胎母輸血綜合征1例并文獻復習

楊萌婷 王 鑒 楊 菲 貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 新生兒科 產科，貴州省貴陽市 550004

胎母輸血綜合征(Fetomaternal hemorrhage, FMH)是指某種原因引起的胎兒血液由胎盤絨毛間隙進入母體血循環(huán)，導致胎兒不同程度失血或母體溶血性貧血反應的一組癥候群，可發(fā)生在妊娠和分娩的任何一個階段，發(fā)生率0.3%[1]。胎兒失血量超過80ml或達到胎兒血容量20%時可導致明顯的胎兒并發(fā)癥，嚴重可導致胎兒宮內死亡、新生兒貧血、休克、死亡。FMH新生兒死亡率為11%～13%[2]，該病發(fā)病隱匿，產前不易診斷，臨床癥狀不典型，且暫無大樣本、多中心研究。現(xiàn)將我院新生兒科收治1例FMH致新生兒極重度貧血報道如下，并行文獻復習，旨在提高對本病的認識。

1 病例資料

患兒女，因“復蘇后呼吸困難23min”由我院產科氣管導管正壓通氣下轉入新生兒科。母親26歲，系第3胎第2產，2年前剖宮產娩出一正常女嬰，1年前因自身原因外院人流1次，胎齡39周，胎位LOA，母孕期不定期產檢，孕5+個月發(fā)現(xiàn)血壓升高，最高達145/98mmHg(1mmHg=0.133kPa)，未予藥物治療，入院血壓146/98mmHg，產前無胎動減少，胎心監(jiān)護提示NST無反應型(圖1)，母親產前血紅蛋白110g/L，HCT 34.3%，因“產程啟動、胎兒宮內窘迫”我院綠色通道急診剖宮產分娩，生后無活力，羊水Ⅲ°，量約100ml，立即行胎糞吸引，正壓通氣，1min Apgar評分4分(心率、呼吸各1分，喉反射2分)，5min 6分(心率、呼吸、喉反射各2分)，10min 8分(膚色扣2分)，因停止正壓通氣改常壓上氧血氧飽和度不能維持，改氣管插管正壓通氣轉入我科，出生體重3 250g，臍帶繞頸1周，胎盤無特殊。母親血型A型，RhD陽性。入院時查體：HR 148次/min，R 55次/min，Bp 44/22mmHg，SpO264%；神清，反應差，全身皮膚蒼白，可捫及輕微水腫，三凹征(+)，雙肺呼吸音粗，可聞及少許中粗濕啰音，心律齊，心音低鈍，胸骨左緣第1～2肋間可聞及Ⅱ/6收縮期吹風樣雜音，腹軟，肝于肋下2.5cm、劍突下2cm捫及，質軟，邊銳，光滑，脾未捫及，腸鳴音弱，大動脈搏動弱，毛細血管再充盈時間3s，雙膝關節(jié)以下冰涼，四肢肌張力稍低，各原始反射未引出。入院診斷：新生兒輕度窒息；呼吸困難原因：新生兒胎糞吸入綜合征？新生兒中度休克；新生兒貧血；新生兒低血糖癥。入院后予保暖、有創(chuàng)血壓監(jiān)測、呼吸機輔助通氣、擴容、糾酸、多巴胺維持血壓，抗生素防治感染，輸紅細胞、血漿等綜合治療。入院后查血糖1.5mmol/L；血氣分析：pH 7.114，PCO227.5mmHg，PO242.8mmHg，HCO38.8mmol/L，BE-21mmol/L，SpO2100%；血常規(guī)WBC 45.74g/L，N 57.5%，L 26.5%，RBC 1.72×1012/L，Hb 51g/L，HCT 13.6%，PLT 151g/L；血生化：ALT 69U/L，AST 241.6U/L，TP 27.21g/L，ALB 21g/L，GGT 62.28U/L，PA 39mg/L，UREA 2.12mmol/L，CysC 1.84mmol/L，HCO36mmol/L，AG 30.02mmol/L，乳酸20.17mmol/L，Glu 0.09mmol/L，CK 939.91U/L，CK-MB 1 549.4U/L，cTnT 0.258ng/ml，CRP 1.03mg/L；DIC：PT 29.4s，APTT 66.6s，F(xiàn)ib 0.74g/L，ATⅢ 31%，D-D 2.05μg/ml，F(xiàn)DP 5.12μg/ml；血型鑒定O型，RhD陽性；尿常規(guī)：潛血3+，WBC 6個/μl；胸片：雙肺多發(fā)滲出。住院第2天出現(xiàn)抽搐，查體前囟張力增高，予止痙、降顱壓治療。同時母親產后急查AFP>1 210ng/ml，HbF 8.8%，診斷FMH。經前積極搶救治療后休克、貧血糾正，復查血紅蛋白154.00g/L，但因存在多器官功能損害(神經系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、內環(huán)境紊亂、泌尿系統(tǒng))及經濟原因，共住院2d 13h后自請出院。

出院診斷：胎母輸血綜合征；新生兒極重度貧血；新生兒失血性休克(中度)；新生兒多器官功能障礙；新生兒彌散性血管內凝血；新生兒輕度窒息；新生兒胎糞吸入綜合征；新生兒低血糖癥。

圖1 孕母產前胎心監(jiān)護提示NST無反應型

2 討論

2.1 病因及發(fā)病機制 FMH的發(fā)病機制目前尚不明確，考慮和胎盤屏障損傷有關，多數為自發(fā)性，少數為創(chuàng)傷性，可發(fā)生在妊娠各個時期，但大部分發(fā)生于孕晚期及分娩時，起病較為隱匿，其危險因素歸納為以下幾類：(1)胎兒因素：胎兒發(fā)育異常、雙胎妊娠等；(2)胎兒附屬物異常：胎盤早剝、前置胎盤、前置血管、絨毛膜癌、絨毛膜血管瘤、臍靜脈血栓等；(3)母體因素：腹部創(chuàng)傷、子癇前期、自身免疫性疾病等；(4)醫(yī)源性因素：剖宮產、縮宮素引產、外倒轉、羊膜腔穿刺術及絨毛穿刺取樣等。曾有文獻報告女性胎兒發(fā)生率是男性患兒的2.33倍[3]，宮內感染FMH發(fā)生率高于無宮內感染組[4]。但絕大多數病例病因不明。該病例為女性患兒，且患兒母親產前有血壓升高，未行治療，故FMH發(fā)生可能與子癇有關，但尚不能完全明確。

2.2 臨床表現(xiàn) FMH臨床表現(xiàn)缺乏特異性，致診斷困難，容易漏診，圍產兒死亡率較高。其臨床表現(xiàn)取決于出血的量和速度。FMH初期可通過自身機體代償，但若病情進展進入失代償可出現(xiàn)胎動減少甚至消失、胎心監(jiān)護異常(不滿意胎心曲線或正弦波形)、胎兒窘迫、胎兒水腫、胎兒生長受限及母親輸血樣反應(發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心等)。Geaghan[5]研究發(fā)現(xiàn)99%FMH胎兒失血量<15ml，不會出現(xiàn)臨床癥狀，而當失血量達到30ml，可引起胎兒宮內嚴重貧血、缺氧甚至胎死宮內。FMH新生兒出生后，可發(fā)生貧血、心力衰竭、休克、中樞神經系統(tǒng)功能障礙、呼吸衰竭、持續(xù)胎兒肺循環(huán)、水腫、肝脾腫大、彌散性血管內凝血、肺出血、心臟擴大、腎衰竭等[6]，且皮膚蒼白與窒息不成比例，復蘇效果差。國外曾有一項多中心研究發(fā)現(xiàn)，生后血紅蛋白低于50g/L新生兒死亡率明顯升高，且除上述表現(xiàn)外，長期后遺癥如支氣管肺發(fā)育不良、腦室內出血、腦室周圍白質軟化、缺氧缺血性腦病發(fā)生率明顯升高[7]。結合該患兒產前母親有胎心監(jiān)護異常，表現(xiàn)為NST無反應型，羊水Ⅲ°糞染，存在宮內窘迫病史，且生后患兒出現(xiàn)窒息，考慮為宮內缺氧的延續(xù)，經過一系列積極復蘇搶救治療后，心率很快上升至正常范圍，但肌張力恢復較慢，且生后不久就出現(xiàn)抽搐等神經系統(tǒng)表現(xiàn)，伴有循環(huán)系統(tǒng)(水腫、休克、心音低鈍，心肌酶升高)，呼吸系統(tǒng)(呼吸衰竭)，血液系統(tǒng)(彌散性血管內凝血)，消化系統(tǒng)(肝酶進行性升高、腸鳴音弱)，泌尿系統(tǒng)(腎功能異常)，內環(huán)境紊亂(低血糖、低血鈣、嚴重代謝性酸中毒、低白蛋白血癥)等多器官功能損害表現(xiàn)，考慮與FMH急性失血量大有關，導致預后差。

2.3 診斷 FMH產前確診較困難，產前診斷缺乏特異性標準，胎動減少、胎心監(jiān)護圖形呈正弦波形、胎兒水腫“三聯(lián)征”是妊娠晚期FMH的典型表現(xiàn)。臨床診斷主要依據臨床表現(xiàn)及實驗室檢查。目前常有檢測方法包括：(1)超聲多普勒胎兒大腦中動脈收縮的血流峰值(MCV-PSV)檢測：MCV-PSV≥1.5MoM時，胎兒貧血敏感度100%。(2)紅細胞酸洗脫法(KB試驗)：目前該試驗是診斷FMH及估計胎兒失血量比較常用的方法，靈敏度較高，但陽性預測率較低。KB試驗不是FMH的特異性指標，在一些其他疾病若遺傳性胎兒血紅蛋白持續(xù)存在或特殊類型地中海貧血時，也可出現(xiàn)KB試驗陽性。(3)母血中甲胎蛋白測定(AFP):AFP主要在卵黃囊和胎兒肝臟中形成，可通過胎盤屏障進入母體循環(huán)，所以任何因素導致胎盤屏障受損均可導致母血AFP升高。AFP水平較KB試驗更穩(wěn)定，但需要排除引起AFP增高的其他相關性疾病。孕婦整個妊娠周期AFP均升高，但通常低于300ng/ml[8]，但當發(fā)生FMH時，母親血清AFP異常升高可達1 000ng/ml。(4)母血中HbF測定：正常HbF應小于3%，妊娠期可出現(xiàn)生理性升高，可達5.7%，且可通過HbF估計出血量。(5)流式細胞儀：用特異性抗HbF抗體標記，定量分析母親血HbF，比KB試驗更準確更靈敏計算出胎兒出血量。(6)熒光標記技術：用預訂熒光標記的抗體與母血胎兒紅細胞表面特定抗原結合而鑒別胎兒紅細胞，準確率較KB試驗明顯提高。因入院后立即綠色通道急診剖宮產分娩，產前診斷經驗不足，產前未診斷FMH。在生后發(fā)現(xiàn)患兒嚴重貧血，考慮FMH后，立即完善母親AFP及HbF檢測，AFP>1 210ng/ml，HbF 8.8%，明顯高于正常范圍，故FMH診斷明確。劉瑩[9]研究發(fā)現(xiàn)母血中HbF、AFP水平對預測胎母輸血綜合征具有較好的敏感性、特異性，且兩者聯(lián)合檢測高于單獨檢測。

2.4 治療 FMH一旦確診，產前治療包括胎兒宮內輸血(胎齡<32周)、及時終止妊娠，產后治療根據新生兒貧血程度給予相應輸血、抗休克等對癥治療。

2.5 預后 FMH母親預后多良好，但新生兒預后取決于出血量、速度及機體代償能力，故遠期預后報道不一，大多數患兒預后良好[10]，嚴重貧血(Hb<50g/L)提示預后較差，因大多數存活患兒有腦損傷證據[7]。另有報道FMH 患兒出現(xiàn)不良神經系統(tǒng)結局的發(fā)生率為4%～18%[11]。結合該病例，患兒出現(xiàn)神經系統(tǒng)異常表現(xiàn)，考慮預后不佳，家屬最終自請出院，出院后2h患兒死亡。

綜上所述，F(xiàn)MH發(fā)生率低，發(fā)病隱匿，表現(xiàn)不典型，缺乏特異性指標，早期診斷困難。但可引起圍產兒嚴重不良并發(fā)癥，需重視胎心監(jiān)護及實驗室檢查，產科醫(yī)生需加強對FMH早期識別及干預，早診斷、早治療，多科合作，從而改善妊娠結局。