“掛空床”套取國家醫保金
——一起涉醫保金詐騙窩案終審宣判

盧金增 范暉

“小王，帶卡了嗎？幾張啊？這是你上月的3500 元獎金，這個月你可得加把油，多收集幾張卡啊，爭取多領獎金！”“謝謝院長，俺今天這又帶來這5張卡……”“你再催催你們科的小宋，他親戚朋友多，讓他這月抓緊搞卡……”

曾幾何時，這樣的對話經常回蕩在山東省惠民縣的一家名叫“光耀醫院”的民營醫院的院長辦公室中。

這張“卡”指的就是社會醫療保險卡，也就是“醫保卡”，是醫療保險個人賬戶專用卡，專門用來報銷醫保金費用的。將職工搜集來的“醫保卡”用以虛構病號、虛掛床位即“掛空床”，在光耀醫院已成為公開的秘密，職工們一時趨之若鶩，“拿卡掛床領獎金”的熱情一時空前高漲。

2019年12月，惠民縣公安局以光耀醫院院長龍天祥、副院長張天瑞和當地醫療機構負責人劉歡歡等6 人涉嫌詐騙罪移送審查起訴。惠民縣檢察院經退回補充偵查，依法追訴8 名同案犯，次年10月，上述14 人涉嫌詐騙罪提起公訴。2021年1月，惠民縣法院作出一審判決，全部采納公訴意見，以詐騙罪分別判處龍天祥、張天瑞等14 人六年至七個月、緩刑一年不等的有期徒刑，并處罰金20 萬元至7000元不等，追繳犯罪所得共計49 萬余元。

一審宣判后，被告人提出上訴。2021年3月2日，濱州市中級人民法院審理后依法裁定駁回上訴，維持原判。

醫院入不敷出，打起醫保金的主意

2019年7月，惠民縣檢察院第一檢察部的檢察官們來到了縣公安局食藥環大隊：“聽說光耀醫院被立案偵查，院里派我們介入，具體啥情況啊？”“‘掛空床’套取國家醫保基金，幾乎全院人員都參與了，涉及190 余人次，群眾反映較多，這是目前掌握的有關材料。”隨即，檢察官會同公安民警展開了調查……

8年前的初秋，33 歲的龍天祥孤身一人，從福建莆田來到了惠民尋求商機。憑著多年在相關醫院務工的經歷，經過考察，他相中了當地民辦光耀醫院。于是百般籌措出資180 余萬元，獲得該院的經營權，隨后出任院長，準備大展拳腳。恰在此時，福建老鄉張天瑞慕名投奔，兩人一拍即合，索性由張天瑞擔任副院長，分管推介宣傳，協助管理醫院行政工作。

一轉眼，4年過去了，2018年初春，光耀醫院與惠民縣新型農村合作醫療辦公室簽訂了《濱州市基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》，取得惠民縣新農合、醫保報銷定點單位資格。龍天祥眼瞅著本已初具規模的醫院一番得意、憧憬萬分。然而，他逐漸發現與熙熙攘攘的門診業務量相比，病房床位時常空空蕩蕩。由于門診業務的收入有限，光耀醫院市場部人員使出渾身解數也拉不來足夠的病號，別說盈利了，就是職工工資也一拖再拖，醫務人員開始逐步流失。對此，龍天祥心急火燎，思索著醫院的發展“路在何方”。

“當時長期拖欠職工工資，半年工資發不出來了，醫院運行不下去。實在是沒辦法，我知道有的民辦醫院通過‘掛空床’騙取醫保金這個事，就想著也試試，給醫院增加點收入，維持運營……”龍天祥在接受訊問時說。

一向果斷的龍天祥下定了決心，他先是向張天瑞及被聘為該院業務負責人的公立醫院退休大夫劉歡歡吐露了“掛空床”騙保的想法。他表示這是實現“雙贏”的選擇，不但能解決醫院的困境，還能掙一大筆錢。“我們家鄉的好多家醫院都這么干，沒人管這個，就是查出來的，也屬偶然，查也查不清……”說到這里，張天瑞和劉歡歡也心動了，拋去了心中擔憂，開始積極籌劃、部署。

辦案人員在問及多年從事醫務工作的劉歡歡為何鋌而走險時，她表示：“我知道這樣不對，但還是抱有僥幸心理，沒想到公安局能查到這個事，再說院長還給我發著工資和生活費，咱得聽人家的……”

騙保想法有了，該如何調動職工的積極性呢？“當然是全員參與，好處均沾，誰也不會出賣誰。”龍天祥沾沾自喜地說。隨即，他就提出“一張醫保卡提成100 元錢，誰在社會上爭取來的卡，獎金就發給誰”的獎勵政策，并將具體實施辦法和操作步驟向張天瑞和劉歡歡一一交代。

“有了獎勵機制就好辦了，先是小范圍口口相傳，慢慢的召開職工大會直接動員。膽大的嘗到了甜頭，一傳十、十傳百，‘拿卡獲利’成了人人皆知的秘密。”在接受訊問時，龍天祥說。

利益的驅使引誘著醫生、護士們，甚至保潔人員、食堂大媽、司機、保安們都紛紛趨之若鶩，爭先恐后地拿著自己或家屬、鄰居、朋友的“醫保卡”，交給院方負責登記的工作人員。醫院一時“火”起來了，經濟收入快速增長，不僅保障了職工待遇，更為院里創造了不少利潤。

“李主任，咱這么干行嗎？這些卡的住院單都開在咱科？”“李主任，你看看這個病歷這么寫行嗎？用藥明細對不對？要不要再添點？”一邊應付著護士們的詢問，一邊忙著審核病歷的李主任說：“咋不行，都這么干，沒事！”“有啥不懂的問小張，他都會，讓他教你！”“需要CT 的自己去打哈，記得改名字！”

雖然一切進展順利，李主任的心頭也時不時浮出隱憂，夜深人靜時喃喃道：“會不會出事？應該不會吧……要是出事了咋辦？我反正沒拿卡，就是按院長說的做，睜一只眼閉一只眼的審核，也沒寫假病歷，就是出了事也找不到我頭上！對，跟我沒關系，我就是拿工資，頂多算是個從犯！再說，都這么干，又不是我一個！”很快，李主任為自己找好了借口，強壓下內心的恐慌，“心安理得”地定期查房、審病歷，確保字面上看不出問題。

在對在案證據進行公開示證時，張天瑞一邊看著屏幕上他當初和劉歡歡的聊天記錄截圖，一邊解釋道：“2018年，吉林省爆出多家醫院涉嫌騙取國家醫保基金被嚴厲打擊，當地開展了一系列針對欺詐騙保的專項治理行動，宣傳報道鋪天蓋地。我和劉歡歡一時憂心忡忡，產生了害怕心理，互相發消息圖個安慰。這期間也停過一陣子，只是后來看著風頭漸漸過了，也沒啥事，又想著多賺個錢，這才又開始行動。”

很快，一套行之有效相對成熟的“掛空床”流程，在院長、有關科室負責人協調和各科室配合下初具規模。有人負責宣傳拉人拉卡，有人負責登記收卡兌現獎金，有人負責開上“住院證”并偽造病歷，有人負責偽造打印“CT報告單”和用藥明細，有人負責審核、整理“病歷”，還有人負責上傳“醫保地緯系統”報賬，一切看似都在有條不紊地進行著……

然而，好景不長。在2019年年底該縣醫保局突擊審核中，發現光耀醫院自2018年11月到2019年3月結算的醫保基金違規費用占比高達6.04%。據此推算出該院短短4 個多月的違規費用就達3.4萬余元。而僅2018年全年，光耀醫院就充抵報銷醫保基金400 多萬元，令人觸目驚心！

2020年年初，惠民縣醫保局在對光耀醫院做出相應行政處罰的同時，將線索移交該縣公安局，由此案發。

涉案人員行為構成什么罪？

辦案檢察官告訴筆者，在此案偵查活動中，辦案人員一度對案件的定性產生爭議。

有觀點認為上述人員構成合同詐騙罪。其理由是，此案發生在醫院簽訂、履行與醫保處簽訂的合同過程中，民辦醫院職工利用職務之便，使用欺詐手段，騙取了國家財產。而光耀醫院與該縣新型農村合作醫療辦公室簽訂的“定點醫療機構醫療服務協議”是民事合同，所以其上述行為符合合同詐騙罪的構成要件。

>>光耀醫院分診臺 作者供圖

也有觀點認為應當定詐騙罪。因為合同詐騙罪中的“合同”應當體現一定的市場秩序。本案中，“定點醫療機構醫療服務協議”屬于行政合同，侵犯的法益也不涉及社會主義市場秩序，超出了合同詐騙罪的涵蓋范圍。雖然屬單位犯罪，但根據司法解釋“刑法分則和其他法律未規定追究單位的刑事責任的，對組織、策劃、實施該危害社會行為的人依法追究刑事責任”，也可罰當其罪。兩種觀點均有理有據且都有大量判決案例支持，區分的關鍵就是“定點醫療機構醫療服務協議”的性質。

為此，惠民縣檢察院的辦案檢察官查閱了大量資料，咨詢了醫保部門有關專家，在從立法原意、構成要件、保護法益上對合同詐騙罪、詐騙罪進行區分的同時，著重審查了“定點醫療機構醫療服務協議”。最終，認定該協議簽訂的雙方主體不具有平等性，屬于行政合同，不是合同詐騙罪中的合同。

而且，根據2017年7月最高檢十二次檢察委員會第六十七次會議通過的《關于貪污養老、醫療等社會保險基金能否適用〈最高法最高檢關于辦理貪污賄賂刑事案件適用法律若干問題的解釋〉第一條第二款第一項規定的批復》中“以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養老、醫療……等社會保險金或者其他社會保障待遇的，屬于詐騙罪規定的詐騙公私財物的行為”之規定，一致達成共識，決定對全案定性為詐騙罪。

在后來法庭辯論中，針對辯護人提出本案應定性為合同詐騙罪的辯護意見，出席法庭的惠民縣檢察院公訴人就兩罪的區分向法庭作出有理有據詳盡的答辯，均被法庭采納。

>>劉源制圖

2019年10月，惠民縣公安局以龍天祥、張天瑞等6 人涉嫌詐騙罪移送起訴。惠民縣檢察院接收后，經過對案件證據材料進行了全面復核、分析研判，承辦檢察官發現醫保局出具的證明材料與公安機關匯總的“虛假住院人員統計表”不符，存在重復計算的情況，且尚有8 名向光耀醫院提供多張醫保卡的涉案人員未及時一并移送起訴，于是將該案退回公安機關補充偵查，要求其重點核實涉案人數和詐騙金額，向涉及的174 名“持卡人”一一核實情況。

此時，被執行逮捕后移送起訴的4 名犯罪嫌疑人明確表示自愿認罪認罰、如實供述犯罪事實，而且主要證據已基本固定，檢察官認為無繼續羈押必要，及時啟動羈押必要性審查程序。

在檢察官公開宣布變更強制措施決定后，劉歡歡含著淚說：“我干醫生工作30 多年，一直兢兢業業，生怕出現醫療事故，沒想到一時貪念毀了一輩子的名聲！你們公正執法，我心服口服，出來以后一定好好做人，再不做違法犯罪的事。我一定實事求是地交代自己的事，認罪認罰，希望能得到從輕處罰的機會。”

2020年10月，惠民縣檢察院根據涉案犯罪嫌疑人參與程度不同、涉案金額的大小，結合其文化水平、從業經歷，對認定為犯罪情節輕微、危害不大且認罪認罰的5 名犯罪嫌疑人作出相對不起訴決定，獲得當事人一致認可。

“感謝檢察機關給我這次機會，太感謝了！我真是后悔了，以后再也不貪圖小便宜出借自己醫保卡了，真沒想到會造成這么嚴重的后果，早知道說什么也不干！”剛參加完不起訴決定宣告的涉案人員李小明激動地說。

醫保基金到底屬不屬于“醫療款物”？

案件定性問題解決了，在確定量刑起點時，檢察官對“醫保基金”的性質又產生了疑問。而是否能將醫保基金認定為醫療款物，則決定著對龍天祥等人的行為是在十年以上還是十年以下有期徒刑中量刑。

贊成的理由是，醫保基金屬于專款專用的，只能用于醫療用途，在最高檢上述有關“批復”中，也將醫療、工商等社會保險基金納入了貪污罪從重情節中“貪污特定款物”，故應當認為醫保基金屬于醫療款物。

反對的理由主要是參考了盜竊罪的司法解釋，即將“盜竊救災、搶險、防汛、優撫、扶貧、移民、救濟款物”和“在醫院盜竊病人或者其他親友財物的”納入可降低“數額較大”的標準的50%確定的情形，可以看出降低入罪標準的原因是盜竊這些物品具有緊迫性，給被害人造成的危害后果極為嚴重。將醫保基金納入“醫療款物”，不符合刑法的謙抑性，有刑法擴大性的傾向。

2020年10月，惠民縣檢察院從有利于犯罪嫌疑人的角度，認為本案中，醫保基金的構成是個人繳納一部分、國家統籌另一部分，并不具有上述所謂的“緊迫性”，其性質是社會保險基金，且未直接對被害人造成危害后果，故該院未在起訴書中將醫保基金認定為“醫療款物”，后被該縣法院審理時予以采納。

醫保金有風險，檢察建議來守護

同年12月，該案在惠民縣法院刑事審判庭公開開庭審理。

“我知道自己錯了，雖然有苦衷，但打醫保基金的主意是我的不對。我愿意盡可能彌補我造成的損失，全額補繳騙保數額，繳納罰金。在這里，我向醫院職工說聲對不起！”龍天祥在庭審現場哽咽道。

今年1月18日，惠民縣法院作出一審判決，認為被告人龍天祥、張天瑞等人虛構事實，騙取國家醫保基金，分別達到數額巨大和數額較大。公訴機關指控成立，遂作出上述判決。一審判決宣判后，龍天祥以該案系單位犯罪、醫院與惠民縣新型農村合作醫療辦公室簽訂的基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議屬于民事合同，醫院構成合同詐騙罪以及原判量刑過重為由提出上訴。

濱州市中級法院審理認為，根據《中華人民共和國社會保險法》等相關規定，新型農村合作醫療保險屬于基本醫療保險，社會保險經辦機構與通過審查的醫療機構簽訂定點服務協議，實行協議管理。

>>醫保金有風險，檢察建議來守護。 劉源制圖

本案中，惠民縣新型農村合作醫療辦公室作為社會保險經辦機構，履行社會保險事務的行政管理職責；其與該醫院簽訂《濱州市基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》，由該醫院作為惠民縣新型農村合作醫療保險定點醫療機構之一，參保人員個人承擔的診療費用由參保人員繳納，其余費用從醫保基金中由惠民縣新型農村合作醫療辦公室撥付該醫院，惠民縣新型農村合作醫療辦公室對該院執行醫保政策和履行醫保服務協議情況進行監督檢查，上述協議并非平等主體間的經濟合同。

該院作為社會醫療保險定點醫療機構，虛構病人住院，騙取國家醫保基金，屬于詐騙行為。但刑法未規定追究詐騙行為中單位的刑事責任，故對組織、策劃、實施該危害社會行為的人依法追究刑事責任。綜合考慮其基本犯罪事實、社會危害性及自首、積極繳納退賠款情節，原判量刑并無不當。今年3月2月，濱州市中級法院裁定駁回上訴，維持原判。

案子雖然順利辦結，但檢察官的工作遠沒有結束。案件間接反映出當地醫保局在聯合執法、協調整合方面存在欠缺，如未能形成有效的執法、監督防控體系；參保人員法制觀念淡薄，對醫保政策缺乏認識，隨意出借醫保卡，為犯罪分子提供了作案工具等一系列問題。

惠民縣檢察院檢察長張炳琪表示：“基本醫療保障制度能有效維護人民群眾健康權益、緩解因病致貧、推動醫藥衛生體制改革。作為基層檢察機關，我們必須充分發揮職能作用，通過辦案和服務，助力醫保基金監管，防止欺詐騙保行為，筑牢醫保基金‘安全網’，護好人民群眾‘救命錢’。”

今年初春，惠民縣檢察院在總結辦案經驗和體會的同時，及時向該縣醫療保障局發出檢察建議，建議加大對醫保定點醫院的監管力度、落實責任倒查機制、加強對參保人員的監管、加大醫保政策法制宣傳力度等，進一步規范協議醫療機構和參保人員就醫情況。

據了解，收到檢察建議后，該縣醫療保障局高度重視，對照檢察建議的內容，專門召開黨組會議研究，制定了強化現場稽查、實行基金監控全覆蓋、探索引入商業保險機構第三方力量等強化基金監管能力的有效舉措。同時，在全縣范圍內開展針對騙保行為的“大排查、大整治”專項活動，對縣域內各醫療機構進行全面排查，防微杜漸；與公檢法司召開聯席會議，合力構建起全領域、全流程的醫療保障基金安全防控機制。

（涉案單位及人員均為化名）