運動康復訓練對慢性心力衰竭患者生活質量影響的系統評價

鐘 菁，李佳蓓，高旭斌，侯 凌，張麗敏，黃 嵐

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是各種原因導致心功能不全的終末階段，患病率隨年齡增長而升高，表現為運動耐力下降、生活質量(quality of life，QOL)水平差，提高CHF患者生活質量勢在必行[1,2]。但目前國內基于運動治療和康復干預對生活質量影響的研究甚少，且國內外對于運動治療的定性、對于不同心功能分級運動治療的強度等諸多問題尚無明確研究。本文通過對關于運動治療改善CHF患者生活質量的研究進行系統評價，以明確不同心功能分級、運動強度對CHF患者生活質量改善的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計算機檢索醫脈通、JBI循證衛生保健數據庫、美國心肺康復協會、美國心臟協會、中國醫學文獻數據庫、CNKI、PubMed、Embase、CMB、Cochrane Library、萬方數據庫，采用主題詞與自由詞相結合的方法。輔助手工檢索等方法，檢索時限為自數據庫建庫至2020年6月，檢索以英文公開發表的運動康復訓練對CHF患者生活質量影響的文獻。用如下關鍵詞制定檢索策略：“Heart failure”“Congenital heart diseases”“Exercise”“Physical”“Home-based”“Randomized Controlled trial”。

1.2 文獻納入與排除標準 納入標準：(1)研究對象為臨床確診CHF患者。(2)隨機對照試驗，比較以運動為基礎的康復訓練的效果。(3)結局指標，至少提供1個月的隨訪。(4)評價指標：①生活質量評分采用明尼蘇達州心力衰竭生存生活質量評估問卷(Minnesota with heart failure questionnaire， MLHFQ)；②再住院率；③峰值攝氧量(peak oxygen consumption，PeakVO2)；④ 6 min步行距離(six minute walk distance，6MWD)[3，4]；⑤運動后不良事件發生率。

排除標準：(1)重復的文獻；(2)數據不完整的文獻；(3)心力衰竭急性期和心功能Ⅳ級的患者；(4)無法獲取全文的文獻。

1.3 文獻篩選和資料提取 使用Note Express文獻管理軟件，由兩名經過系統培訓有循證經驗的研究者獨立提取相關數據，包括作者、出版年限、樣本量、干預措施和結局指標等，對數據交叉核對，有爭議則通過第三方核對取舍，必要時聯系研究者索取進一步結果。

1.4 文獻質量評價 按照Cochrane系統評價手冊Version 5.1.0[5]對相關研究進行獨立評價。具體評價內容以隨機對照試驗評價標準進行。對納入的每篇文獻均采用以下標準進行評價：(1)如納入研究完全符合以上質量標準，則發生偏倚地風險低，其結果受偏倚影響小，則為A級質量；(2)如部分符合，則發生偏倚地風險為中等，則為B級質量；(3)如果完全不符合，則發生偏倚地風險高，其結果受偏倚影響大，則為C級質量[6]。

1.5 統計學處理 采用 Review Manager 5.3 進行Meta分析。連續變量以標準化均數差(standard mean difference，SMD)為效應分析統計量，及其95%CI表示。研究間的異質性分析采用χ2檢驗進行分析，同時結合I2定量判斷異質性大小。若P<0.05或I2>50%被視為存在異質性，則采用隨機效應模型進行 Meta分析。若各研究結果間無異質性，則采用固定效應模型進行 Meta分析[7]。

2 結 果

2.1 納入資料的基本特征 初步獲取文獻1942篇，通過逐層篩選，最終納入11項研究[8-18]，共計424例，心功能分級Ⅰ～Ⅲ級3項，Ⅱ～Ⅲ級8項；樣本量最大為44例，最小為8例；運動時間最短12周，最長1年，所有納入研究均采用有監督可耐受的運動強度。運動形式有個體化運動和居家運動；運動類型包括踏車、騎自行車和醫療步行；運動強度包括低到中度的耐力訓練、不同強度的間斷性鍛煉及阻力鍛煉等；其中對照組為只保持日常生活活動的無正式運動訓練做干預。所有研究的QOL評估工具都為MLHF，具體特征見表1。

表1 納入11項研究文獻的基本特征

2.2 納入文獻的質量 納入的11篇文獻數據均完整，具有基線可比性，4篇文獻未具體說明隨機方法、3篇文獻不滿足盲法、3篇文獻未進行意向性分析、納入文獻的質量水平整體居于中等(表2)。

表2 納入11項研究文獻的風險偏倚評價

2.3 Meta分析結果

2.3.1 運動康復訓練對慢性心力衰竭患者生活質量MLHFQ評分的影響 共10個RCT[8-14,16-18]報道了運動康復訓練對心力衰竭患者生活質量評分MLHFQ的影響。共納入樣本量360例，干預組165例，對照組195例。異質性檢驗(P<0.0001,I2=76%)，表明各研究間存在明顯的異質性，故采用隨機效應模型進行合并，結果顯示差異有統計學意義[SMD=-0.40,95%CI(-0.86,0.06),Z=1.71,P=0.09]，見圖1。

圖1 11項研究文獻運動康復訓練對慢性心力衰竭患者MLHFQ得分的影響

2.3.2 以運動為基礎的康復訓練對慢性心力衰竭患者峰值攝氧量PeakVO2的影響 納入9個RCT[8-13,15-18]報道了運動康復訓練對心力衰竭患者峰值攝氧量PeakVO2的影響。樣本量367例，干預組182例，對照組185例。異質性檢驗(P<0.00001,I2=82%)，表明各研究間存在明顯的異質性，故采用隨機效應模型進行合并，結果顯示，差異有統計學意義[MD=2.80,95%CI(0.87,4.72),Z=2.84,P=0.005]，見圖2。

圖2 11項研究文獻運動康復訓練對慢性心力衰竭患者PeakVO2的影響

2.3.3 以運動為基礎的康復訓練對CHF患者6MWD的影響 納入7個RCT[11,13-18]報道了運動康復訓練對CHF患者6MWD的影響。樣本量331例，干預組164例，對照組167例。異質性檢驗(P<0.00001,I2=85%)，表明各研究間存在明顯異質性，故采用隨機效應模型進行分析，結果顯示，差異有統計學意義[MD=51.24,95%CI(16.09,86.38),Z=2.86,P=0.004]，見圖3。

圖3 11項研究文獻運動康復訓練對慢性心力衰竭患者6MWD的影響

2.3.4 運動訓練相關的不良事件發生情況 納入3個RCT[10,11,13]報道了在運動訓練期間是否發生嚴重不良事件，均沒有嚴重的不良事件發生，表明了運動對CHF患者安全性的影響較少，但樣本量小，有待進一步驗證。

2.3.5 再住院率 納入研究中僅一項[16]報道了運動訓練對患者再住院率的影響，顯示以運動為基礎的康復訓練可以降低CHF患者的再住院率。但樣本量小，有待進一步驗證。

3 討 論

3.1 納入研究的方法學質量較高 本次研究共納入11項隨機對照試驗，共包含患者424例，其中試驗組211例，對照組213例。創新性在于將訓練后生活質量評分、峰值攝氧量及6 min步行試驗這3個更易于患者接受和采集者收集的研究指標作為結局指標，更直觀地反映了CHF患者生活質量的具體改善情況。文獻質量為中等水平，數據具有基線可比性并且所有研究均描述了患者的失訪情況及相關原因。一項研究 不僅描述了分配的具體隱藏方法，而且采用非研究人員進行分配[13]，6項研究描述了隨機方法，采用信封形式進行隨機分配[8,10,11,13,15,17,18]。總體來說，研究的數據均完整，研究質量較高，風險偏移較小，數據的可信度較高。

3.2 運動訓練在CHF中的應用現狀 20世紀80年代末，運動訓練作為心力衰竭的治療手段，被心力衰竭管理指南列為1A級推薦證據。胡大一[19]提出心臟康復中的藥物、運動、營養、心理和戒煙“五大處方”，可視為慢性心血管病從預防、治療到康復的閉環式的疾病管理模式。對于年齡較大的患者，在運動時應有人陪同，避免發生意外。作為護理人員，可以通過數碼工具、移動電話設備、智能應用程序等指導督促患者正確運動。條件有限者堅持基于家庭的運動訓練計劃，不斷提高運動的依從性。

6 MWD是用于評估患者心肺功能的運動試驗，是心臟康復中常用的心肺功能評定手段，對于心力衰竭患者可以反映血流動力學的改善情況。MLHFQ是心力衰竭特異性QOL評估工具，是一個敏感有效的心力衰竭患者生活質量量表，分數越高，提示患者的生活質量越差[20]。80年代初就有學者提出在CHF患者中使用峰值攝氧量PeakVO2進行危險分層[21]。如今PeakVO2已被公認為是反映心肺運動功能最客觀的指標，對于心臟移植患者是唯一量化的標準，對于射血分數保留的心力衰竭患者，是病死率的重要預測因素。但峰值攝氧量還受其他非心臟因素的影響，本研究顯示，運動能提高心力衰竭患者的攝氧峰峰值。

3.3 研究局限性及啟示 本次研究樣本量偏少，研究結果的代表性及推廣性可能受到一定限制，今后可進一步擴大研究樣本量，同時形成多中心的隨機對照研究，為以運動為基礎的康復方式進一步應用提供更為科學、有效的證據。為了保證出院后患者運動的安全性，本研究納入的研究對象均為心功能Ⅱ～Ⅲ的患者，今后期望進一步探究心臟康復運動方案是否適宜用于心功能較差的患者。納入研究均以英文發表且多來自國外，可能存在選擇偏倚，如若在我國CHF患者中應用，應當明智審慎地考慮臨床實際情況，結合我國醫療文化生活水平和患者個體差異性。

總之，運動康復鍛煉是一種安全性高、有效性強、經濟的治療方法，是以運動為基礎的康復鍛煉中不可或缺的部分，能改善 CHF 患者的生活質量評分，改善患者峰值攝氧量，增加6 min步行試驗距離。一定程度上降低再住院率及病死率。但目前為止，CHF患者運動康復鍛煉并未形成系統、標準的運動處方作為指導，鑒于此，如何依據6 min步行試驗、患者自身疾病情況及患者危險分層制定的心臟康復運動方案可作為今后的研究方向，使以運動為基礎的康復鍛煉運動治療系統化、最佳化。