經皮微創橋接組合式內固定系統內固定與切開復位重建鋼板內固定治療鎖骨骨折的比較研究

羅金金

(余姚市中醫醫院，浙江 余姚 315400)

鎖骨骨折是常見骨折，占全身骨折的5%左右。非手術治療鎖骨骨折易出現骨折延遲愈合、畸形愈合或不愈合等，不但會影響肩關節功能，還會影響患者外形[1-2]。因此，目前鎖骨骨折的首選治療方式是手術治療，手術方法主要是克氏針或重建鋼板內固定。但克氏針固定后極易出現松動或滑脫，臨床已很少應用。重建鋼板內固定穩定性較好，但鋼板的應力遮擋會造成骨折延遲愈合或不愈合。橋接組合式內固定系統(bridge combined fixation system，BCFS)集合了鋼板、髓內釘及外固定支架的優點，且采用該系統固定骨折的手術方式微創，目前已在臨床用于多個部位骨折的治療[3-6]，但用于治療鎖骨骨折的報道較少。為進一步探討BCFS內固定治療鎖骨骨折的臨床療效和安全性，我們對2018年1月至2019年1月分別采用經皮微創BCFS內固定和切開復位重建鋼板內固定手術治療的70例鎖骨骨折患者的病例資料進行了回顧性分析，并對2種方法的臨床療效和安全性進行了比較，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料鎖骨骨折患者70例，均為余姚市中醫醫院住院患者。男41例，女29例；年齡20～60歲，中位數35.5歲；左側38例,右側32例；其中粉碎性骨折16例。受傷至手術時間1～4 d，中位數2.5 d。本研究方案經醫院醫學倫理委員會審查通過。

1.2 納入標準①單側鎖骨骨折；②手術方式為切開復位重建鋼板內固定或經皮微創BCFS內固定。

1.3 排除標準①陳舊性骨折者；②鎖骨二次骨折者；③病例資料不完整者。

2 方 法

2.1 分組方法根據手術方法分為BCFS組(行經皮微創BCFS內固定)和重建鋼板組(行切開復位重建鋼板內固定)。

2.2 手術方法

2.2.1BCFS組 采用全身麻醉，患者仰臥位，患側肩部墊高，頭偏向健側。以骨折處為中點沿鎖骨上緣切一4～5 cm長的切口，充分顯露骨折端。根據患者鎖骨形態將長8～10 cm、直徑4 mm的連接棒塑形。置入連接棒和固定塊，在骨折端兩側鉆孔并置入螺釘。鎖死近端螺釘，用撐開器使遠端固定塊和連接棒滑動以復位骨折端，然后將遠端螺釘鎖死。粉碎性骨折者，先用可吸收無創傷縫線捆扎或克氏針臨時固定，鎖死近端螺釘后滑動連接棒使骨折復位，再置入連接塊上的螺釘并鎖死。C形臂X線機透視下確認連接棒和螺釘位置滿意后，沖洗、逐層縫合切口。

2.2.2重建鋼板組 采用臂叢神經阻滯麻醉，患者體位同BCFS組。以骨折處為中點沿鎖骨上緣切一 8 cm 長的切口，充分顯露骨折端。徹底清除骨折周圍的血腫和軟組織，保護血管和神經。復位骨折端(粉碎性骨折者，將骨折塊復位后用螺釘固定或可吸收線捆扎)，置入已經塑形的6～8孔重建鋼板，再選取合適的螺釘將兩端固定，徹底沖洗后逐層縫合切口。

2.3 療效和安全性評價方法比較2組患者的手術時間、切口長度、術中出血量、骨折愈合時間及并發癥發生率。比較2組患者術前和末次隨訪時測定的肩關節疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)評分[7]123-124、日本骨科協會(Japanese Orthopaedic Association，JOA)肩關節評分[7]83-84和肩關節Neer評分[8]。

2.4 數據統計方法采用SPSS26.0統計軟件處理數據。2組患者年齡、手術時間、切口長度、術中出血量、骨折愈合時間的組間比較及肩關節疼痛VAS評分、肩關節JOA評分和Neer評分的組間和組內比較均采用t檢驗，性別、損傷側別、致傷原因、骨折類型及并發癥發生率的組間比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

3 結 果

3.1 分組結果共納入70例患者，BCFS組37例、重建鋼板組33例。2組患者基線資料比較，差異無統計學意義，具有可比性(表1)。

表1 2組鎖骨骨折患者基線資料

3.2 療效和安全性評價結果2組患者均獲隨訪，隨訪時間12～18個月，中位數15個月；骨折均愈合，骨折愈合時間6～16周，中位數11周。BCFS組手術時間、切口長度、骨折愈合時間均較重建鋼板組短，術中出血量較重建鋼板組少，并發癥發生率較重建鋼板組低(表2)。術前，2組患者肩關節疼痛VAS評分、肩關節JOA評分和Neer評分的組間差異均無統計學意義。末次隨訪時，2組患者肩關節疼痛VAS評分均較術前降低，且BCFS組低于重建鋼板組；2組患者肩關節JOA評分和Neer評分均較術前提高，且BCFS組均高于重建鋼板組。見表3、表4、表5。典型病例圖片見圖1、圖2。

表2 2組鎖骨骨折患者手術情況、骨折愈合時間及并發癥情況

表3 2組鎖骨骨折患者手術前后肩關節疼痛視覺模擬量表評分

表4 2組鎖骨骨折患者手術前后肩關節日本骨科協會評分

表5 2組鎖骨骨折患者手術前后肩關節Neer評分

圖1 右側鎖骨中段骨折經皮微創橋接組合式內固定系統內固定手術前后X線片

圖2 右側鎖骨中段骨折切開復位重建鋼板內固定手術前后X線片

4 討 論

切開復位重建鋼板內固定已成為治療鎖骨骨折的標準術式[9-11]，但為使固定達到一定的強度，該術式中鋼板須置于鎖骨上方或前方[12-13]。上置重建鋼板內固定是治療鎖骨中段骨折的一種經典固定方式，但是術后易出現骨折不愈合及內固定物松動、斷裂等并發癥。鋼板置于鎖骨前方雖然較置于鎖骨上方更穩定，但是由于鎖骨前表面的“S”形彎曲，鋼板折彎塑形復雜[14]。BCFS用于鎖骨骨折的治療則有以下優勢：①內固定物與鎖骨的接觸面積小，連接棒與骨折部位間存在一定的間隙，該間隙可以為骨折端骨痂的生長提供有利的空間，且可減少內固定物對骨折處骨膜的壓迫，不破壞骨折端的血液循環，有利于骨折愈合[15-16]。②能根據鎖骨骨折的實際形態和固定需要選擇合適的連接棒及固定塊，較其他內固定方式與鎖骨的解剖形態更貼合，能有效降低剛性應力[17-18]。③連接棒和固定塊的置入位置可自由選擇，有利于鎖骨外形的恢復[19]。④自由旋轉和滑動模塊的設計，能夠保證螺釘位置始終位于固定部位的中心區域，使固定更可靠。但BCFS用于鎖骨骨折的治療仍存在一些不足：①費用較高。②內固定物與鎖骨的接觸面積較小，固定強度低[20]。

本研究結果表明，與切開復位重建鋼板內固定相比，經皮微創BCFS內固定治療鎖骨骨折創傷小、骨折愈合時間短、術后肩關節疼痛緩解更明顯、更有利于肩關節功能恢復，且安全性高。