消化內鏡聯合抗幽門螺桿菌四聯療法治療胃潰瘍出血的臨床療效

周守榮

東營市第五人民醫院內科，山東東營257500

作為消化性潰瘍的常見類型之一，胃潰瘍的發生和多種因素有關，但仍以幽門螺桿菌感染為主，并且具有較高的患病率及并發癥（出血、穿孔、癌變等）風險，如若診治不及時，容易導致2.5%~8%的病死率[1-2]。出血是胃潰瘍的常見并發癥，也是造成上消化道大出血的重要誘因，容易損害居民身心健康發展，甚至危及生命安全[3]。藥物療法是當前用于治療胃潰瘍出血的常規方法，以抗幽門螺桿菌四聯療法最為常用，即一種質子泵抑制劑+兩種抗生素+一種鉍劑。結合近些年臨床實踐經驗，發現該方案的運用雖然能夠取得一定效果，但是長時間使用過程中容易增加藥物不良反應，甚至造成抗生素耐藥性。所以，進一步完善胃潰瘍出血患者治療方案具有重要的臨床意義。近些年，隨著計算機、微電子的發展及消化內鏡的研發，進一步提高了消化內鏡的操作性能及分辨能力、窺視范圍，與此同時內鏡下各種診治技術也取得明顯進步，尤其是超聲內鏡、電子內鏡等，大幅度提高了消化系統疾病的診治水平[4-5]。為此，該文就該院2018年3月—2020年3月期間收治的92例胃潰瘍出血患者為例，對其治療狀況（總有效率、抗幽門螺桿菌清除率、再出血率、癥狀消失時間、治療安全性等）展開探究，以期證實消化內鏡聯合抗幽門螺桿菌四聯療法方案的有效性、可行性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①神志清楚，積極配合；②結合臨床表現（嘔血、腹痛及便血）、實驗室檢查、胃鏡檢查等綜合確診為胃潰瘍出血；③患者/家屬對研究知情，主動參與。

排除標準:①認知、溝通等障礙；②合并肝腎功能不全等疾病或惡性腫瘤；③其他疾病所致胃潰瘍出血；④存在藥物過敏史、消化內鏡禁忌證；⑤因自身原因退出者。

該次研究已取得倫理委員會的審核批準，并且入組對象符合納入標準、排除標準。92例胃潰瘍出血（消化內科抽取）患者，經隨機數字表法分為兩個組別，對照組（n=46）、觀察組（n=46）。其中對照組包括男性26例、女性20例；年齡為25~71歲，平均（54.39±14.21）歲；胃潰瘍病程為3~16年，平均（9.29±4.11）年。觀察組包括男性28例、女性18例；年齡為29~71歲，平均（55.40±15.23）歲；胃潰瘍病程為5~16年，平均（10.33±5.17）年。對上述兩組一般資料（性別結構、平均年齡、病程、出血量等）進行統計分析，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組:予以抗幽門螺桿菌四聯療法，如下：①口服甲硝唑片（國藥準字H61020092，規格：0.2 g/片），用法用量為0.4 g/次，3次/d；口服阿莫西林片（國藥準字H31020363，規格：0.25 g/粒），用法用量為0.5 g/次，3次/d；口服膠體果膠鉍膠囊（國藥準字H20073987，規格：50 mg/粒），用法用量為50 mg/次，2次/d；口服奧美拉唑腸溶片（國藥準字H20044871，規格：20 mg/片），用法用量為20 mg/片，1次/d。②療程：共連續治療1~2個月。

觀察組：聯合采用抗幽門螺桿菌四聯療法、消化內鏡，其中抗幽門螺桿菌四聯療法的用法、用量、療程與對照組相同，而消化內鏡做法如下：①與患者主動交談，說明消化內鏡的操作流程、目的、臨床意義，以取得患者的理解、配合；②囑咐患者術前24 h禁食，再取平臥位，于消化內鏡透視作用下，明確潰瘍部位，用適量生理鹽水對其進行沖洗，顯露潰瘍面；③采取注射腎上腺素/套環套扎法治療潰瘍面，待潰瘍面變白，即可終止手術；④治療后，仍觀察、記錄患者病情變化，如若出現異常表現，立即對癥處理。

1.3 觀察指標

①臨床療效：參照療效標準[6]，評估患者治療效果，如下：顯效，治療后癥狀（水腫及出血等）均消失，潰瘍面愈合；有效，治療后癥狀明顯緩解，潰瘍面縮小；無效，治療后病情未見任何改變，或加重。總有效率＝（顯效例數+有效例數）/總例數×100.00%。

②病情改善狀況：包括止血時間以及嘔血、便血、腹痛消失時間。

③統計再出血率、抗幽門螺桿菌清除率：再出血：治療2周以內，患者再次出血，且出血量＞1 000 mL；抗幽門螺桿菌清除：以快速尿素酶試驗、14C尿素呼吸試驗為主，確定試驗結果均呈陰性即可。

④治療安全性：以不良反應（頭暈、惡心、發熱等）為評價指標，評估患者治療安全性。

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以（±s）表示，使用t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，使用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效對比

觀察組總有效率與對照組比較，觀察組更高，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]Table 1 Comparision of the clinical efficacy of the two groups[n(%)]

2.2 兩組病情改善情況比較

與對照組比較，觀察組止血、腹痛、嘔血、便血消失時間更短，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組病情改善情況對比[(x±s),d]Table 2 Comparision of the improvement conditions between the two groups[(x±s),d]

2.3 兩組再出血率、抗幽門螺桿菌清除率比較

與對照組比較，觀察組治療后的再出血率降低，但抗幽門螺桿菌清除率增高，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組再出血率、抗幽門螺桿菌清除率比較[n（%）]Table 3 Comparison analysis of rebleeding rate and anti-Helicobacter pylori clearance rate between the two groups[n(%)]

2.4 兩組安全性對比

與對照組（23.91%）比較，觀察組不良反應發生率（6.52%）更低，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組治療安全性對比[n（%）]Table 4 Comparison of treatment safety between the two groups[n(%)]

3 討論

胃潰瘍的發生和遺傳、藥物、飲食、幽門螺菌感染等因素存在密切聯系，并且發生機制十分復雜，目前臨床尚未明確闡述，普遍認為與胃黏膜的攻擊因子（胃蛋白酶、幽門螺桿菌感染、胃酸、非類固醇類抗炎藥等）、保護因子（血管內皮生長因子、前列腺素、表皮生長因子等）失衡有關[7-9]。現結合相關研究報道，就胃潰瘍發病機制進行如下總結：①幽門螺桿菌感染與胃潰瘍存在密切聯系，是導致胃潰瘍的主要原因。正常來講，幽門螺桿菌容易損害胃黏膜，考慮與病原菌所產生的尿素酶可分解尿素生成氨有關，繼而增高胃上皮幽門螺桿菌，病原菌得以在胃環境中生存，破壞胃黏膜屏障，造成上皮受損；②胃酸、胃蛋白酶參與胃潰瘍的發生、發展過程。因迷走神經運動纖維功能較低，所以容易引起胃排空延緩，導致胃竇停滯，使得胃蛋白酶、胃酸等物質對胃竇部產生刺激作用，進而增加胃泌素、胃酸含量，引發潰瘍；③黏膜屏障損害是胃潰瘍發生的重要基礎，與十二指腸內容物返流入胃所致膽汁、溶血性卵磷脂損害胃黏膜上皮細胞，并破壞胃壁黏膜屏障有關。出血是胃潰瘍的常見并發癥之一，與潰瘍基底血管被侵蝕破壞有關，表現為柏油樣便、腹痛，嚴重時發生貧血、低血容量性休克、循環衰竭、死亡等嚴重后果[10]。所以，加強診治胃潰瘍出血尤為重要。關于胃潰瘍出血的治療，臨床常選用抗幽門螺桿菌四聯療法（一種質子泵抑制劑+兩種抗生素+一種鉍劑）。奧美拉唑腸溶片，是一種質子泵抑制劑，同時也是一種脂溶性弱堿性藥物，容易濃集于酸性環境中，所以進入人體后能夠選擇性地分布在胃黏膜壁細胞的分泌小管，并借助高酸環境作用，轉變為亞磺酰胺的活性形式，最終與壁細胞分泌膜中的質子泵巰基發生不可逆性結合反應，繼而生成亞磺酰胺、質子泵的復合物，抑制該酶的活性及胃酸的分泌。以藥代動力學角度出發，該藥物具有起效快、作用穩定持久等特點。治療胃潰瘍出血的鉍劑種類較多，并且普遍存在作用效果顯著、幽門螺桿菌清除率高、安全可靠等優勢。膠體果膠鉍膠囊是治療胃潰瘍出血的常用藥，屬于一種胃腸黏膜保護藥，口服入胃內后于酸性環境作用下形成溶膠，隨即在潰瘍面產生保護膜，保護胃黏膜及促進受損黏膜的修復，加上本品的殺滅幽門螺桿菌效果較強，所以能夠有效提高潰瘍面愈合率，降低復發率。與其他鉍劑比較，該藥物的特性年數高出7.4倍，止血效果尤為顯著。抗生素在胃潰瘍出血治療中占重要地位，包括阿莫西林、甲硝唑、呋喃唑酮等藥物，其中阿莫西林、甲硝唑易獲得，并且前者耐藥率低，而后者殺菌迅速，是根治幽門螺桿菌的有效藥物。阿莫西林作為半合成廣譜青霉素類藥，被廣泛用于治療細菌感染性疾病（中耳炎、支氣管炎、泌尿生殖系統感染、皮膚軟組織感染等），因其半衰期為約為61.2 min，所以可以良好地分布在體內的組織、體液內。從藥代動力學出發，阿莫西林吸收迅速，且藥效不易受到食物的影響，75%~90%左右可自胃腸道吸收。甲硝唑片，是一種硝基咪唑衍生物，口服后吸收快且完全，被廣泛分布在機體的各組織及體液內。結合近幾年臨床實踐經驗，甲硝唑+阿莫西林+奧美拉唑腸溶片+膠體果膠鉍膠囊方案在消化性潰瘍治療方面可取得明顯成效。值得注意的是，藥物相關不良反應的產生容易增加患者不適感，降低治療依從性。

隨著消化道內鏡技術的不斷提高，使得胃潰瘍出血患者得到及時救治，源于該技術能夠在內鏡作用下，對出血部位進行明確定位，以指導醫生采取處理措施，減少出血量，緩解病痛。白瑞鋒[11]就胃潰瘍出血患者開展研究，對其采用消化內鏡下局部注射腎上腺素的效果（即時止血率、24 h止血率、住院時間等）進行觀察、分析，發現患者整體康復效果較優，可見消化內鏡下局部注射腎上腺素療法在該病患者治療中具有一定的可行性。李佳佳等[12]人同樣對急性胃潰瘍出血患者的治療狀況進行探究，發現內鏡治療該患者的總有效率100.00%較藥物治療患者88.89%高，而不良反應發生率4.44%則低于藥物治療患者17.78%（P<0.05），該次研究中，觀察組治療后總有效率95.65%，較對照組76.09%高，不良反應方面，較對照組23.91%，觀察組6.52%更低（P<0.05），與上述報道具有相近性，由此可見，內鏡治療較藥物治療的療效及安全性高。熊紅蕓[13]指出，胃潰瘍出血患者聯合采用消化內鏡、四聯療法的臨床效果更加顯著。由此可見，消化內鏡聯合藥物治療的效果較內鏡技術、藥物治療的單獨使用效果更加令人滿意，強化治療效果，改善患者臨床結局。

該文結果顯示，觀察組總有效率交對照組高，表示消化內鏡聯合抗幽門螺桿菌四聯療法效果更優，可確保更多患者從中受益。觀察組止血時間及各癥狀消失時間較對照組明顯縮短，說明消化內鏡、抗幽門螺桿菌四聯療法的聯合使用能夠進一步提高止血效果，快速緩解癥狀體征，幫助患者擺脫疾病帶來的困擾。觀察組再出血率較對照組低，但抗幽門螺桿菌清除率高于對照組，和文獻報道成果相符，可見消化內鏡聯合抗幽門螺桿菌四聯療法止血效果顯著，幽門螺桿菌清除率高，考慮與在抗幽門螺桿菌四聯療法基礎上輔以內鏡下注射腎上腺素（促進血管收縮、解除局部組織腫脹）、生理鹽水沖洗胃部（減少刺激）等作用有關[14]。觀察組不良反應發生率較對照組低，和王勇[15]、謝瓊花[16]提出的研究成果相吻合，提示抗幽門螺桿菌四聯療法聯合消化道內鏡技術安全性較高，能夠為患者臨床治療安全提供有力保障。

綜上所述，消化內鏡聯合抗幽門螺桿菌四聯療法在胃潰瘍出血治療中的效果是值得肯定的，對其病情恢復具有良好的改善作用。所以，對于胃潰瘍出血患者而言，可將消化內鏡聯合抗幽門螺桿菌四聯療法作為一項行之有效的治療方案。該次研究局限性在于研究樣本量不足，隨訪時間短，建議在今后工作中繼續深入探究胃潰瘍出血患者治療狀況，旨在明確消化內鏡聯合抗幽門螺桿菌四聯療法方案的遠期作用效果，確保提升胃潰瘍出血患者臨床治療發展水平。