地佐辛聯合右美托咪定對重型顱腦外傷機械通氣患者顱內壓和拔管應激反應的影響

張雪峰 尹卓偉 吳 偉

東南大學醫學院附屬江陰醫院重癥醫學科，江蘇省江陰市 214400

重型顱腦外傷(Severe brain injury，SBI)是ICU收治的常見神經外科疾病，多因外力撞擊頭部引起顱骨骨折以及腦組織、腦膜、腦血管等損傷，具有較高的致殘率與致死率，去骨瓣減壓、清除血腫及壞死組織是手術的主要目的[1]，以挽救患者生命，改善預后。術畢帶管入ICU繼續行機械通氣和進一步治療，以減輕缺血、缺氧性腦組織損害，降低腦組織水腫，改善顱內血液循環等。研究顯示，氣管導管、疼痛、焦慮等增強交感活性，引起循環劇烈波動，致使顱內出血、水腫及顱內壓(Intracranial pressure，ICP)增高，影響腦氧代謝和病情預后[2]。因此，選擇有效鎮靜、鎮痛措施是ICU治療術后SBI患者的重要輔助手段。右美托咪定(Dexmedetomidine，Dex)激動α2受體產生鎮靜、鎮痛以及抗焦慮等效應，并具有腦保護功能[3]，是ICU常用的鎮靜類藥物。然而Dex單一應用鎮痛效果不甚理想，與其他鎮痛類藥物合用可提高鎮痛效果，減少其用量[4]。本研究擬探討地佐辛聯合Dex對SBI機械通氣患者ICP和拔管應激反應的影響，為臨床治療提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年2月—2020年12月50例SBI患者，均在全麻下行開顱血腫清除術，術后入ICU行機械通氣繼續治療，依照隨機數字表法均分為研究組和對照組，各25例。對照組男15例，女10例；年齡32～57歲，平均年齡(45.68±5.23)歲；體質量48～74kg，平均體質量(60.85±6.77)kg；GCS評分3～8分，平均GCS(5.03±1.24)分；外傷原因：交通意外14例，高處墜落6例，其他損傷5例；疾病類型：顱骨骨折12例，顱內血腫5例，硬膜外血腫5例，蛛網膜下腔出血3例；ASA分級：Ⅱ級14例，Ⅲ級11例。研究組男13例，女12例；年齡30～58歲，平均年齡(45.02±6.12)歲；體質量45～75kg，平均體質量(61.03±6.84)kg；GCS評分3～8分，平均GCS(5.06±1.19)分；外傷原因：交通意外15例，高處墜落7例，其他損傷3例；疾病類型：顱骨骨折13例，顱內血腫6例，硬膜外血腫4例，蛛網膜下腔出血2例；ASA分級：Ⅱ級13例，Ⅲ級12例。醫學倫理委員會通過本研究申請，并和患者直系親屬簽署同意書。

1.2 納入標準 (1)符合SBI診斷標準[5]，術畢CT復查無異常送ICU治療；(2)GCS評分介于3～8分，瞳孔反射存在；(3)手術順利，術中無休克，術后生命體征穩定；(4)患者直系親屬同意加入本研究，并簽署同意書。

1.3 排除標準 (1)腦干受傷、瞳孔雙側散大、腦疝晚期、術后休克、腦出血、死亡或者腦死亡等；(2)惡性腫瘤、內分泌疾病、免疫系統疾病或者合并嚴重心、腎、肝、肺等功能障礙等；(3)伴有癡呆、心理疾病或癲癇等病史；(4)吸毒、酒精或其他藥物濫用等病史；(5)不適用地佐辛、Dex者。

1.4 方法 患者均在全麻下行骨瓣減壓術，清除顱內血腫及壞死組織，徹底止血，將附帶ICP傳感器的腦室引流管置入側腦室，術畢常規復查CT，效果滿意入ICU繼續行機械通氣治療。對照組泵注Dex，負荷量為0.5μg/kg，于15min勻速泵注完畢，維持量為0.2～0.5μg/(kg·h)；研究組于對照組基礎上泵注地佐辛，負荷量為0.1mg/kg，于15min勻速泵注完畢，維持量0.02～0.04mg/(kg·h)。每隔2h評價患者RASS、CPOT評分，通過調整泵速維持RASS評分介于-2～0分，CPOT評分≤3分。兩組均給予ICU術后常規處理，如切口消毒、抗感染、脫水、營養支持等。

1.5 觀察指標 記錄兩組泵注前及泵注12h、24h、48h ICP，比較兩組拔管前(T1)、拔管即刻(T2)、拔管后5min(T3)MAP、HR變化。

2 結果

2.1 兩組ICP比較 泵注前，兩組ICP比較差異無統計學意義(P>0.05);泵注12h、24h、48h，研究組ICP均低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組不同時間點ICP比較

2.2 兩組拔管應激反應比較 T1、T3時兩組MAP、HR比較差異無統計學意義(P>0.05);T2時研究組MAP、HR均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組拔管應激反應比較

3 討論

SBI一般包括重型和特重型顱腦外傷，臨床常見有顱骨骨折、顱內出血、腦挫裂傷、腦干損傷或其他原因導致的腦部嚴重損傷，多需緊急手術和術后ICU監護治療。嚴重腦部外傷除引起顱內組織損傷以及顱內出血，還誘發腦代謝、腦血液循環等繼發性改變，加重腦組織缺血、缺氧，引起ICP升高，進一步傷害中樞神經，影響預后[6]。而且，創傷、術后疼痛等刺激交感興奮，誘發炎性因子釋放，損害血腦屏障通透性，惡化腦水腫，加重腦組織損傷[7]。神經外科手術可及時祛除顱內血腫以及壞死組織，減輕ICP增高，但無法有效緩解創傷、疼痛、炎癥等對腦組織的繼發損害。研究顯示，ICU SBI患者實施鎮靜鎮痛有效緩解機械通氣期間不良情緒，減輕疼痛，抑制炎性反應，減少腦氧代謝，改善預后[8]。因此，加強SBI術后患者機械通氣期間的鎮靜鎮痛治療是ICU醫生必須解決的重要課題。

SBI患者因腦水腫、出血、缺血缺氧、靜脈回流受阻等引起ICP增高，監測其變化可反映手術效果，評估預后[9]。本研究顯示，泵注前，兩組ICP比較差異無統計學意義，泵注12h、24h、48h，研究組ICP均低于對照組，說明地佐辛聯合Dex有效降低SBI患者術后ICP，有助于減輕腦組織缺血、缺氧性損傷。其原因可能是地佐辛聯合Dex減輕疼痛應激，緩解焦慮、緊張，降低高血壓，減少顱腦血容量，抑制腦氧代謝等。研究顯示，SBI機械通氣患者因疼痛、導管刺激、炎性反應等引起交感興奮，血壓及外周阻力升高，導致腦組織血流異常，ICP升高[10]。地佐辛主要激動μ、κ、δ受體，作用于大腦中樞相應受體可產生較強的持久鎮痛、鎮靜效應，另外還可抑制去甲腎上腺素和5-羥色胺的再攝取，產生鎮痛作用。地佐辛部分拮抗μ受體，呼吸抑制弱，由于單次給藥超過0.3mg/kg其鎮痛、呼吸抑制等作用具有封頂效應[11]，故用于ICU鎮靜鎮痛推薦持續泵注給藥，聯合其他鎮痛藥物的鎮痛效果更好。Dex是神經外科患者術后常用的鎮靜鎮痛藥物，特異性結合α2受體，作用于藍斑核產生鎮靜效應，作用于脊髓后角阻止外周疼痛刺激傳遞至中樞，產生鎮痛效應，與地佐辛合用增強其鎮痛作用[12]。另外，Dex減少炎性因子釋放，抑制炎癥反應，具有腦保護作用[13]，地佐辛是否增強Dex的抗炎效果和腦保護作用有待深入研究。地佐辛復合Dex可產生協同鎮靜、鎮痛效應，患者更能耐受氣管導管，避免因嗆咳升高胸內壓，利于靜脈回流降低ICP。

拔除氣管導管期間因鎮靜鎮痛水平降低、吸痰以及拔管等刺激氣管黏膜、咽喉部等，刺激ICU機械通氣患者交感興奮，釋放兒茶酚胺，造成血壓劇烈上升、呼吸急促、煩躁、嗆咳等，嚴重者可引起ICP升高、顱內出血等并發癥。本研究顯示，T1、T3時兩組MAP、HR比較差異無統計學意義，T2時研究組MAP、HR均低于對照組，提示地佐辛聯合Dex有效抑制拔管應激反應。美國IPAD推薦ICU機械通氣患者實施鎮痛優于鎮靜的措施，地佐辛激動大腦、脊髓、腦干等部位受體產生較強的鎮痛作用，激動δ受體弱，焦慮、煩躁發生率低，能減輕氣管拔管反應。目前認為，ICU機械通氣患者實施單一藥物鎮靜鎮痛的效果有限，常需聯合其他藥物[14]，而且地佐辛單一應用的鎮痛效應亦不是很理想[15]。Dex具有獨特的鎮痛鎮靜優勢，即有較好的鎮痛、鎮靜效果，還能喚醒患者，達到清醒鎮痛鎮靜[16]，一定程度抑制拔管刺激。因此，本研究選擇地佐辛聯合Dex作為研究用藥。嗆咳是拔管期間常見癥狀，地佐辛、Dex均可減輕嗆咳反應，推測和二者的協同鎮靜、鎮痛作用有關[17]，但是否為相加的鎮靜、鎮痛作用，仍缺乏有效研究。本研究地佐辛負荷量為0.1mg/kg，維持量為0.02～0.04mg/(kg·h)，對于不同性別、不同年齡段患者是否為最佳用量，是今后研究的方向之一；另外，納入樣本量較少，且為單中心研究，尚需擴大樣本量，實施多中心研究，方能得出更為科學的結論。

綜上所述，地佐辛聯合Dex泵注12h、24h、48h明顯降低ICU SBI機械通氣患者術后ICP水平，改善ICP狀態，降低拔管時MAP、HR，減輕拔管應激反應，是ICU SBI機械通氣患者較好的鎮靜鎮痛藥物組合，值得推廣應用。