胸神經(jīng)阻滯聯(lián)合胸橫肌平面阻滯對(duì)乳腺癌患者術(shù)后鎮(zhèn)痛療效觀察*

張 陽 李曉紅 蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科，安徽省蚌埠市 233000

乳腺癌作為婦科常見的惡性腫瘤，主要發(fā)生在患者乳腺腺上皮組織，隨著疾病持續(xù)進(jìn)展，可能向腦、肺、肝、骨等器官轉(zhuǎn)移，甚至破壞正常組織，嚴(yán)重者可直接危及生命安全。臨床多選擇乳腺癌根治術(shù)進(jìn)行治療，雖然能夠改善病情，但其仍屬于應(yīng)激源，術(shù)后極易產(chǎn)生疼痛，尤其是胸部切口與淋巴結(jié)清掃的腋窩位置，呈現(xiàn)燒灼感與刺痛感，直接影響術(shù)后康復(fù)[1]。近些年，臨床醫(yī)療水平與鎮(zhèn)痛技術(shù)不斷改進(jìn)，臨床發(fā)現(xiàn)胸神經(jīng)阻滯+胸橫肌平面阻滯的效果更為顯著，其中胸神經(jīng)阻滯可對(duì)患者乳腺外側(cè)進(jìn)行麻醉，可獲得良好的鎮(zhèn)痛效果，但單一使用時(shí)難以對(duì)乳腺內(nèi)側(cè)區(qū)域進(jìn)行阻滯[2-3]。因此，若能夠在此基礎(chǔ)上增加胸橫肌平面阻滯，直接阻滯支配患者乳腺內(nèi)側(cè)的多根肋間神經(jīng)前支，進(jìn)一步提升術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，防止術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛，為預(yù)后提供保障[4]。因此本文展開實(shí)驗(yàn)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2019年3月—2020年4月收治的102例乳腺癌手術(shù)患者，依照隨機(jī)分層法分成兩組，各51例。研究組年齡44～67歲，平均年齡(51.26±2.30)歲；學(xué)歷：本科及以上18例，高中及大專22例，小學(xué)及初中11例；BMI 19～26，平均BMI 22.05±1.02。對(duì)照組年齡45～67歲，平均年齡(51.45±2.14)歲；學(xué)歷：本科及以上16例，高中及大專22例，小學(xué)及初中13例；BMI 19～28，平均BMI 22.48±1.09。兩組基本資料相比無差異(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)均符合乳腺癌手術(shù)適應(yīng)證，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；(2)患者與家屬簽署知情書；(3)患者基礎(chǔ)信息完整。剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在藥物過敏史；(2)存在肝腎疾病、凝血功能障礙、精神類疾病或者交流障礙者；(3)存在手術(shù)禁忌證。

1.2 方法 所有觀察對(duì)象進(jìn)入手術(shù)室后，密切監(jiān)測其各項(xiàng)生命體征，全身麻醉誘導(dǎo)：1μg/kg芬太尼+0.6mg/kg羅庫溴銨+2mg/kg異丙酚，提供氣管插管后進(jìn)行機(jī)械通氣。麻醉維持：2%七氟醚，氧濃度40%～60%，并選擇0.05～0.20μg/(kg·min)瑞芬太尼，維持BIS值40～60，可依據(jù)患者具體病情調(diào)整芬太尼與羅庫溴銨。研究組：(1)胸神經(jīng)阻滯：選擇超聲儀器的高頻線陣探頭，定位于第3、4肋骨上，通過超聲圖像觀察胸大小肌、前鋸肌的具體狀況，依照平面內(nèi)進(jìn)針方法，同時(shí)避開胸肩峰動(dòng)脈的胸壁分支，患者胸大小肌中間注入局麻藥(10ml)，持續(xù)進(jìn)針穿過胸小肌，在前鋸肌中間注入局麻藥(15ml)，其中應(yīng)注意進(jìn)針不可過深，避免穿過胸膜。(2)胸橫肌平面阻滯：將超聲探頭置于第4、5肋骨中間，并與胸骨保持平行，在圖像上可看到胸大肌、胸橫肌、肋間內(nèi)肌的具體狀況，在胸橫肌與肋間內(nèi)肌中間注入局麻藥(15ml)。對(duì)照組：僅提供胸神經(jīng)阻滯，與研究組用法用量相似。手術(shù)結(jié)束時(shí)，選擇40mg帕瑞昔布鈉靜注。將患者送至病房，密切監(jiān)測其生命體征，若患者主訴疼痛時(shí)可間隔8h給予40mg帕瑞昔布鈉靜注。

1.3 觀察指標(biāo) 分別在手術(shù)后2h、12h、1d進(jìn)行視覺模擬(VAS)評(píng)分調(diào)查，并在12h內(nèi)、術(shù)后12～24h記錄兩組的補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)，同時(shí)觀察惡心嘔吐發(fā)生率，分別記錄兩組止吐藥物用量、下床活動(dòng)與住院時(shí)間，并對(duì)患者麻醉效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)比兩組鎮(zhèn)痛結(jié)果。VAS評(píng)分[6]：0分無痛；0～3分輕度疼痛，可以忍受；4～6分中度疼痛，尚可忍受；7～10分劇烈疼痛，難以忍受。麻醉效果：Ⅰ級(jí)無痛或者輕微不適；Ⅱ級(jí)輕度疼痛，能夠忍受；Ⅲ級(jí)中度疼痛，難以忍受；Ⅳ級(jí)重度疼痛，不能忍受。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間靜息與活動(dòng)痛對(duì)比 研究組術(shù)后2h、12h、1d的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組不同時(shí)間靜息與活動(dòng)痛對(duì)比分)

2.2 兩組術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛與惡心嘔吐發(fā)生率對(duì)比 研究組術(shù)后12h內(nèi)、術(shù)后12～24h的補(bǔ)救鎮(zhèn)痛、惡心嘔吐發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛與惡心嘔吐發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

2.3 兩組相關(guān)指標(biāo)對(duì)比 研究組止吐藥物用量、下床活動(dòng)與住院時(shí)間均少于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

2.4 兩組麻醉效果對(duì)比 研究組麻醉效果明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組麻醉效果對(duì)比[n(%)]

3 討論

近幾年，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展，人們生活與飲食習(xí)慣發(fā)生較大改變，導(dǎo)致我國乳腺癌的患病率日漸增加，成為危害女性健康與生活質(zhì)量的主要疾病之一。早期患者并無典型癥狀，極易被忽視，后期則可能向其他組織器官轉(zhuǎn)移，并直接損害正常組織，給患者帶來嚴(yán)重后果[7]。目前臨床治療方式以手術(shù)為主，其中乳腺癌根治術(shù)被廣泛運(yùn)用于臨床，但術(shù)后疼痛的發(fā)生率隨之升高，僅通過術(shù)后非甾體抗炎藥物、阿片類藥物鎮(zhèn)痛的效果并不理想，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)惡心嘔吐現(xiàn)象，不利于病情快速康復(fù)，導(dǎo)致預(yù)后較差[8]。

隨著麻醉技術(shù)不斷進(jìn)步發(fā)展，臨床發(fā)現(xiàn)胸神經(jīng)阻滯+胸橫肌平面阻滯效果顯著，均可利用超聲引導(dǎo)，在圖像上能夠清楚辨認(rèn)，且注射點(diǎn)較淺，并不會(huì)引起較多并發(fā)癥，安全性高。其中胸神經(jīng)阻滯可對(duì)患者肋間神經(jīng)的肋間臂神經(jīng)、胸背神經(jīng)、肋間神經(jīng)外側(cè)皮支、胸長神經(jīng)、前壁內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)等，在外側(cè)乳腺區(qū)域發(fā)揮出一定鎮(zhèn)痛作用[9]。但其單一使用時(shí)，難以對(duì)乳腺內(nèi)部區(qū)域進(jìn)行鎮(zhèn)痛，因此術(shù)后鎮(zhèn)痛效果并不理想，甚至增加補(bǔ)救鎮(zhèn)痛的次數(shù)。針對(duì)此，臨床經(jīng)過研究分析發(fā)現(xiàn)，胸神經(jīng)阻滯聯(lián)合胸橫肌平面阻滯的效果更好[10]。本研究結(jié)果顯示：研究組術(shù)后2h、12h、1d的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。研究組術(shù)后12h內(nèi)、術(shù)后12～24h的補(bǔ)救鎮(zhèn)痛、惡心嘔吐發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)。研究組止吐藥物用量、下床活動(dòng)與住院時(shí)間均少于對(duì)照組(P<0.05)。研究組麻醉效果明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，證實(shí)研究組能夠快速減低疼痛，并降低補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)，減少術(shù)后止吐藥物的用量，防止惡心嘔吐現(xiàn)象產(chǎn)生，縮短住院時(shí)長，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)。其中胸橫肌平面阻滯在超聲引導(dǎo)下，能夠直接切斷患者支配內(nèi)乳區(qū)域的肋間神經(jīng)的多個(gè)前皮支，對(duì)乳腺內(nèi)側(cè)區(qū)域進(jìn)行鎮(zhèn)痛。與胸神經(jīng)阻滯聯(lián)合使用，達(dá)到對(duì)乳腺內(nèi)外側(cè)整個(gè)區(qū)域的鎮(zhèn)痛目的，進(jìn)一步增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，減低患者痛苦，為預(yù)后提供保障。

綜上所述，胸神經(jīng)阻滯聯(lián)合胸橫肌平面阻滯在乳腺癌術(shù)后鎮(zhèn)痛中效果更為突出，能快速降低疼痛，減少術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)，避免惡心嘔吐現(xiàn)象發(fā)生，麻醉效果更好，值得推廣。