腹腔鏡下腹膜前疝修補術治療老年腹股溝疝的臨床療效觀察

伊建奎 張立峰 譚黃業 喻俊彪 聯勤保障部隊第九二六醫院普通外科，云南省開遠市 661600

腹股溝疝的發病主要因素為腹內壓力升高、腹壁肌肉強度下降等，因此在老年群體內的發病率較高，為1%～2%[1]。疝具體是指某個臟器離開原來位置，進入到另一個位置，而腹股溝疝指發生在腹股溝區域的腹外疝。依據解剖部分的差異可分為直疝、斜疝、股疝等，在治療上有一定差異，但均以手術治療為主[2]。大部分腹股溝疝患者經外科手術治療后可治愈，但傳統術式的創傷大、術后恢復慢，而老年患者機體免疫力較差、耐受力差，在兩方面作用下老年患者易發生術后并發癥，影響治療效果[3]。隨著微創手術的應用，借助腹腔鏡也可完成腹股溝疝的治療，近年來常見的入路為經腹膜前間隙，其治療效果基本得到臨床認可[4]。本文以我院收治的腹股溝疝患者為觀察對象，旨在探討腹腔鏡下腹膜前疝修補術的療效及應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在獲得倫理委員會等部門審核通過后，選取2018年3月—2019年3月收治的老年腹股溝疝患者80例，按照隨機數字表法分成兩組，各40例。對照組中，男31例，女9例；年齡60～86歲，平均年齡(72.36±4.51)歲；疝類型：斜疝14例，直疝10例，股疝9例，復合疝7例。觀察組中，男30例，女10例；年齡60～88歲，平均年齡(72.40±4.55)歲；疝類型：斜疝15例，直疝9例，股疝9例，復合疝7例。兩組一般資料對比，差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 納入、排除標準 納入標準：(1)經B超、臨床查體等確診為腹股溝疝；(2)患者知情本研究，同時能配合治療、檢測、評估；(3)符合傳統或腹腔鏡疝修補術治療指征。排除標準：(1)合并肝、腎等功能障礙；(2)合并精神、認知功能障礙、阿爾茨海默病等；(3)有麻醉手術禁忌；(4)相關評價指標不完整等。

1.3 方法

1.3.1 對照組行開放式腹膜前疝修補術治療，常規消毒鋪巾，取平臥位，在連續硬膜外麻醉下完成手術。依據患者的疝位置，以投影連線的方式做切口，切開患者腹外斜肌腱，止于外環口位置，逐層分離并進行游離操作，充分暴露，對精索進行游離，并切開提睪肌，找到疝囊并游離，之后經內環口，將腹膜橫筋膜切開，從腹膜前間隙入路，經恥骨后間隙進入。對于比較小的疝囊，將其曠置在遠端，并在近端進行結扎操作、腹腔還納操作。在腹膜前間隙置入補片，固定并檢查是否牢固，如未出現滲血等情況，則對腹外斜肌腱膜行間斷縫合，并依次退出手術，縫合皮下組織、皮膚。術后予以患者抗生素抗感染。

1.3.2 觀察組行腹腔鏡下腹膜前間隙疝修補術治療，取平臥位，消毒鋪巾后實施全身麻醉，在患者臍下緣做弧形切口，切口在1～1.5cm，作為觀察孔置入腹腔鏡，并形成氣腹，壓力保持在12mmHg(1mmHg=0.133kPa)，在腹腔鏡的引導下在患者臍兩側做主、副操作孔。在腹股溝內環口上方1.5cm切開腹膜，分離腹膜、筋膜之間的Retzius間隙。暴露恥骨聯合，沿Cooper韌帶向外側分離恥骨聯合，顯露閉孔靜脈及上方股環，炎疝囊外側分離Bogrus間隙。在找到疝囊后，將輸精管及睪丸血管鈍性分離，游離內環口疝囊，結扎并切斷疝囊，遠端曠置。充分分離Bogrus間隙，注意保護股神經。將依據患者疝裁剪的補片經臍孔套管置入到腹膜外間隙，置入補片后仔細鋪平，覆蓋至合適位置好以生物膠固定。確保無出血后，退出腹腔鏡及操作工具，縫合切口，結束手術。術后有必要時使用抗生素抗感染。

1.4 觀察指標 (1)記錄對比兩組患者的圍手術期指標，其中包括術出血量、手術時間、拔管時間、術后下床活動時間、進食時間、住院時間，共計6項。(2)以視覺模擬評分法(VAS)評估患者的術后疼痛程度，以0分代表無痛，10分代表劇痛，分別在術后1d、3d、7d進行評估。(3)記錄兩組患者的術后并發癥發生情況，包括感染、血腫、尿潴留等。(4)以SF-36健康調查簡表對患者的生活質量進行評測，選擇其中的生理職能、一般健康狀況、軀體疼痛、生理機能維度進行評測，得分越高患者的生活質量越理想，術后3個月時評價。(5)記錄患者在術后1年內的復發情況。

2 結果

2.1 兩組患者圍手術期指標對比 觀察組在手術出血量、手術時間、拔管時間、術后下床活動時間、進食時間、住院時間的圍手術期指標方面均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者圍手術期指標對比

2.2 兩組患者術后疼痛評分變化對比 術后1d、3d、7d觀察組疼痛VAS評分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術后疼痛評分變化對比分)

2.3 兩組患者術后并發癥發生情況對比 觀察組術后并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后并發癥發生情況對比[n(%)]

2.4 兩組患者術后生活質量評分對比 觀察組術后生活質量各維度評分均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者術后生活質量評分對比分)

2.5 兩組患者復發率對比 1年隨訪顯示對照組復發率為5.00%，高于觀察組的2.50%，但差異無統計學意義(χ2=0.346，P>0.05)。

3 討論

腹股溝疝的病因目前尚未完全明確，但主要與腹壁薄弱、腹腔壓力下降相關[5]。此外一項發病因素相關性研究中還指出，不良生活習慣、吸煙、肥胖、腹水、腹腔腫瘤等也會增大腹股溝疝發病風險[6]。另外年齡也會影響腹股溝疝的發病，老年群體是腹股溝疝的高發群體，相較于其他年齡段發病率更高[7]。腹股溝疝的治療以手術治療為主，藥物治療僅為輔助治療。既往在治療腹股溝疝時以開放式疝腹股溝修補術治療，能將不在同一解剖位置的組織通過縫合的方式聚攏，但其缺點是組織相容性差，存在較大的張力，會增加出血等術后并發癥風險，加劇患者疼痛，且不易愈合，恢復時間長[8]。因此臨床一直在不斷改進治療腹股溝疝的手術術式。隨著現代醫學的發展，學界對腹股溝區域的生理功能、解剖結構有了更深入的理解，這為采用腹腔鏡下經腹膜前間隙疝修補術的治療奠定的基礎。

本文中觀察組采用腹腔鏡下腹膜前間隙疝修補術治療，該手術使用補片進行無張力修補，既降低縫合難度，也符合人體的生理解剖結構，減少了大量游離組織的操作[9]。臨床應用顯示該手術具有手術操作難度低、組織修補相容性好等優勢。此外使用補片進行修復，有助于患者的術后康復，使腹股溝的后壁更為牢固，減少復發風險。本文結果顯示，觀察組在圍手術期指標上與對照組相比，均表現出更理想的效果，這些指標反映出腹腔鏡手術在操作、控制出血、促進患者恢復上均更具優勢。另外觀察組患者術后1d、3d、7d疼痛評分均低于對照組(P<0.05)，說明腹腔鏡手術可減輕術后疼痛負擔，其原因在于腹腔鏡手術創傷小，且減少了在腹腔內的游離操作，因此疼痛控制更理想。腹腔鏡手術在術后并發癥中也具有一定優勢，本文中觀察組患者術后并發癥發生率顯著低于對照組(P<0.05)，與創傷更小、醫源性暴露更少等因素相關[10]。為觀察手術治療后患者的長期預后，對其復發情況進行對比，結果無明顯差異(P>0.05)，與預期結果腹腔鏡復發率更低沖突，可能該結果受到樣本容量小及隨訪時間較短的影響。患者的生活質量觀察，反映出患者在接受手術治療后基本可恢復到正常的生活狀態，但腹腔鏡手術治療更具優勢。

綜上所述，腹腔鏡下腹膜前間隙疝修補術治療老年腹股溝疝相較傳統術式的應用表現更突出，具有創傷小、操作簡單、術后恢復快、并發癥少等優點，更能夠滿足老年腹股溝疝患者治療的需求。