿意。然而，對于不穩定型Bennett骨折，拇長展肌、拇收肌及關節囊的牽拉作用導致骨折端易發生短縮移位，而單純撬壓器固定對拇長展肌及拇收肌牽拉的抵抗作用有限[21]。本研究中16例采用單純撬壓器固定治療，固定1周后發生骨折端短縮移位；該16例患者均為斜形骨折，且部分患者合并腕掌關節脫位，均屬于不穩定型Bennett骨折。為此，我們設計了指骨皮牽引支具，利用橡皮筋的彈力將骨折遠端向遠端持續牽引，可阻止骨折遠端回縮[22]；且持續牽引使關節囊及肌腱緊張，可對骨折端發揮約束作用。此外，指骨皮牽引支具的支撐桿可根據需要調整第1掌骨的外展角度，輔助撬壓器維持第1掌指關節處于外展位。采用撬壓器固定聯合指骨皮牽引治療不穩定型Bennett骨折，能夠有效克服拇長展肌和拇收肌對骨折遠端的牽拉作用，避免短縮畸形的發生。

采用撬壓器固定聯合指骨皮牽引治療Bennett骨折需注意：①治療前期密切觀察患者手部的顏色、溫度、感覺情況，牽引后3～48 h，大部分患者會出現手指末梢麻木癥狀，該癥狀屬于正常牽拉反應，2 d后麻木感消失；②環形膠布條應螺旋形纏繞，且須松緊適度，纏繞過緊會影響手指末梢血液循環，過松則容易脫落；③在撬壓器手柄基部與皮膚接觸點放置軟海綿，以防止發生皮膚壓瘡；④治療過程中應密切觀察患手皮膚有無皮疹、水皰等過敏反應，若皮膚過敏嚴重則需改行骨牽引。

本組患者治療結果表明，采用閉合復位撬壓器固定聯合指骨皮牽引治療Bennett骨折，骨折愈合和手部功能恢復好，且安全性高。