掌側入路與背側入路加壓螺釘固定治療腕舟骨骨折療效和安全性的Meta分析

盧承印，石淇允，張來福，王孝輝

(1.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450046；2.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；3.河南省洛陽正骨醫院/河南省骨科醫院，河南 洛陽 471002)

腕舟骨骨折是臨床常見骨折，約占腕部骨折的82%[1]。臨床常采用加壓螺釘固定治療腕舟骨骨折，具有創傷小、固定牢靠、操作簡單等優勢[2]。但對于手術入路的選擇，目前仍存在爭議。掌側入路和背側入路是加壓螺釘固定治療腕舟骨骨折常見的2種入路。背側入路靠近腕舟骨近端，由舟骨近端向遠端進釘，植入螺釘位置更佳、固定更穩定，但易造成近端橈動脈分支損傷，影響骨折愈合[3-4]；掌側入路可有效避免損傷橈動脈分支，保護腕舟骨血供，但從腕舟骨遠端進釘，技術要求高，且易發生螺釘固定不牢靠等并發癥[5]。國內外已有較多比較掌側入路和背側入路加壓螺釘固定治療腕舟骨骨折的臨床研究，但其結論并不統一。為比較掌側入路和背側入路加壓螺釘固定治療腕舟骨骨折的療效和安全性，我們基于以往的相關臨床研究進行了Meta分析，以期為今后的臨床決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻納入和排除標準

1.1.1納入標準 ①國內外公開發表的隨機對照試驗或非隨機對照試驗文獻；②研究對象為腕舟骨骨折患者；③掌側入路組采用掌側入路加壓螺釘固定治療，背側入路組采用背側入路加壓螺釘固定治療；④結局指標包括手術時間、術中出血量、骨折愈合時間、腕關節活動范圍、Mayo腕關節評分、綜合療效優良率、骨折不愈合率及其他并發癥發生率中的1項或多項。

1.1.2排除標準 ①無法獲取全文的文獻；②研究數據不完整，無明確的結局指標或療效評價標準的文獻；③重復發表的文獻。

1.2 文獻檢索應用計算機檢索PubMed、Embase、The Cochrane Library、中國知網、維普網、中國生物醫學文獻數據庫和萬方數據庫中關于掌側入路與背側入路治療腕舟骨骨折對比研究的文獻，檢索時限為建庫至2020年10月。英文檢索詞包括scaphoid fracture、palmar、volar、dorsal等，中文檢索詞包括腕舟骨骨折、掌側、背側等。

1.3 文獻篩選與數據提取由2名研究人員分別根據納入和排除標準對檢索到的文獻進行篩選，遇到分歧，由第3位研究者協助討論裁定；確定最終納入文獻并提取數據，提取內容包括第1作者姓名、發表年份、研究類型、樣本量、隨訪時間、結局指標。

1.4 質量評價由2名研究人員對納入的研究獨立進行質量評價；隨機對照試驗研究采用Jadad量表[6]評價，非隨機對照試驗研究采用紐卡斯爾-渥太華量表(Newcastle-Ottawa scale，NOS)[7]評價；出現分歧時，加入第3位研究者協助討論裁定。

1.5 數據統計采用RevMan5.3軟件進行數據統計分析。首先對納入的各項研究進行異質性檢驗，若各研究之間具有異質性(I2≥50%)，則采用隨機效應模型Meta分析；若各研究之間不具有異質性(I2<50%)，則采用固定效應模型Meta分析。手術時間、術中出血量、骨折愈合時間、Mayo腕關節評分均以MD作為綜合效應量，腕關節掌屈、背伸、橈偏、尺偏活動度均以SMD作為綜合效應量，綜合療效優良率、骨折不愈合率、其他并發癥發生率均以OR作為綜合效應量。Meta分析檢驗水準α=0.05。采用漏斗圖分析發表偏倚情況。

2 結 果

2.1 文獻檢索及篩選結果共檢索到316篇文獻，通過逐層篩選，最終納入17篇文獻，其中英文文獻6篇、中文文獻11篇，共涉及872例患者。納入研究的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.2 納入研究的質量評價結果6項隨機對照試驗的Jadad評分為2～5分，中位數2分。11項非隨機對照試驗的NOS評分為7～8分，中位數8分。

2.3 Meta分析結果

2.3.1手術時間 5項研究[14,16-19]比較了2組的手術時間，隨機效應模型分析結果顯示，掌側入路組和背側入路組手術時間的差異無統計學意義[I2=60%，MD=2.37，95%CI(-0.13,4.88)，P=0.060]。見圖1。

圖1 手術時間的Meta分析森林圖

2.3.2術中出血量 3項研究[14,17,21]比較了2組的術中出血量，隨機效應模型分析結果顯示，掌側入路組術中出血量少于背側入路組[I2=95%，MD=-4.63，95%CI(-8.64，-0.62)，P=0.020]。見圖2。

圖2 術中出血量的Meta分析森林圖

2.3.3骨折愈合時間 7項研究[14-18,21-22]比較了2組的骨折愈合時間，隨機效應模型分析結果顯示，掌側入路組骨折愈合時間短于背側入路組[I2=92%，MD=-2.42，95%CI(-4.19,-0.65)，P=0.007]。見圖3。

圖3 骨折愈合時間的Meta分析森林圖

2.3.4腕關節活動范圍 5項研究[10-11,15-16,18]比較了2組的腕關節掌屈、背伸、橈偏、尺偏活動度，固定效應模型分析結果顯示，掌側入路組和背側入路組掌屈、背伸、橈偏、尺偏活動度的組間差異均無統計學意義[I2=40%，SMD=0.10，95%CI(-0.15,0.34)，P=0.440；I2=18%，SMD=-0.02，95%CI(-0.26,0.23)，P=0.880；I2=48%，SMD=-0.06，95%CI(-0.31,0.18)，P=0.610；I2=26%，SMD=0.17，95%CI(-0.08,0.41)，P=0.180]。見圖4。

圖4 腕關節活動范圍的Meta分析森林圖

2.3.5Mayo腕關節評分 8項研究[9-12,14,17-19]比較了2組的Mayo腕關節評分，固定效應模型分析結果顯示，掌側入路組和背側入路組Mayo腕關節評分的差異無統計學意義[I2=0%，MD=-0.15，95%CI(-1.44,1.13)，P=0.820]。見圖5。

圖5 Mayo腕關節評分的Meta分析森林圖

2.3.6綜合療效優良率 7項研究[14-17,20-22]比較了2組的綜合療效優良率，固定效應模型分析結果顯示，掌側入路組綜合療效優良率高于背側入路組[I2=0%，OR=2.64，95%CI(1.50,4.67)，P=0.001]。見圖6。

圖6 綜合療效優良率的Meta分析森林圖

2.3.7骨折不愈合率 7項研究[8-9,11-13,23-24]比較了2組的骨折不愈合率，固定效應模型分析結果顯示，掌側入路組骨折不愈合率低于背側入路組[I2=18%，OR=0.41，95%CI(0.19,0.91)，P=0.030]。見圖7。

圖7 骨折不愈合率的Meta分析森林圖

2.3.8其他并發癥發生率 9項研究[8-12,14,17,21-22]比較了2組的其他并發癥發生率，固定效應模型分析結果顯示，掌側入路組其他并發癥發生率低于背側入路組[I2=0%，OR=0.48，95%CI(0.28,0.82)，P=0.007]。見圖8。

圖8 其他并發癥發生率的Meta分析森林圖

2.4 發表偏倚分析結果利用骨折不愈合率作發表偏倚分析，結果顯示漏斗圖上各研究點兩側分布不均，提示可能存在發表偏倚(圖9)。

圖9 基于骨折不愈合率的發表偏倚漏斗圖

3 討 論

目前，對于無移位或者輕度移位的腕舟骨骨折，臨床常采用的治療方法包括非手術療法和手術療法。Dias等[25]認為非手術療法如石膏固定治療腕舟骨骨折能夠獲得滿意的效果；Buijze等[26]采用石膏固定治療腕舟骨骨折患者62例，骨折愈合率約98%。此外，非手術療法還具有無創傷、操作簡單、費用低等優點，適用于不能耐受手術或經濟條件較差的患者。然而，非手術療法固定不牢靠，且易發生關節僵硬、肌肉萎縮等并發癥[27]。手術療法如加壓螺釘固定治療腕舟骨骨折，固定更加牢靠、骨折愈合好；患者可早期進行功能鍛煉，腕部功能恢復好[28]。

臨床采用加壓螺釘固定治療腕舟骨骨折常見的手術入路有掌側入路和背側入路。背側入路靠近腕舟骨近端，可通過鼻咽窩從腕舟骨近端向遠端進釘，可使螺釘位于舟骨的中心軸線，固定更牢固[10]。Chan等[3]將12具尸體平分為掌側入路組和背側入路組，分別采用掌側入路和背側入路置入加壓螺釘，測量螺釘軸線與舟骨中心的距離，結果顯示背側入路加壓螺釘固定治療腕舟骨骨折患者的螺釘置入位置更佳。腕舟骨表面大部分覆以關節軟骨，血供主要依賴于腕舟骨腰部的滋養血管，而腕舟骨骨折又以腰部骨折最為常見，故常導致腕舟骨滋養血管受損，影響其血供，導致骨折不愈合和無菌性壞死[29]；而從腕舟骨近端進釘，易損傷腕舟骨近端橈動脈分支，進一步影響腕舟骨血供[4]。掌側入路加壓螺釘固定自腕舟骨遠端向近端進釘，能夠有效避免損傷橈動脈分支，保護腕舟骨血供，有利于骨折愈合[5]。但由于腕舟骨遠端毗鄰大多角骨，掌側入路腕舟骨遠端進釘只能沿腕舟骨縱軸向背側傾斜到達近端，易偏離腕舟骨中心軸線導致螺釘固定不穩固，影響臨床療效[21]。本研究結果表明，掌側入路加壓螺釘固定治療腕舟骨骨折相較于背側入路，患者術中出血量少、骨折愈合時間短、骨折不愈合率及其他并發癥發生率低；該結果與掌側入路保護橈動脈分支、維持腕舟骨血供有關。掌側入路和背側入路加壓螺釘固定治療腕舟骨骨折，患者腕關節活動范圍及Mayo腕關節評分組間差異均無統計學意義，提示2種治療方法均能較好地恢復患手功能。

現有的證據表明，掌側入路與背側入路加壓螺釘固定治療腕舟骨骨折，在手術時間、腕關節功能恢復方面無明顯差異，但掌側入路加壓螺釘固定比背側入路加壓螺釘固定術中出血少、骨折愈合快、綜合療效好、并發癥發生率低。本研究也存在一些不足之處，可能會對本研究的結論造成一定的影響：①納入的隨機對照試驗數量較少，且質量較低；②納入研究的樣本量均較小；③結局指標的評價標準在各項研究中并不完全一致；④結局指標存在一定的異質性，且部分指標異質性較高。