以頑固性鼻出血為主要癥狀的非侵襲性真菌性鼻竇炎23例

熊 建，李菊蘭，鮮昆侖

頑固性鼻出血是指常規鼻內鏡檢查未發現出血點，經規范的前后鼻孔填塞仍未控制的鼻出血[1]，臨床上常見，具有出血點難找、反復多次出血等特點；其發病原因較復雜，可能致病因素與高血壓、糖尿病、血液系統疾病等全身疾病及鼻腔局部疾病相關[2]。筆者發現，真菌性鼻竇炎也可成為頑固性鼻出血病因之一。我科2015-06至2020-06共收治頑固性鼻出血264例，其中由非侵襲性真菌性鼻竇炎導致者23例，經行鼻內鏡下手術治療，療效良好。

1 臨床資料

1.1 一般資料 23例中，男14例，女9例，年齡32～76歲，平均(47±0.8)歲。發生于左側鼻腔10例，右側鼻腔11例，雙側鼻腔同時出血2例。病程3～28 d，平均(7±0.4)d。出血部位：中鼻道來源16例，嗅裂區來源4例，出血部位不明3例。出血量40～310 ml，平均(130±10)ml，合并高血壓6例，糖尿病7例。全部患者術前均受2次以上鼻內鏡檢查及油紗條填塞、微波等止血處理。術前鼻竇CT檢查及術后病理診斷符合，確診非侵襲性真菌性鼻竇炎。術前完善必要的血生化及常規等檢查排除血液系統疾病[3]。

1.2 手術方法 均行全麻下鼻內鏡手術治療，以1%丁卡因+0.1%鹽酸腎上腺素混合液棉片充分收縮鼻腔黏膜后，根據術前CT檢查確定病變部位分別行上頜竇、篩竇及蝶竇等開放，徹底清除病變組織。上頜竇內真菌團塊清理在70°內鏡下進行，對上頜竇底部不易取出霉菌團塊者予以聯合下鼻道開窗，對鼻中隔偏曲、鼻甲肥大及鼻甲氣化等影響手術操作者，均行同期手術處理，術畢鼻腔以納吸棉填塞，常規抗生素治療2 d。術后10 d行首次鼻腔清理，并堅持隨訪換藥清理3個月。

1.3 療效判定標準 術后隨訪3個月。治愈：鼻腔未再出血，鼻內鏡檢查鼻竇口開放良好，鼻竇黏膜上皮化，鼻腔及竇腔內無霉菌團塊及異常分泌物殘留。有效：鼻出血癥狀明顯緩解，鼻內鏡檢查鼻竇黏膜水腫，有少量膿性分泌物或肉芽組織。無效：術后隨訪期內鼻腔仍反復出血，鼻內鏡檢查鼻竇黏膜水腫，有肉眼可見真菌團塊或膿性分泌物。

1.4 結果 23例術后病理檢查均證實為非侵襲性真菌性鼻竇炎，以曲霉菌為主，治愈20例，有效3例，無大出血、真菌侵襲等嚴重并發癥。

2 討 論

真菌性鼻竇炎分侵襲性和非侵襲性兩大類，侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎是真菌侵入鼻腔鼻竇黏膜、黏膜下、血管、神經等組織引起的嚴重病變，進展迅速，病死率高，但在臨床上發病率低，診斷也較為困難[4]。而非侵襲性真菌性鼻竇炎在臨床上極為常見，其為一種條件致病菌，以曲霉菌及毛霉菌最為常見，鼻腔鼻竇中可作為正常菌群長期存在，當鼻腔鼻竇解剖結構異常，鼻腔鼻竇通氣引流受阻，全身免疫功能低下，抗生素大量使用，外環境潮濕悶熱等因素作用均可引起真菌感染。病理變化為非特異性炎性反應，常表現為局限性化膿或肉芽腫形成，有時可形成結核樣結節或干酪樣壞死。其臨床表現主要為鼻塞、頭痛、鼻涕中帶血、嗅覺下降、黏膿性分泌物等。鼻出血也可是真菌性鼻竇炎癥狀之一，臨床上發病率呈上升趨勢[5]。其發病機制與真菌感染引起鼻竇骨質破壞，鼻腔鼻竇黏膜血管炎性反應，引起肉芽腫和變性壞死有關，部分真菌還會產生溶血性毒素導致鼻出血。其特點為反復發作鼻出血，出血量可大可小，本組出血量較大，考慮術前鼻腔反復填塞導致黏膜血管損傷所致。出血部位隱蔽，鼻內鏡下檢查其出血通常來自中鼻道、嗅裂等區域，部分患者可在中鼻道、嗅裂等區域發現膿液或霉菌團塊，但通常無明確出血點，使用鼻內鏡下予以微波、等離子及止血材料填塞等方法止血通常效果欠佳。對此類反復鼻出血患者，在排除全身疾病導致鼻出血的基礎上，應及時完善鼻竇高分辨率CT或頭顱MRI檢查。若CT檢查發現受累竇壁增厚，鼻竇內絮狀軟組織影、斑點或鈣化灶，MRI發現病變周圍高信號而中心出現低信號等真菌性鼻竇炎的典型影像學表現，可明確為真菌性鼻竇炎所致[6,7]。

因為抗真菌藥物的治療效果存在爭議，鼻內鏡手術是目前真菌性鼻竇炎的首選治療手段，其原則是徹底清除病灶，充分竇腔引流，糾正畸形，杜絕真菌適宜的生存環境存在以及避免復發[8]。隨著鼻內鏡在臨床的普及，手術醫師技巧的提高，鼻內鏡手術治療真菌性鼻竇炎取得了良好的療效[9,10]。我們對真菌性鼻竇炎所致頑固性鼻出血患者通常在全麻下進行鼻內鏡手術，患者痛苦小，能克服恐懼心理。手術在30°和70°鼻內鏡下進行，視野清晰，病灶清除徹底，很少遺留死角，術后換藥復查方便，臨床治療效果滿意。因真菌性鼻竇炎最常發生在上頜竇，我們通常在開放擴大上頜竇自然口時聯合下鼻道開窗，能有效避免上頜竇底壁、淚前隱窩等處病灶殘留，利于術后沖洗清理術腔。

總之，對頑固性鼻出血經常規手段處理效果欠佳者應考慮真菌性鼻竇炎可能，需及時完善影像學等相關檢查。真菌性鼻竇炎導致的頑固性鼻出血，行鼻內鏡下手術治療，病灶清除徹底，并發癥少，臨床療效確切。