腹腔鏡下腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)治療老年腹股溝疝的臨床療效觀察

伊建奎 張立峰 譚黃業(yè) 喻俊彪 聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二六醫(yī)院普通外科，云南省開(kāi)遠(yuǎn)市 661600

腹股溝疝的發(fā)病主要因素為腹內(nèi)壓力升高、腹壁肌肉強(qiáng)度下降等，因此在老年群體內(nèi)的發(fā)病率較高，為1%～2%[1]。疝具體是指某個(gè)臟器離開(kāi)原來(lái)位置，進(jìn)入到另一個(gè)位置，而腹股溝疝指發(fā)生在腹股溝區(qū)域的腹外疝。依據(jù)解剖部分的差異可分為直疝、斜疝、股疝等，在治療上有一定差異，但均以手術(shù)治療為主[2]。大部分腹股溝疝患者經(jīng)外科手術(shù)治療后可治愈，但傳統(tǒng)術(shù)式的創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢，而老年患者機(jī)體免疫力較差、耐受力差，在兩方面作用下老年患者易發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，影響治療效果[3]。隨著微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用，借助腹腔鏡也可完成腹股溝疝的治療，近年來(lái)常見(jiàn)的入路為經(jīng)腹膜前間隙，其治療效果基本得到臨床認(rèn)可[4]。本文以我院收治的腹股溝疝患者為觀察對(duì)象，旨在探討腹腔鏡下腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)的療效及應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在獲得倫理委員會(huì)等部門(mén)審核通過(guò)后，選取2018年3月—2019年3月收治的老年腹股溝疝患者80例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組，各40例。對(duì)照組中，男31例，女9例；年齡60～86歲，平均年齡(72.36±4.51)歲；疝類(lèi)型：斜疝14例，直疝10例，股疝9例，復(fù)合疝7例。觀察組中，男30例，女10例；年齡60～88歲，平均年齡(72.40±4.55)歲；疝類(lèi)型：斜疝15例，直疝9例，股疝9例，復(fù)合疝7例。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)B超、臨床查體等確診為腹股溝疝；(2)患者知情本研究，同時(shí)能配合治療、檢測(cè)、評(píng)估；(3)符合傳統(tǒng)或腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)治療指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并肝、腎等功能障礙；(2)合并精神、認(rèn)知功能障礙、阿爾茨海默病等；(3)有麻醉手術(shù)禁忌；(4)相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)不完整等。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組行開(kāi)放式腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)治療，常規(guī)消毒鋪巾，取平臥位，在連續(xù)硬膜外麻醉下完成手術(shù)。依據(jù)患者的疝位置，以投影連線的方式做切口，切開(kāi)患者腹外斜肌腱，止于外環(huán)口位置，逐層分離并進(jìn)行游離操作，充分暴露，對(duì)精索進(jìn)行游離，并切開(kāi)提睪肌，找到疝囊并游離，之后經(jīng)內(nèi)環(huán)口，將腹膜橫筋膜切開(kāi)，從腹膜前間隙入路，經(jīng)恥骨后間隙進(jìn)入。對(duì)于比較小的疝囊，將其曠置在遠(yuǎn)端，并在近端進(jìn)行結(jié)扎操作、腹腔還納操作。在腹膜前間隙置入補(bǔ)片，固定并檢查是否牢固，如未出現(xiàn)滲血等情況，則對(duì)腹外斜肌腱膜行間斷縫合，并依次退出手術(shù)，縫合皮下組織、皮膚。術(shù)后予以患者抗生素抗感染。

1.3.2 觀察組行腹腔鏡下腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)治療，取平臥位，消毒鋪巾后實(shí)施全身麻醉，在患者臍下緣做弧形切口，切口在1～1.5cm，作為觀察孔置入腹腔鏡，并形成氣腹，壓力保持在12mmHg(1mmHg=0.133kPa)，在腹腔鏡的引導(dǎo)下在患者臍兩側(cè)做主、副操作孔。在腹股溝內(nèi)環(huán)口上方1.5cm切開(kāi)腹膜，分離腹膜、筋膜之間的Retzius間隙。暴露恥骨聯(lián)合，沿Cooper韌帶向外側(cè)分離恥骨聯(lián)合，顯露閉孔靜脈及上方股環(huán)，炎疝囊外側(cè)分離Bogrus間隙。在找到疝囊后，將輸精管及睪丸血管鈍性分離，游離內(nèi)環(huán)口疝囊，結(jié)扎并切斷疝囊，遠(yuǎn)端曠置。充分分離Bogrus間隙，注意保護(hù)股神經(jīng)。將依據(jù)患者疝裁剪的補(bǔ)片經(jīng)臍孔套管置入到腹膜外間隙，置入補(bǔ)片后仔細(xì)鋪平，覆蓋至合適位置好以生物膠固定。確保無(wú)出血后，退出腹腔鏡及操作工具，縫合切口，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后有必要時(shí)使用抗生素抗感染。

1.4 觀察指標(biāo) (1)記錄對(duì)比兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)，其中包括術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間，共計(jì)6項(xiàng)。(2)以視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估患者的術(shù)后疼痛程度，以0分代表無(wú)痛，10分代表劇痛，分別在術(shù)后1d、3d、7d進(jìn)行評(píng)估。(3)記錄兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括感染、血腫、尿潴留等。(4)以SF-36健康調(diào)查簡(jiǎn)表對(duì)患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)測(cè)，選擇其中的生理職能、一般健康狀況、軀體疼痛、生理機(jī)能維度進(jìn)行評(píng)測(cè)，得分越高患者的生活質(zhì)量越理想，術(shù)后3個(gè)月時(shí)評(píng)價(jià)。(5)記錄患者在術(shù)后1年內(nèi)的復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)對(duì)比 觀察組在手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間的圍手術(shù)期指標(biāo)方面均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)對(duì)比

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛評(píng)分變化對(duì)比 術(shù)后1d、3d、7d觀察組疼痛VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后疼痛評(píng)分變化對(duì)比分)

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[n(%)]

2.4 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比 觀察組術(shù)后生活質(zhì)量各維度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比分)

2.5 兩組患者復(fù)發(fā)率對(duì)比 1年隨訪顯示對(duì)照組復(fù)發(fā)率為5.00%，高于觀察組的2.50%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.346，P>0.05)。

3 討論

腹股溝疝的病因目前尚未完全明確，但主要與腹壁薄弱、腹腔壓力下降相關(guān)[5]。此外一項(xiàng)發(fā)病因素相關(guān)性研究中還指出，不良生活習(xí)慣、吸煙、肥胖、腹水、腹腔腫瘤等也會(huì)增大腹股溝疝發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[6]。另外年齡也會(huì)影響腹股溝疝的發(fā)病，老年群體是腹股溝疝的高發(fā)群體，相較于其他年齡段發(fā)病率更高[7]。腹股溝疝的治療以手術(shù)治療為主，藥物治療僅為輔助治療。既往在治療腹股溝疝時(shí)以開(kāi)放式疝腹股溝修補(bǔ)術(shù)治療，能將不在同一解剖位置的組織通過(guò)縫合的方式聚攏，但其缺點(diǎn)是組織相容性差，存在較大的張力，會(huì)增加出血等術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，加劇患者疼痛，且不易愈合，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)[8]。因此臨床一直在不斷改進(jìn)治療腹股溝疝的手術(shù)術(shù)式。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，學(xué)界對(duì)腹股溝區(qū)域的生理功能、解剖結(jié)構(gòu)有了更深入的理解，這為采用腹腔鏡下經(jīng)腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)的治療奠定的基礎(chǔ)。

本文中觀察組采用腹腔鏡下腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)治療，該手術(shù)使用補(bǔ)片進(jìn)行無(wú)張力修補(bǔ)，既降低縫合難度，也符合人體的生理解剖結(jié)構(gòu)，減少了大量游離組織的操作[9]。臨床應(yīng)用顯示該手術(shù)具有手術(shù)操作難度低、組織修補(bǔ)相容性好等優(yōu)勢(shì)。此外使用補(bǔ)片進(jìn)行修復(fù)，有助于患者的術(shù)后康復(fù)，使腹股溝的后壁更為牢固，減少?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。本文結(jié)果顯示，觀察組在圍手術(shù)期指標(biāo)上與對(duì)照組相比，均表現(xiàn)出更理想的效果，這些指標(biāo)反映出腹腔鏡手術(shù)在操作、控制出血、促進(jìn)患者恢復(fù)上均更具優(yōu)勢(shì)。另外觀察組患者術(shù)后1d、3d、7d疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明腹腔鏡手術(shù)可減輕術(shù)后疼痛負(fù)擔(dān)，其原因在于腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，且減少了在腹腔內(nèi)的游離操作，因此疼痛控制更理想。腹腔鏡手術(shù)在術(shù)后并發(fā)癥中也具有一定優(yōu)勢(shì)，本文中觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，與創(chuàng)傷更小、醫(yī)源性暴露更少等因素相關(guān)[10]。為觀察手術(shù)治療后患者的長(zhǎng)期預(yù)后，對(duì)其復(fù)發(fā)情況進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果無(wú)明顯差異(P>0.05)，與預(yù)期結(jié)果腹腔鏡復(fù)發(fā)率更低沖突，可能該結(jié)果受到樣本容量小及隨訪時(shí)間較短的影響?；颊叩纳钯|(zhì)量觀察，反映出患者在接受手術(shù)治療后基本可恢復(fù)到正常的生活狀態(tài)，但腹腔鏡手術(shù)治療更具優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，腹腔鏡下腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)治療老年腹股溝疝相較傳統(tǒng)術(shù)式的應(yīng)用表現(xiàn)更突出，具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，更能夠滿足老年腹股溝疝患者治療的需求。