超聲引導在脊柱側彎患者中的應用及減少并發癥效果分析

王國茂

興義市人民醫院麻醉科，貴州興義 562400

脊柱側彎為脊柱相關三維畸形結構，脊柱側彎患者脊柱存在形態方面變化，增加其腰椎穿刺的難度[1]。以往多對脊柱側彎患者實行盲探腰椎穿刺，容易出現腰椎穿刺失敗， 增加脊柱側彎患者的腰椎穿刺次數，導致腰椎穿刺時長較長，增加脊柱側彎患者操作時的痛苦情況[2]。近幾年，超聲引導方法于脊柱側彎患者腰椎穿刺中漸漸被使用，超聲引導之下為脊柱側彎患者實施腰椎穿刺操作對穿刺情況可視，有助于改善腰椎穿刺成功狀況[3]。 該研究對 2018 年 8 月—2020 年 9月該院收治的64 例脊柱側彎患者進行數據分析， 探討運用超聲引導方法實施腰椎穿刺在脊柱側彎患者中的應用情況和降低相關并發癥的作用，希望對存在腰椎穿刺難度的脊柱側彎患者提供支持。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

文中將該醫院收入且需實施腰椎穿刺的64 例住院患者納入指標研究資料，納入患者都診斷為脊柱側彎，依據隨機數表法區分成對照組（32 例）和觀察組（32 例）。 對照組男 18 例，女 14 例；年齡 30～50 歲，平均 （41.12±4.31） 歲； 體質指數 19～32 kg/m2， 平均（23.15±2.39）kg/m2。 觀察組男 17 例，女 15 例；年齡31～52 歲，平均（41.42±4.23）歲；體質指數 18～34 kg/m2，平均（23.24±2.41）kg/m2。 兩組脊柱側彎患者一般樣本數據資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。 參考脊柱側凸研究協會（scoliosis research society，SRS）有關規定，于站立位對應 X 線片圖像，脊柱和身體中線相偏離，同時Cobb 角＞10°，則判斷存在脊柱側彎現象，于側彎弧中，和身體中線相偏離最遠并且維持水平狀況的椎間盤以及椎體是其側彎的頂點位置。 納入標準：所有納入患者均不存在意識喪失情況，其生命體征平穩，并不存在嚴重血液疾病、嚴重肝腎疾病等， 實施腰椎穿刺操作之前都實施脊柱X線檢測，且滿足脊柱側彎相關診斷標準。 兩組經報醫學倫理會批準；知情同意并簽字。排除標準：存在意識障礙腰椎穿刺相關禁忌證的患者；患有出、凝血功能相關疾病；以往曾經接受脊柱手術史；同時存在其他脊柱畸形；患有肝、腎、心及肺等嚴重疾病的患者；以往曾經接受腰椎穿刺；存在精神方面疾病者的患者。

1.2 儀器

Philips cx50 型彩色多普勒超聲診斷儀， 超聲凸陣探頭(2～5 MHz)。

1.3 方法

1.3.1 對照組選擇盲探腰椎穿刺操作方法 體位取側臥位，兩手抱膝，大腿貼近腹壁。 頭盡量向胸部屈曲，使腰背部向后弓成弧形，背部與床面垂直，平齊手術臺邊沿。 常規進行皮膚消毒鋪巾，在選定腰椎間隙處行局部麻醉浸潤后，將硬膜外針刺入皮膚、棘上韌帶及棘間韌帶，然后緩慢推進，當針尖穿過黃韌帶時，有阻力突然消失的落空感， 表示針尖已進入硬膜外間隙，以注射器回抽無腦脊液流出，注氣無阻力，證明穿刺成功。 置入硬膜外導管或注藥，完成腰椎穿刺操作。

1.3.2 觀察組選擇超聲引導下腰椎穿刺操作方法 ①體位。 多取側臥位膝蓋屈曲朝向胸部，低頭使脊柱向前屈曲，頭下墊一薄枕，臀部、肩膀與床面垂直。 ②椎管的超聲定位。 矢狀面定位：從骶骨向頭側定位出所需穿刺的腰椎節段關節突，向內側移動探頭可顯示瓦狀的、高回聲的椎板聲像。 把縱向放置的探頭向內側傾斜，掃射線指向中線，直至出現不連續的椎板聲像和椎板間隙聲像。 調整探頭，由淺至深依次可顯示豎脊肌、椎板、黃韌帶、硬脊膜、后縱韌帶等聲像。硬脊膜與黃韌帶之間的低回聲區即為硬膜外隙，硬脊膜與后縱韌帶之間的低回聲區即為蛛網膜下隙。 橫斷面定位：把探買橫置于后正中線臀溝上方，超聲下可顯示連續的、高回聲的骨性聲像即為骶骨，沿后正中線向頭側移動探頭直至中間部骨性聲像變為低回聲即為L5～S1 椎間隙，繼續向頭側移動探頭，可獲得高尖的棘突聲像以及兩側的椎板和橫突聲像， 均呈高回聲。以此方法直至所需要阻滯的椎間隙，固定探頭超聲下可顯示豎脊肌棘突、關節突、黃韌帶、硬脊膜、后縱韌帶等聲像，硬脊膜與黃韌帶之間的低回聲區即為硬膜外隙、硬脊膜與后縱韌帶之間的低回聲區即為蛛網膜下隙。 ③超聲引導椎管內麻醉的進針方法：實施麻醉時，麻醉醫生穿上無菌手術衣，戴上無菌手套，依據標準方式穿刺點周圍碘伏實施3 次消毒操作。采用超聲凸陣探頭（2～5 MHz），于探頭上面涂耦合劑，將無菌保護套罩在探頭上面，在無菌保護套和皮膚間抹上碘伏，以提升超聲圖像清晰度。 將超聲儀放置在患者和醫生的對面位置，使屏幕處于視線水平之上，采取優勢手執穿刺針，另個一手執超聲探頭。 助手設置掃描深度，調整增益及時間增益等，以獲得最佳圖像。超聲引導椎管穿刺多采用平面內進針技術，22G 穿刺針從探頭任意端進針，進針方向朝向脊柱正中部，針尖穿過黃韌帶可感受到落空感即至硬膜外隙。繼續進針穿過硬脊膜可感受到第二次落空感即進入蛛網膜下隙，回抽有清亮腦脊液流出證明穿刺成功，即可注入局麻藥。

1.4 觀察指標

記錄各組第一次腰椎穿刺成功率、腰椎穿刺操作之后并發癥發生率、 完成腰椎穿刺總體消耗時長、實行腰椎穿刺操作總體次數、腰椎穿刺滿意度。

1.5 統計方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料以（）表示，進行t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，進行 χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組第一次穿刺成功率和對照組第一次穿刺成功率相比更高一些，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組患者腰椎穿刺并發癥發生率大幅度下降，與對照組相比差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組患者腰椎穿刺總體消耗時長、 穿刺操作總體次數明顯減少，滿意度提高， 與對照組相比差異有統計學意義 （P＜0.05），見表 1、表 2、表 3、表 4。

表2 兩組患者腰椎穿刺并發癥發生率比較

表3 兩組患者腰椎穿刺總體消耗時長、穿刺操作總體次數比較()

表3 兩組患者腰椎穿刺總體消耗時長、穿刺操作總體次數比較()

組別 腰椎穿刺總體消耗時長（min） 穿刺操作總體次數（次）對照組（n=32）觀察組（n=32）t 值P 值32.16±2.30 17.20±1.28 32.150＜0.001 2.50±0.27 1.32±0.10 23.183＜0.001

表4 兩組患者滿意度比較

3 討論

脊柱側彎其發病機制目前還不明確，大多數學者認為可能與遺傳因素、創傷、炎癥、不良坐姿及神經肌肉病變等有關。脊柱側彎為脊柱某段和機體中線持久偏離，導致脊柱往側面凸出現象，脊柱往往會呈現多種形態改變，如弧狀或是S 狀表現。 青少年特發性脊柱側彎為在青少年中出現脊椎惡化到側彎程度＞10°[4]，相關患病因素并不明確， 于1～16 歲青少年中的患病率1%～3%[5]，在女青少年較為多見，其脊柱側彎角度更大，同時，年齡越小則脊椎惡化情況更為常見。有學者研究表明脊柱側彎患者中30%發生斜肩，雙肩高度不一樣[6]，嚴重脊柱側彎患者有可能引發心、肺功能異常等。 脊柱側彎并非脊椎-硬膜外聯合麻醉的絕對禁忌證，因脊柱側彎患者對應解剖結構出現變化，可能增加椎管內麻醉穿刺操作困難，且可能提高相關并發癥發生率。

近些年， 腰椎穿刺于臨床診斷過程中逐漸被使用，對于疾病治療起到重要作用[7]。傳統腰椎穿刺多選擇盲探操作方式，依靠解剖定位及穿刺操作過程中有落空感，并有腦脊液流出判斷腰椎穿刺成功[8]。由于脊柱側彎患者存在一定特殊性， 正常弧度發生改變，使其穿刺路徑相對較狹窄，造成穿刺困難，導致穿刺針方向偏離正常路徑，引發穿刺難以成功[9]。造成椎管穿刺困難有多種相關影響因素， 如年齡在55 歲以上及發生韌帶鈣化、脊柱側彎程度＞30°、體質指數＞30 kg/m2、有經驗麻醉醫師無法觸及棘突等[10]。

所以，為腰椎穿刺患者選擇有效引導方法非常有必要，進而充分保證腰椎穿刺精準性[11]。 超聲引導之下實施穿刺及置管操作， 可降低神經相關并發癥[12]。運用超聲技術對腰椎間隙形態及寬窄度進行了解，并測量黃韌帶與皮膚之間的距離值，可顯著提高椎管內麻醉穿刺操作成功率，降低相關并發癥情況[13]。 經驗性研究表明實施脊柱超聲掃描檢測時，和正中橫向掃描檢測、長軸正矢狀位方向掃描檢測相比較，經由長軸旁正中對應斜矢狀位方向掃描檢測更易于觀察到脊柱內相關解剖結構[14-15]。

超聲引導方法可以做到實時定位，接近于直視的觀測效果，可明確腰椎對應骨性標志，了解椎管內黃韌帶、硬膜外腔及蛛網膜下腔隙情況，超聲引導有助于提高穿刺成功率，降低患者的穿刺痛苦情況[16]。 該研究結果表明，觀察組第一次腰椎穿刺成功率93.75%，比對照組大幅度增多, 觀察組穿刺并發癥發生率0.00%，比對照組大幅度減少,觀察組完成腰椎穿刺總體消耗時長（17.20±1.28）min、 穿刺操作總體次數（1.32±0.10）次，比對照組大幅度減少,觀察組滿意度96.88%，比對照組大幅度增多。徐茜[17]有關研究中，觀察組首次穿刺成功率（91.6%）較對照組更低，觀察組術后腰痛（4.1%）較對照組更低。 和該文結果具有一定相似性，代表該文結果可靠性。脊柱側彎患者，由于脊柱形態發生改變，并非所有患者穿刺前都進行脊柱X 線檢測，在臨床中具有一定辨別難度。 于超聲指引之下測量黃韌帶和皮膚間距長度，指引硬膜外穿刺針進針深度， 防止硬膜外穿刺針誤傷硬脊膜及蛛網膜，定位準確， 能夠在近似直視觀察下執行穿刺操作，降低盲穿操作引發的穿刺疼痛，且減少穿刺用時，改善穿刺成功率。

綜上所述，對脊柱側彎患者實行超聲引導之下腰椎穿刺操作有助于增加穿刺成功情況，降低并發癥狀況，安全、效果滿意。