老年衰弱的干預(yù)機制研究進展

范春玲 綜述 劉永哲 審校

衰弱(frailty)，是指老年人由于生理儲備功能下降和多系統(tǒng)功能失調(diào)，從而使機體維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)能力和應(yīng)激能力減退，及對應(yīng)激事件敏感性增加的一種臨床綜合征。衰弱是一個動態(tài)過程，可導(dǎo)致老年人多系統(tǒng)功能呈螺旋式下降，其中包括步態(tài)平衡、肌肉力量、行動能力、認知、營養(yǎng)和耐力等；增加譫妄、摔倒、殘疾、住院，甚至死亡等風險[1-3]。有學者認為，隨著人口老齡化，衰弱的流行率會呈上升趨勢[1]。近年來，衰弱的研究正逐漸成為老年康復(fù)醫(yī)學等領(lǐng)域的研究方向。運動、營養(yǎng)及心理干預(yù)是近幾年來老年衰弱干預(yù)研究的熱點，探索具有可操作性的健康干預(yù)方案，對于提高老年人生存質(zhì)量有重要的意義。筆者結(jié)合國內(nèi)外最新文獻，從運動、營養(yǎng)及心理干預(yù)三個方面對衰弱的現(xiàn)狀進行綜述，為老年衰弱患者早期實施良好的干預(yù)提供參考。

1 概念及特征

1.1 衰弱的概念 衰弱可以被狹義地定義為一種生理儲備減少的狀況，當老年人遭受壓力事件時，該狀況可導(dǎo)致機體易受傷害并增加了不利健康后果的風險；衰弱的廣義概念指的是老年人由于生理儲備功能下降和多系統(tǒng)功能失調(diào)，從而使機體維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)能力和應(yīng)激能力減退，及對應(yīng)激事件敏感性增加的一種臨床綜合征[4]。

1.2 衰弱的特征 老年人功能儲備減少的同時更容易受到壓力性傷害是衰弱的基本特征。由于衰弱老年人生理多系統(tǒng)功能均有所下降，同時身體抗應(yīng)激能力減退，故較弱強度的刺激即能導(dǎo)致一連串臨床不良事件的發(fā)生[5]。超過65歲的老年人中，衰弱的發(fā)生率為15%～54%，在80歲以上的高齡老年人群中普遍存在[6]。

2 干預(yù)方法

老年人處于應(yīng)激狀態(tài)時，衰弱可產(chǎn)生諸多不良健康結(jié)局。但目前針對衰弱治療的方法相對較少，許多研究學者只是依據(jù)衰弱的病因、評估、危險因素等提出了一些干預(yù)措施[7]。所以對早期識別衰弱并對其進行積極干預(yù)，成為臨床研究的一個重要內(nèi)容。

2.1 運動干預(yù) 研究表明，鍛煉是一種卓有成效的干預(yù)衰弱的方式，適當?shù)倪\動鍛煉不但能提升老年人的肌肉力量、肺活量和行走速度，還會增強自主活動能力和靈活性，改善平日自理能力，每周2次的適量運動也會有延緩衰弱的功效[8]。大部分運動干預(yù)措施的重點為敏捷性、平衡性、抵抗力和耐力訓練，最后的結(jié)果由于干預(yù)的時間、方式、類型和使用衰弱評估工具而異[9-11]。一套由淺入深的運動干預(yù)方案可有效改善機體各系統(tǒng)功能，但對于日常活動較少的老年人群并不適用，原因在于運動負荷增加的同時受傷風險也有所增加，故部分老年人不太可能有完成計劃的能力[9]。因此，準確評估老年人的身體狀態(tài)，針對性制定運動方案尤為重要。

2.1.1 抗阻力訓練方案 該方案由上半身和下半身阻力訓練組成，包括運動負荷遞增、難度遞增的平衡和步態(tài)再訓練練習[12]。訓練內(nèi)容包括：5 min熱身、10 min平衡和步態(tài)訓練、20 min阻力訓練和5 min伸展放松。兩次培訓課程之間至少相隔2 d，訓練時間12周。所有訓練課程均由一位經(jīng)驗豐富的體能教練監(jiān)督，為增加參與者的興趣，課程期間均播放音樂。抗阻力運動是非常受老年人歡迎的運動干預(yù)方法，它是用有彈性的織帶、不同重量的啞鈴、杠鈴等運動器材對上下肢進行抗阻力訓練的方法。亞太衰弱管理臨床實踐指南十分重視衰弱老年人進行包含抗阻力運動的鍛煉,這種鍛練有減少甚至消除疲勞[13]、提升力量、降低住院率和殘疾發(fā)生率的作用[14]，且多項隨機對照試驗顯示，所有老年人均能從中受益[15]。但是，為老年衰弱人群制定的針對性鍛煉的體育活動計劃，應(yīng)主要包含肌肉萎縮相關(guān)的肌肉損耗與行動不便的內(nèi)容[16]。

2.1.2 太極拳方案 簡式太極拳訓練每周3次，每次1 h[17]。全部訓練過程分成兩個階段: (1) 動作熟悉期，時間為2周。開始由研究人員示范標準動作，然后對每一個動作分步講解，講述動作的關(guān)鍵要點，確保干預(yù)對象能獨立完成每個動作。(2)正式干預(yù)期，時間為8周。首先進行熱身準備活動10 min，適當拉伸肌肉，活動關(guān)節(jié)。然后進行40 min的八式動作訓練，包括起式、野馬分鬃、白鶴亮翅、摟膝拗步、手揮琵琶、倒卷肱、攬雀尾、云手。最后自由活動10 min。

太極拳屬于柔韌性訓練。練習太極拳關(guān)鍵之一即是平衡能力，因此堅持練習有平衡氣血的作用，還可改善老年人的身體素質(zhì)。練習太極拳時，幾乎一舉一動均和變換姿勢有關(guān)，身體重心不斷變化，訓練者眼隨手動，既增強了視覺刺激，又鍛煉了頭頸部活動能力，可提高平衡能力[18]。此外，簡式太極拳還可消除疲勞、排解不良情緒、促進心理健康[19]。研究表明，太極拳對減少老年人腰椎和股骨頸近端骨密度的流失是行之有效的[20]。除太極拳外，練習平衡能力的經(jīng)典姿勢還包括直線行走和閉眼單足站立等。平衡訓練可緩解老年人的疼痛、增強日常活動能力及提升生活品質(zhì)，尤其對髖部骨折的老年人大有益處[21]。

2.2 營養(yǎng)干預(yù) 營養(yǎng)不良對于衰弱的發(fā)生和發(fā)展有著很大影響，如飲食攝入不足會導(dǎo)致慢性病風險增加、抗氧化防御能力降低及免疫反應(yīng)受損等不良后果[1]。蛋白質(zhì)、維生素D等攝入不足引起的負氮平衡，可造成肌肉功能及質(zhì)量受損，進而導(dǎo)致患者衰弱。食物中的蛋白質(zhì)、維生素D及抗氧化營養(yǎng)素若得到充分補充，衰弱的癥狀便可有所緩解[8]。適當補充鈣、維生素D及高蛋白膳食可改善肌肉、骨骼的健康狀態(tài)，還可降低衰弱老人發(fā)生跌倒和骨折的風險[22]。

研究表明，蛋白質(zhì)攝入水平是影響老年人肌肉蛋白合成代謝的主要因素[23]；通過補充蛋白質(zhì)可以增強握力、膝關(guān)節(jié)強度，還能增加肌肉容積，預(yù)防衰弱老年人身體機能下降[24]；補充氨基酸可使老年人骨骼肌更健康，明顯緩解衰弱癥狀[25]。有學者開展的老年衰弱者的營養(yǎng)干預(yù)方案為，老年衰弱者補充200 ml營養(yǎng)液，包含400 K的能量，56 g糖類，25 g蛋白質(zhì)，9.4 g必需氨基酸，9.4 g脂肪和部分微量元素。2次/d，連續(xù)3個月。營養(yǎng)師每2周家庭隨訪1次，評估老年衰弱者營養(yǎng)狀況，同時鼓勵進食。此干預(yù)結(jié)果顯示營養(yǎng)攝入量增加可以增強肌肉合成能力，恢復(fù)肌肉運動功能[25]。還有學者開展的老年衰弱者的營養(yǎng)干預(yù)方案為， 250 ml的飲料，包含15 g蛋白質(zhì)，7.1 g乳糖，0.5 g脂肪和0.4 g鈣。2次/d，持續(xù)6個月[26]。研究結(jié)果，兩種干預(yù)方式均可輕度增強活動能力，增加營養(yǎng)攝入量。

2.3 運動、營養(yǎng)聯(lián)合干預(yù) 有學者研究表明，測試者通過營養(yǎng)干預(yù)后，體重降低和營養(yǎng)狀況有所改善，而其他臨床指標(如握力等)卻無明顯變化，似乎可以得出這樣一個假設(shè)，即單一的營養(yǎng)干預(yù)或許對肌肉功能及強度下降這一過程收效甚微[9]。Buigues等[27]發(fā)現(xiàn)，服用益生元的患者在衰弱的某些方面(疲憊，肌肉力量)有所改善，但對體重減輕，步行速度，體育鍛煉無明顯改善。Kim等[28]也開展了運動和營養(yǎng)相結(jié)合的干預(yù)方式，運動干預(yù)選擇中等強度體能綜合訓練計劃，每周2次，持續(xù)3個月。訓練內(nèi)容包括5 min熱身準備，30 min力量鍛煉和20 min軀體平衡與步態(tài)鍛煉。并服用含有蛋白質(zhì)21.5%、脂肪44%和磷脂33%的乳脂肪球膜藥劑，持續(xù)2周，結(jié)果顯示此干預(yù)措施可提升老年衰弱者的活動能力，增強肌肉力量，調(diào)節(jié)并改善營養(yǎng)水平狀況，證明采用運動與營養(yǎng)相結(jié)合的干預(yù)效果好于單純運動干預(yù)。

2.4 心理干預(yù) Dorresteijn等[29]開展以家庭為基礎(chǔ)的認知行為干預(yù)，以減少跌倒的發(fā)生，包括3次居家來訪和4次來電通話隨訪，訪問主題包括對跌倒的認識、跌倒的管理、體育鍛煉、自我保護、克服個人障礙和安全行為。每次隨訪主題不變，根據(jù)老年人的即時情況制定相關(guān)討論計劃，第5次隨訪指導(dǎo)老年人安全地執(zhí)行以前不敢獨立進行的日常活動，包括獨自下樓與過馬路。干預(yù)結(jié)果發(fā)現(xiàn)認知行為干預(yù)可使社區(qū)衰弱老年人跌倒發(fā)生風險降低，可能原因是此種干預(yù)方式可以改善平衡能力，減少跌倒恐懼和因恐懼而跌倒而避免的活動。有學者開展預(yù)防性家庭訪視，每6個月訪視老年衰弱人群一次，連續(xù)2年，被訪視者包括社區(qū)職工、社區(qū)護士等[26]，通過多角度訪談對老年衰弱者的體育運動、日常生活、人際交往、健康狀況和虐待跡象5個角度評估老年衰弱者身心問題，并提出后續(xù)建議，評估結(jié)果分為5個層級，干預(yù)結(jié)果顯示，預(yù)防性家庭訪視可改善生活不能自理的社區(qū)衰弱老年人的抑郁情緒，且老年衰弱人群在醫(yī)院常規(guī)支持性護理中未能得以滿足的要求，預(yù)防性家庭訪視彌補了這一點。

2.5 運動、營養(yǎng)、認知聯(lián)合干預(yù) 開展聯(lián)合干預(yù)方式即運動、營養(yǎng)和認知干預(yù)，共6個月。運動干預(yù)每周2次，每次90 min，包括抗阻力訓煉、力量訓煉和平衡能力訓煉；適度運動，逐漸增加強度。營養(yǎng)干預(yù)包括補充葉酸、維生素(B6，B12)、微量元素(鈣、鐵)，每日1次，持續(xù)6個月。認知干預(yù)是指前3個月進行訓練，每周1次，每次2 h，增強短時記憶力及注意力，推理及處理信息能力和問題解決能力，后3個月復(fù)習回顧前面內(nèi)容，包括回憶視覺信息和語言信息，對一些游戲進行分類命名等操作來提高推理和問題決斷能力[30]。干預(yù)結(jié)果表明，將運動、營養(yǎng)和認知這三種措施結(jié)合起來對老年衰弱人群進行干預(yù)，各系統(tǒng)疾病癥狀得以緩解，尤其是在提升肌力和營養(yǎng)攝入方面效果更好，可能原因是多種方式聯(lián)合干預(yù)可有效緩解衰弱各方面的癥狀，降低衰弱發(fā)生率[26]。

3 展 望

老年人群中大多有發(fā)展成衰弱的風險，特別是合并有高血壓、糖尿病、心臟疾病，加之長期久坐不動、飲食較差更會增加老年人群患衰弱的風險[31]。但生活方式和臨床風險因素可通過具體且特定的措施進行預(yù)防和干預(yù)。這些干預(yù)措施可相互結(jié)合，也可與其他(例如，認知)療法結(jié)合使用，預(yù)防甚至治療衰弱。

目前，衰弱已成為最嚴重的全球公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)之一，對于臨床實踐和公共衛(wèi)生有重大影響。衰弱可導(dǎo)致諸多不良健康結(jié)局，嚴重影響老年人的生活質(zhì)量。目前關(guān)于老年衰弱人群的研究仍處于初始階段，下一步如何預(yù)防衰弱將成為一個長期研究的問題。