改良體位在早產兒置PICC導管時異位于不同位置對調整次數及靜脈炎發生情況的影響

袁 娟 尤竹娟 張紹芬 北京大學深圳醫院新生兒科，廣東省深圳市 518000

經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)是指使用導管以外周淺靜脈為穿刺氣點，循靜脈將導管穿刺于鄰近心臟位置的置管技術，由于早產兒多為低體重新生兒，此項技術為早產兒提供了靜脈治療通道，降低了因藥物滲漏而造成的皮膚感染風險，還可保護新生兒血管，避免了藥物對血管內膜的刺激，而且還具有操作簡單，穿刺成功率高，置管時間長等優點，對提高早產兒的救治成活率和生命質量有重要意義[1]。但由于PICC對穿刺尖端的定位有嚴格要求，即尖端定位必須于上腔靜脈下1/3處，所以導管異位是最為常見的問題，且常規調整導管位置的方法可能會因多次調整而增加并發癥的感染風險[2]。改變體位調整導管是指通過調整導管和靜脈的角度，有效調整PICC位于對側鎖骨下靜脈。本文旨在討論改良體位在早產兒PICC導管異位于不同位置對調整次數及靜脈炎發生情況的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2019年1月于我院新生兒重癥監護病房行PICC術的早產兒100例，分為A組50例(導管異位于對側鎖骨下靜脈)和B組50例(導管于腋靜脈出現異位)，按照隨機數字表法將A組分為對照A組(24例)和試驗A組(26例)，將B組分為對照B組(22例)和試驗B組(28例)。其中對照A組男13例，女11例，胎齡29～34周，平均胎齡(32.21±1.12)周；體質量1.0～1.6 kg，平均體質量(1.26±0.25)kg；試驗A組男12例，女14例，胎齡28～34周，平均胎齡(31.69±1.41)周；體質量0.9～1.5 kg，平均體質量(1.20±0.28)kg。對照B組男12例，女10例，胎齡28～35周，平均胎齡(33.65±1.32)周；體質量0.8～1.4 kg，平均體質量(1.13±0.24)kg；試驗B組男14例，女14例，胎齡27～34周，平均胎齡(30.24±1.35)周；體質量0.8～1.5 kg，平均體質量(1.15±0.31)kg；所有早產兒的一般資料經比較無明顯差異(P>0.05)，組間可比。此研究已通過我院倫理委員會審核并得到批準。納入標準：日齡<3d者；穿刺部位無皮膚潰爛者；患兒家屬知情且簽署同意書者等。排除標準：腦部損傷早產兒；多臟器功能衰竭早產兒；凝血功能障礙早產兒；患有出血性疾病的早產兒等。

1.2 方法 首先做好穿刺前的準備工作，包括告知早產兒家長PICC置管術的治療目的和手術方法，術前一次性消耗品的準備以及手術無菌環境的準備。準備工作完成后將患兒置于輻射搶救臺上，并按照醫囑適當使用鎮靜和鎮痛藥物，四組早產兒均于上肢肘部靜脈進行穿刺，血管評估首選貴要靜脈、正中靜脈以及頭靜脈，而后將早產兒平臥于搶救臺，穿刺手臂平展于外并與軀干成90°測量穿刺點至胸鎖關節的距離，再向下至第3肋間的距離。按照PICC標準流程操作，穿刺后將導管延伸于肩部，而后將早產兒的頭扭轉至穿刺側，使下頜骨緊貼于肩部位置，置管完成后將早產兒行上肢內收曲肘位拍攝X光片。根據X光結果，導管異位于側鎖骨下靜脈為A組，導管異位于腋靜脈為B組，其中A組與放射醫生一起測量導管尖端至穿刺側的鎖骨中線的長度后，重新進行PICC術，按照測量長度將導管撤出鎖骨中線位置，同時觀察血量是否豐富，而后對照A組在送管的同時使用生理鹽水進行脈沖；試驗A組將早產兒體位改變為穿刺側30°側臥位進行輸送導管。B組在放射醫生測量導管尖端至穿刺側肩峰的距離后，按照測量長度將導管退出至肩峰處，對照B組在送管同時使用生理鹽水進行脈沖；試驗B組將搶救臺調整為30°斜坡位，而后舉起穿刺位上肢并與搶救臺成30°，緩慢勻速輸送導管。每組最多調整次數為3次，若導管無法送達預期位置，不再進行調整，將導管撤回至血流豐富處，按照中長導管使用，并配合X光定位。

1.3 觀察指標 (1)比較各組調整次數與成功率；(2)比較各組留置時間與靜脈炎發生情況 。

2 結果

2.1 對照A組和試驗A組調整次數與成功率比較 試驗A組的調整次數少于對照A組；試驗A組成功率為92.31%，高于對照A組的70.83%(P<0.05)，見表1。

表1 對照A組和試驗A組調整次數與成功率比較

2.2 對照B組和試驗B組調整次數及成功率比較 試驗B組的調整次數少于對照B組；試驗B組成功率為85.71%，高于對照B組的59.09%(P<0.05)，見表2。

表2 對照B組和試驗B組調整次數與成功率比較

2.3 對照A組和試驗A組留置時間與靜脈炎發生情況比較 試驗A組的留置時間長于對照A組；試驗A組靜脈炎發生率為7.69%，低于對照A組的12.50%(P<0.05)，見表3。

表3 對照A組和試驗A組留置時間與靜脈炎發生情況比較

2.4 對照B組和試驗B組留置時間與靜脈炎發生情況比較 試驗B組的留置時間長于對照B組；試驗B組靜脈炎發生率為3.57%，低于對照B組的9.09%(P<0.05)，見表4。

表4 對照B組和試驗組留置時間與靜脈炎發生情況比較

3 討論

由于早產兒在宮內吸收營養不足，并且臟器發育不完全導致其出生后發育緩慢甚至會威脅其生命，臨床治療通過靜脈輸注提供大量的營養，但靜脈營養液多對血管的刺激較大，外周靜脈輸注會出現外滲現象，且反復的外周靜脈穿刺會引起早產兒哭鬧，導致顱內壓改變而造成不良后果[3]。PICC技術可為早產兒提供藥物或營養性的物質，從而保證了治療效果。常規方法調整導管尖端位置可能會因導管與體內靜脈的角度問題，使導管輸送至頸內靜脈，從而導致反復調試導管的概率增加。

若因導管異位而在計劃外拔出導管不僅造成經濟損失，還會對早產兒的靜脈治療造成不良影響，且若導管尖端發生異位進入心房內，將造成嚴重的并發癥[4]。當早產兒呈30°側臥于穿刺側時，使對側鎖骨下靜脈和頭臂靜脈的角度發生改變，形成了一個銳角。PICC導管較為柔軟且無引導絲牽引，當PICC導管遇到阻力時便會自主改變方向，使導管更安全的經過頭臂靜脈進入上腔靜脈，降低了導管進入對側鎖骨靜脈的概率；當早產兒的上肢舉起與軀體成30°時，鎖骨下靜脈和頭臂靜脈的角度便會增大為一個鈍角，從而使導管更為準確地由頭臂靜脈進入上腔靜脈的中下段。本文結果顯示，試驗A、B組的調整次數明顯少于對照A、B組；成功率則明顯高于對照A、B組，提示改良穿刺體位具有糾正早產兒PICC導管異位的作用，還可以提高導管放置成功率，與馬玉娟等[5]研究結果一致。由于鎖骨下靜脈和腋靜脈的血管較為細小，不利于長期靜脈輸注，且會影響導管尖端周圍的血液組織循環，所以導管不利于長期留置，通過改良體位來調整導管尖端位置，使其放置位置更為準確，從而延長了導管放置時間，且PICC均由經驗豐富的專業人員進行操作，手法較為熟練，從而減少了反復調整的次數以及穿刺對早產兒帶來的創傷，降低了靜脈炎的風險。本文結果顯示，試驗A、B組的留置時間長于對照A、B組；靜脈炎發生率則明顯低于對照A、B組，提示改良體位進行PICC操作有助于延長導管放置時間，減輕對血管的損傷，與代潔[6]的研究結果一致。

綜上所述，提示改良穿刺體位具有糾正早產兒PICC導管異位的作用，還可以提高導管放置成功率，延長導管放置時間，減輕對血管的損傷，值得臨床進一步研究和推廣。