以藥物不良反應為切入點，提升藥師對糖尿病患者的用藥監護能力*

吳丹丹 吳 萍 濱州醫學院附屬醫院藥學部，山東省濱州市 56600； 江蘇省常州市第一人民醫院藥學部

2011年國家衛生部頒布的《醫療機構藥事管理規定》指出，醫療機構應建立由臨床醫師、護士和臨床藥師組成的治療團隊，開展合理用藥工作，其中包括藥品不良反應的監測工作。筆者根據臨床實踐中遇到的5例藥物不良反應，結合循證依據，做總結分析，為內分泌科臨床藥師開展藥學監護工作提供參考。

1 對象與途徑

1.1 研究對象 本文研究對象均為常州市第一人民醫院內分泌代謝科2018年1月1日—2020年8月30日收住入院的2型糖尿病患者。

1.2 研究途徑 具體藥學監護開展途徑：(1)對醫師：及時發現、鑒別藥物不良反應，糾正用藥錯誤，協助醫生優化治療方案。(2)對護士：規范藥物溶媒、給藥方式、避光否、滴速等護理問題，結合自身專業優勢，協助護士做好藥物護理工作。(3)對患者：患者藥物認識不足和用藥教育途徑的缺乏是糖尿病教育面臨的重要問題，教育患者認識藥物不良反應以及早發現、處理。

2 參與藥學監護典型案例

2.1 參與治療團隊，出現不良反應后協助醫師制定有效的治療方案

2.1.1 例1：患者男，85歲，診斷：2型糖尿病、軟組織感染。入院時血常規正常，予哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5g q8h抗感染治療。治療12d血小板計數51×109/L，藥師考慮哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉導致，建議停用。醫師采納，并用地榆升白片和人粒細胞集落刺激因子升高白細胞。9d后復查血小板計數74×109/L。

藥師分析：該患者的白細胞和血小板計數的變化與哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉的使用存在因果關系。臨床上哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉引起血小板減少的情況并不多見，可能與骨髓抑制、藥物免疫介導的血小板破壞有關[1]。通過文獻復習，哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉引起血小板減少與用藥時間與劑量有關，一般在用藥7～10d，尤其超過10d，累積劑量150g以上時[2]。

總結：對于哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉使用超過10d，累積劑量150g以上的患者，臨床需警惕藥物相關的血白細胞、血小板的降低，加強血常規的監測。

2.1.2 例2：患者女，75歲，診斷：2型糖尿病、慢性腎臟病3期。入院后無尿頻、尿急、尿痛，尿常規：尿白細胞酯酶3+、尿沉渣白細胞1 741.1/μl，細菌22 358.8/μl，血肌酐122.0μmol/L。入院第6天加用達格列凈片降糖。第9天出現尿頻、小腹隱痛，立即停用達格列凈，頭孢地嗪治療尿路感染，5d后尿頻等癥狀消失。

藥師分析：達格列凈增加尿糖排泄，可能與泌尿系統感染風險的增高有關[3-4]。雖然患者使用達格列凈前處于無癥狀菌尿狀態，目前未查到無癥狀菌尿增加達格列凈泌尿道感染的報道。然而，患者腎功能不全，腎小球濾過率32.69ml/(min·1.73m2)，會降低達格列凈代謝產物的排泄。說明書提及，腎小球濾過率低于45ml/(min·1.73m2)時不能使用達格列凈，藥師和醫生溝通反饋，以避免下次再次發生同樣情況。

總結：首先，明確達格列凈使用人群[腎小球濾過率≥45ml/(min·1.73m2)]。其次，藥師做好患者用藥教育，告知服藥期間多飲水，服藥后可能會發生的不良反應及應對措施。

2.2 協助護士規范臨床用藥

2.2.1 例3：患者男，71歲，診斷：成人隱匿性自身免疫性糖尿病、糖尿病性周圍神經病。入院第3天開始使用注射用胰激肽原酶注射液改善微血管循環障礙。用藥第10天注射部位出現硬結、紅腫，予以停藥、金黃散敷，紅腫硬結慢慢消退。

藥師分析：該藥物說明書提到有皮疹、皮膚瘙癢等過敏現象，但文獻未查閱到注射部位有硬結、紅腫的不良反應。臨床藥師仔細詢問護士，護士將注射用胰激肽原酶40U溶解于注射用滅菌生理鹽水0.5ml配置，而藥品說明書提示應加注射用滅菌生理鹽水1.5ml溶解。故藥師認為此不良反應與藥物溶酶不夠、滲透壓過高刺激注射部位有關[5-6]。

總結：建議護士配置溶酶時嚴格遵照說明書要求，重視醫囑的執行過程，特殊藥物注意避光、滴速等問題。

2.2.2 例4：患者女，58歲，診斷：2型糖尿病、腔隙性腦梗。入院后予注射用尼麥角林靜脈滴注改善腦血供，當日輸液后患者出現頭痛、頭暈不適，考慮尼麥角林副作用，立即停藥，不適癥狀逐漸消失。護士咨詢藥師，臨床緩慢滴注尼麥角林，仍時經常碰到類似情況，詢問有無處理方法。

藥師分析：尼麥角林屬于α受體拮抗劑，具有擴張腦血管、改善腦功能作用。有文獻報道，在改善腦功能治療中，藥物不良反應發生率為22.9%, 其中，頭暈占第1位[7]。在臨床上，靜脈給藥引起藥物不良反應的概率遠高于其他給藥途徑，一方面藥物直接進入血液、起效快，另一方面，靜脈注射液的滲透壓、pH、不溶微粒、滴注速度等對不良反應的發生也可能存在影響[8]。藥師仔細閱讀說明書，尼麥角林可以肌肉注射，建議更改給藥途徑。護士向醫生反饋，后很少出現頭暈不良反應病例。

總結：給藥途徑與藥物不良反應的發生相關，建議護士對于某些藥物，使用時可以從靜脈滴注更改為其他給藥途徑以降低藥物不良反應。

2.3 對患者進行用藥教育，告知可能出現的不良反應及處理措施

2.3.1 例5：患者男，71歲，診斷：2型糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，該患者糖尿病病史16年，自2017年開始一直服用二甲雙胍片。入院后檢查血紅蛋白123g/L↓，貧血三項：維生素B1267.0pmol/L↓。藥師考慮該患者維生素B12缺乏不排除由二甲雙胍藥物因素引起，建議停用二甲雙胍片，醫師采納，加用甲鈷胺補充維生素B12。

藥師分析：患者維生素B12缺乏與藥物可能性大：長期服用二甲雙胍可引起維生素B12水平下降[9]。Yang W[10]的國內薈萃分析顯示，二甲雙胍增加維生素B12缺乏癥的風險1.09倍，因為二甲雙胍抑制回腸末端維生素B12內因子復合物鈣依賴性吸收。該患者長年服用二甲雙胍，很可能是導致維生素B12缺乏的主要原因。

總結：對于長期使用二甲雙胍的患者做好用藥宣教，每年測定1次維生素B12水平，如缺乏應適當補充維生素B12。

2.3.2 例6：患者女，55歲，診斷：2型糖尿病，平素予門冬胰島素30注射液降糖，入院后繼續門冬胰島素30注射液降糖，查抗人胰島素抗體(IAA)陽性，空腹 C肽：0.35ng/ml。入院后發現患者腹部局部皮下脂肪萎縮，腹部查體：中上腹部出現長條形凹陷、有硬結，停用門冬胰島素30，改為精蛋白鋅重組賴脯胰島素，未出現新的脂肪萎縮。

藥師分析：胰島素致注射部位局部脂肪萎縮是罕見的胰島素注射引起的不良反應，有學者認為局部脂肪萎縮者與胰島素過敏有關，大部分血清抗人胰島素抗體陽性[11]。Sandro等[12]發現胰島素致脂肪萎縮在1型糖尿病、女性患者中更常見，與胰島素制劑中雜質或其他成分發生脂聚反應也可能有關。該患者院外長期使用該胰島素，血清抗人胰島素抗體陽性，符合胰島素所致局部脂肪萎縮的常見情況。

總結：胰島素注射過程中可能會出現皮膚過敏現象，藥師可以充分告知患者注射后可能出現的各種皮膚不良反應，以幫助患者早期鑒別、發現、處理。

3 小結

通過上述案例，臨床藥師從不同途徑參與藥品不良反應的用藥監護，應用專業知識融入臨床專科，及時發現藥物治療過程中的藥品不良反應問題，為醫、護、患提供專業的用藥建議，體現了臨床藥師的價值。擬總結藥物不良反應發生的特點和規律，以進一步規范、提升臨床藥師的用藥監護能力。